人体解剖学/膈和腹后壁肌

1．膈（图8-55）

图8-55 膈及腹后壁肌

膈diaphragm是位于胸腹腔之间的肌性板，形似倒扣的锅，向上凸隆。上面覆以胸内筋膜（膈上筋膜）及胸膜壁层；下面覆以腹内筋膜（膈下筋膜）及腹膜壁层。膈向上的膨隆叫做膈穹，右高左低。右侧者最高点可达第4肋间隙，左侧则仅达第5肋间隙。膈的右半部上接右肺底，下邻肝右叶；左半部上接左肺底，下邻胃底和脾；中央部上面与心包纤维层愈着，下方与肝左叶相邻。

膈起自胸廓下口周缘，可分为胸骨部、肋部和腰部等三部，胸骨部起自剑突后面；肋部起自下6对肋骨及肋软骨；腰部起始较低，按其位置又可分为三个部分，即内侧脚 、中间脚和外侧脚。内侧脚以腱束起于上4位腰椎椎体前面，两侧的内侧脚纤维向前上围成主动脉裂孔，中间脚起于第2腰椎体侧面，与内侧脚之间有内脏大神经穿过，左侧尚有半奇静脉，右侧有奇静脉穿过，中间脚与外侧脚之间有交感干穿过；外侧脚借腰大肌和腰方肌筋膜增厚所形成的韧带起始，分别叫做内、外侧弓状韧带，内侧弓状韧带为张于第1腰椎体侧面至第2腰椎横突之间的腱弓，跨越腰大肌及腰交感干，外侧弓状韧带是张于第2腰椎横突和第12肋骨之间的腱弓，深面有腰方肌通过。

上述各部起始的肌纤维由周边行向内上方，在中央会合成一片坚实的腱膜，叫做中心腱central tendon，全体呈三叶状。在三个起始部之间的衔接处，有一缺少肌纤维的三角形裂隙，该处膈上筋膜与膈下筋膜间仅充以疏松结缔组织，在肋部和胸骨部之间者叫胸肋三角；在肋部和腰部之间者叫腰肋三角，它们是膈的薄弱区，是膈疝的好发部位。胸肋三角有腹壁上动脉和淋巴管穿行；腰肋三角的底为第12肋上缘，长2-8厘米不等，恰位于肾的后面，故当肾周围脓肿时可经此三角向胸腔蔓延。反之胸腔的脓液也可经此向腹膜后腔扩散。

膈有三个裂孔。（1）主动脉裂孔aortic hiatus位于第12胸椎前方稍偏左侧，由两内侧脚的纤维围成，有主动及位于其右后方的胸导管通过。92）食管裂孔esophageal hiatus 位于主动脉裂孔的左前方，约平第10胸椎水平，有食管和迷走神经通过。（3）腔静脉孔vena caval foramen位于中心腱中部偏右侧，呈卵圆形，约平第8胸椎下缘，腱性纤维与下腔静脉壁外膜紧密相连，故膈肌收缩吸气时，可牵拉使下腔静脉扩张，有利于血液回心。

膈的血液仜应丰富，有胸主动脉发出的膈上动脉，起自腹主动脉的膈下动脉和来自胸廓内动脉的肌膈动脉和心包动脉等，在膈形成广泛的吻合。膈的静脉与动脉伴行，分别回流至上腔和下腔静脉。

膈主要由颈丛发出的膈神经支配，下5对肋间神经和肋下神经也有分支至膈的肋部边缘处。膈丛的植物性纤维随膈下动脉分布。

膈是主要的呼吸肌，收缩时膈穹下降，胸腔容积增大，引起吸气：舒张时膈穹回升，胸腔容积缩小，促成呼吸。如膈与腹肌同时收缩，则可增加腹压。

2．腹后壁肌及筋腹

腹后壁脊柱两侧为腰大肌、腰方肌及其筋膜，腰方肌下方为髂窝，内有髂肌及髂筋膜。

（一）髂腰筋膜及腰方肌筋膜

被覆于腰大肌表面的筋膜称为腰大肌筋膜，被覆于髂肌表面的筋膜叫髂筋膜，二者合称髂腰筋膜。其上部较薄，附于腰椎体，向外侧附于腰椎横突；下部增厚，内侧附于腰椎体、骶骨和髂骨弓状线，外侧附于腰椎横突及髂嵴全长，向下随髂腰肌经腹股沟韧带深面至股前部，与内侧的耻骨肌筋膜共同构成股三角的底，并易名为髂耻筋膜。髂腰筋膜在行经腹股沟韧带深面时与韧带愈合，内侧部增厚，形成张于腹股沟韧带与髂耻隆起之间的髂耻弓，将腹股沟韧带与髂骨之间的间隙分为外侧的肌腔隙和内侧的血管腔隙。髂腰筋膜与腰部脊柱侧面和髂窝共同形成一个骨性筋膜鞘，内容腰大肌和髂肌，腰椎结核时，脓液可溃破骨膜，沿此筋膜鞘向下蔓延至股骨小转子。

腰方肌筋膜覆于腰方肌前面，与肾筋膜后层相贴，向上与膈下筋膜相续，并附于第12肋；下面附于髂嵴；内侧止于腰椎横突，外侧在腰方肌外侧缘与腰背筋膜愈合。

（二）腰大肌、髂肌和腰方肌

腰大肌posas major是位于脊柱两侧的长条肌，起自第12胸椎和上4腰椎体和椎间盘的侧面、腰椎横突，纤维下行与髂肌共同经肌腔隙止于股骨小转子。

髂肌iliacus位于腰大肌的外下方，呈扇形起于髂窝上部、髂嵴和骶骨外侧部，下行与腰大肌合并，称髂腰肌iliopsoass。收缩时可屈并外旋大腿，当下肢固定时则可使各躯干前屈，髂腰肌行经髋关节前方时，二者之间夹有滑液囊，名髂耻囊，以减少摩擦。

腰方肌quadratus lumborum是长方形扁肌，起自髂嵴，肌纤维上行止于第12肋及上4腰椎横突。作用为降肋，助吸气；一侧收缩时可使脊柱向同侧侧屈。