灰指甲

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灰指甲

灰指甲灰趾甲)、油灰指甲(grey nails, tinea unguium,onychomycosis):学名甲癣,也叫甲真菌病,中医又称鹅爪风,是由真菌感染引起的癣病。甲癣病变始于甲远端、侧缘或甲褶部,表现为甲颜色和形态异常。一般以1-2个指(趾)甲开始发病,重者全部指(趾)甲均可罹患。患病甲板失去光泽,日久甲板变脆而破损脱落。多呈灰白色,且失去光泽;甲板增厚显著,表面高低不平。其质松碎,甲下常有角蛋白及碎屑沉积。有时,甲板可与甲床分离。

目录

病因

很多真菌均可致病,占首位的是皮肤癣菌,然后是酵母菌和霉菌。皮肤癣菌因地区不同菌种也有差异。红色毛菌遍布世界各地,须癣毛菌见于亚洲、欧洲、美洲,紫色毛菌见于欧洲、非洲、中东,断发毛菌见于世界各国,麦格毛菌见于葡萄牙、西班牙,絮状表皮癣菌见于世界各国,但近年较少见

念珠菌甲病白色念珠菌为主,近年报告近平滑念珠菌发病率增高,其它还有克柔念珠菌、皱落念珠菌,光滑球拟醉母、热带念珠菌、伪热带念珠菌等。非念珠菌类酵母菌有念珠地丝菌、毛孢子菌等,最近发现糠秕马拉色菌也可侵犯甲板。近年来酵母菌引起的甲真菌病呈上升趋势,潮湿温度高的地区更是如此。

致病的霉菌有短帚霉、暗色柱顶孢、透明柱顶孢、曲霉、镰刀菌、头孢霉、链格孢、可可毛双孢、卡氏枝孢、新月弯孢、人甲棘壳孢、皮炎万孢等。柱顶孢为热带和亚热带地区的甲真菌病的常见致病菌,感染后临床症状类似皮肤癣菌所致的手足癣及甲真菌病。

最近发现皮肤癣菌与酵母菌混合感染占10%-20%,皮肤癣菌与霉菌混合感染为4%~17%,酵母菌与霉菌的混合感染为15%。对混合感染的致病意义目前有争论,尚待作更多的研究。

发病机制

灰指甲是如何感染的

真菌侵入甲板周围皮肤或甲下组织,然后分泌角质蛋白酶分解角质,破坏甲组织而引起感染。甲念珠菌病多见于机体免疫功能低下者,如皮肤粘膜念珠菌病,患者多伴有先天性免疫缺损,白色念珠菌侵入甲沟、甲床和甲板而引起甲损害。也可见于血循环障碍如雷诺病、糖尿病等患者。厨师、洗衣工、家庭主妇因指甲长期浸泡可引起甲沟炎,再发展到甲板而致病。

临床表现

灰指甲

1.常单个发病,逐步累及其他指、趾甲

2.病甲增厚、不平、松脆和变形,色灰白或污黄无光泽;

3.常伴发手、足癣

甲癣的分类

1、近端甲下型灰指甲:较少见,多数继发于甲沟炎。先是甲板靠近甲皱裂处(即甲板的近心端)发白,尔后渐渐扩大成斑,最终局部甲板缺失,扩至全甲。此型仅红色毛癣菌和玫瑰色毛癣菌所致。

2、远侧端甲下型灰指甲:初表现为甲的远端(侧缘)甲板面出现不规则的小片白斑,随后变成无光泽的灰斑,并逐渐变为黄棕色直至黑色。不久甲板变质,甲下角质碎屑堆积、甲床增厚。最后甲板变萎缩,偶有出血。此型常 由红色、石膏样或絮状表皮癣菌引起。

3、白色表浅型灰指甲:常见于指趾甲。表现为甲板表面有白点或白色1毫米直径大小的斑片,病甲呈脆性而刮落。此型仅由石膏样毛癣菌或霉样菌、镰刀菌及曲菌所致。

4、全甲营养不良型灰指甲:这并不多见,常为以上各型最终发展的结果。表现为全甲失去光泽、变质、增厚或碎裂、脱落后留下异常增厚的甲床。

5、慢性皮肤粘膜念珠菌性甲型(或真性念珠菌甲癣)灰指甲:表现为全甲变质、膨起、松脆,表面状,凹凸不平。

6、慢性甲沟炎型灰指甲:表现为外侧甲皱襞及近端甲皱、表皮护膜变质或变棕色。最重要的特点是有甲沟炎存在,甲周皱襞肿胀而没有甲下角化过度,可有少量渗液但从不出脓。此型亦多由念珠菌引起。

7、真菌性甲型灰指甲:表现为脚气浓重(俗称“香港脚”)趾沟腐烂、水疹。 

实验检查

刮取碎甲及甲下碎屑,镜下可见真菌菌丝。真菌培养阳性。

1.直接镜检 取材很重要,要刮到病灶处甲屑,DLSO型需刮到甲板病变和正常甲板交界处的甲下碎屑,PSO型可采取近端甲板下碎屑,可用环钻或刮刀刮取角层到病变活动处。SWO型取材于甲板浅表部位的甲屑,但有时真菌位于甲板中间。如甲屑检查反复阴性,则可剪除病甲,浸泡于20%KOH中,室温溶解15-20分,使甲板变软,压碎镜检,可见于甲板中的真菌菌丝孢子。

镜检一般只能确定真菌感染而不能辨别菌种,但皮肤癣菌常见条状菌丝及关节孢子,念珠菌为成团孢子和假菌丝,短帚霉为成群大孢子。浅表白色甲真菌病如为曲菌感染,可见分生孢子头。

2.培养 可确定致病菌种。如怀疑糠秕马拉色菌需用含油脂培养基培养

3.病理 用于直接镜检和培养阴性,但临床高度怀疑的病甲。

病理检查除协助诊断外,对真菌分类有一定帮助。如皮肤癣菌多侵犯甲板中下层,菌丝沿甲板平行生长,可见关节孢子。念珠菌多侵犯甲板全层,有成群孢子及假菌丝。霉菌多见于甲板浅层,菌丝粗大不规则,有隔,色泽不均匀,排列紊乱。糠秕马拉色菌见颈圈的孢子。浅表白色甲真菌病的病理可见短的节状真菌体,虫蚀样或腕骨状改变,有时可见孢子头。

诊断

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诊断依据 1.起病特点; 2.病甲损害特征; 3.甲屑直接镜检可见菌丝真菌培养阳性。 

根据甲变色、无光泽、增厚破损,结合真菌镜检阳性即可诊断,必要时可做真菌培培养。

鉴别诊断

银屑病湿疹扁平苔藓引起的甲改变以及甲营养不良的厚甲症等。

  • 银屑病甲病:躯干肢体有银屑病皮损,甲板为顶针甲,甲分离,甲增厚,甲混浊,甲变色,真菌学检查阴性。
  • 扁平苔癣:扁平苔癣可侵犯甲板,形成甲板变形、甲板萎缩,根据全身皮损,甲板改变及真菌学检查可以鉴别。
  • 慢性湿疹:身体其它部位有湿疹样改变,常侵及掌跖、指、趾,甲板灰暗,有纵横嵴沟,真菌检查阴性。
  • 白甲症:表现类似浅表白色甲真菌病,但表面光滑,白色云雾样改变见子甲板中,真菌检查阴性。
  • 先天性厚甲病:有家族史,自幼发病,甲板变厚、混浊,但甲板光滑,真菌检查阴性。  

灰指的危害

灰指甲
  • 真菌可产生约150种不同毒素,有不少毒素可致癌且毒性极强,如霉菌中黄曲霉素B1的毒性比巨毒品氰化钾还毒几十倍,是强致癌物。
  • 灰指甲影响人整体美观,危害健康,损害自身形象。
  • 灰指甲给工作生活带来不便,如握手、端茶、传递物品、走亲访友等,他(她)人都不愿与之接触。
  • 灰指甲导致手、脚指(趾)头畸形比较常见,导致截肢也有报道。
  • 灰指甲易感染家人和朋友,家人亲友常因换鞋、手脚接触及共用生活用品。
  • 灰指甲易导致各种真菌感染,形成手足癣、体癣、股癣、丹毒等严重皮肤病
  • 灰指甲是导致一些恶性肿瘤产生的原因。医学家从麦格发癣菌中提出了一种有致癌作用的“黄色麦格尼发癣菌素”,用小孢子菌属的菌株提取物注射给小白鼠后分别发生恶性肉瘤乳腺瘤、白血病或肺肿瘤,其总发生率高达52.8%;毛癣菌属菌株的提取物也能引起小白鼠发生上述4种恶性肿瘤,总发生率为36.6%;絮状表皮癣菌提取物注射小鼠后4种恶性肿瘤发生率之和为22.6%。毛癣菌属、小孢子菌属及絮状表皮癣菌是在我国引起各种癣病最常见的致病菌…这些研究结果都促使我们应重视各种真菌给人们带来严重的危害。
  • 女同志患灰指甲有95%可传染成霉菌性、念珠球菌性等严重妇科疾病。
  • 甲真菌(灰指甲)不但传染、危害皮肤组织,也同样入侵人体内部器官,甚至导致死亡。  

灰指甲的治疗

治疗原则

  • 应同时治疗伴发癣病
  • 刮除病甲再外用抗真菌制剂;
  • 手术拨除病甲再外用抗真菌制剂;
  • 必要时内服系统抗真菌药治疗。

用药原则

  • 单个或损害数量较少者,可选用尿素霜包封软化拔甲或手术拔甲后,局部外用抗真菌制剂治疗;
  • 泛发性损害者,可内服斯皮仁诺疗酶舒治疗。 

局部外用抗真菌药治疗灰指甲

(一) 局部外用药治疗灰指甲的适应症

  • 不侵犯指甲侧缘及甲母的灰指甲
  • 病甲浅表,病情早期,轻微的(如1-2个病甲)
  • 口服药有禁忌或患者不宜口服药的(如患者患有肝、肾等疾病

(二 )常用的局部外用治疗灰指甲的抗真菌药

  • 10%碘酒或10%或30%冰醋酸溶液:将病指甲浸入温水5分钟,把指甲泡软,用剪刀剪去或刮去可以除去的病指甲,将病指甲插入10%冰醋酸浸液15分钟。每日3次,一周即可见效。如未痊愈,可按上法再治一个疗程。为节约时间,也可以用10%碘酒或30%冰醋酸溶液病点涂指甲上。浸入10%冰醋酸溶液,或 10%碘酒或30%冰醋酸溶液点涂病甲感到有点疼痛,应坚持下去。如果脚趾甲患有灰指甲,用此法同样有效。
  • 巴特芬(8%环吡酮胺甲制剂):每日外用一次,指甲连续用药16周,趾甲24周。
  • 阿莫罗芬(5%阿莫罗芬甲制刘):外用每周一次,连续6月。
  • 喹康唑(含28%喹康唑甲制剂):每日一次外用,持续6月。
  • 萘替芳凝胶:每日外用二次,连续6月。

封包疗法治疗灰指甲

(1) 封包疗法的优势

封包治疗灰指甲,可以提高灰指甲及灰指甲周围组织的含水量,使指甲局部温度升高,血管扩张,使治疗灰指甲的药渗透量增加3-5倍,最快封包2-5小时即可去除灰指甲的甲根,所以封包换根治疗灰指甲具有疗程短,治愈率高,治疗彻底,不易复发的优势

(2) 封包药物及使用方法:

使用40%的尿素油膏。尿素油膏的配方是:尿素40克,羊毛脂20克,白蜡5克,凡士林加到100克。此尿素制剂是强烈角质溶解剂,应用时,要把病甲周围皮肤用纱布保护起来,并用胶布固定好,然后再用纱布包好。每天换药1次,每次换药都要用小刀分离甲板,促使甲板与甲床分离。一般换药5~7次甲板即可软化与甲床分离。分离后,用小剪刀将甲板减成两半,局部用碘酒消毒,滴几滴1%~2%普鲁卡因溶液,几分钟后,将病甲拨除,并清刮甲床上凹凸不平的角化物,再用尿素油膏和复方苯甲酸油膏等份混合油膏敷包,每天换药1次,直至新甲完全长出。苯甲酸10克;水杨酸 8克;碘0.6克,蜂胶加至100克。贴于布上,剪成指甲大小,贴上,3天换一次,直到新甲完全长出。

口服抗真菌药治疗灰指甲

1 口服药治疗灰指甲的优势

  • 可以治疗严重的灰指甲患者
  • 治愈率高
  • 治疗方法简单,只要口服药物即可

2 口服药治疗灰指甲的缺点:

3 口服药抗真菌药适用于:

  • 严重的灰指甲患者:病程长、病情重、侵犯甲母或甲侧缘的灰指甲患者

4 口服治疗灰指甲的抗真菌药物

  • 灰黄霉素:1958年上市用于临床,主要用于头癣。也是第一个用于口服治疗灰指甲的抗真菌药,但因疗效低,毒性大,复发率高,服药时间长,基本已经停止用于口服治疗灰指甲
  • 酮康唑:酮康唑1978年比利时药理学家研究开发的,1989年进入中国市场,商品名里素劳。里素劳说明书中在适用症中,有灰指甲,所以在上个世纪90年代和这个世纪初广泛用于口服治疗灰指甲,但后来全世界包含中国在内发现许多口服酮康唑治疗灰指甲的患者导致中毒性肝炎而死亡的病例。从而禁止口服酮康唑在治疗灰指甲的应用,但在一些二级城市的医院还把酮康唑用于口服治疗灰指甲。
  • 氟康唑:氟康唑为美国辉瑞公司研制开发,属咪唑类抗真菌药。抗真菌谱较广。口服或静注本品对人和各种动物真菌感染,体外抗菌活性明显低于酮康唑,但体内活性明显高于体外作用。
  • 伊曲康唑:伊曲康唑是比利时医药公司1980年研制成功的广谱抗真菌药,商品名为斯皮仁诺。灰指甲的治疗适用伊曲康唑冲击疗法。冲击疗法为每日两次,每次两个胶囊(2OOmg bid),连服一周,饭后服。指甲感染需两个冲击疗程,趾甲感染为三个冲击疗程。每个疗程之间均被不服药三周间隔开,当全部疗程结束后,从新长出的甲上即可见到明显的疗效。第1周,第一个冲击疗程。第2周,停用伊曲康唑。第3周,停用伊曲康唑。第4周,停用伊曲康唑。第5周,第二个冲击疗程。第6周,停用伊曲康唑。第7周,停用伊曲康唑。第8周,停用伊曲康唑。第9周,第三个冲击疗程。或者伊曲康唑连续治疗每日两个胶囊(200mg o.d.),共服三个月。 该药对肝功能有一定损害,服药治疗前最好检查肝功能,服药一个月以上需复查肝功能,一旦发现肝功能异常,立即停药。  
  • 特比萘芬;为皮肤癣菌感染者首选,对部分酵母及霉菌有效。患者一般用法为:每日一次mg饭后即服,连服1周后改为隔日服药250mg,连续服药4-6周(指甲)或4-12周(趾甲)。

甲癣的外治法

  • 削甲法 用刀片将病甲轻轻削薄或刮薄(以不让其出血,也不使产生痛感为度),病甲长出来则再予削刮。同时,每日用癣药水癣药膏外涂或用药液浸泡:可选用普癣水、复方土槿皮酊或:10%硫黄软膏等,也可用30%冰醋酸溶液、5%碘酊等;浸泡可用藿黄浸剂、甲癣浸泡液等。直到病甲除尽,正常的新甲完全长好为止。一般指甲癣的疗程需3~4个月,而趾甲癣的疗程需4-6个月。
  • 拔甲法 于治愈其他癣病后,手术拔除病甲。待伤口愈合后,每日外涂癣药(可选用上述癣药水或癣药膏),直到正常的新甲完全长好为止。
  • 化学除甲:可用40%尿素软膏、霉克药盒(1%联苯节哇和40%尿素软膏)和阿里耶维奇剥甲软膏等。

浅表白色甲真菌病,只需刮除病甲,外用抗真菌剂治疗。

预防

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甲癣多由手、足癣直接蔓延而来,预防甲癣首先要治好手、足癣。

积极治疗手足癣、体癣及股癣,是预防甲癣的最佳措施。在接受正规治疗的基础上,日常生活中保持良好的个人卫生习惯,毛巾、拖鞋、脸盆等专人专用,定期进行消毒,避免交叉使用,尽量避免去卫生条件差的公共浴池、游泳池等,及时削剪除去病甲组织,保持足部干燥,勤换鞋袜,更换宽松、柔软的平跟鞋等,均有助于提高甲癣治愈率,减少复发。   

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