脊髓创伤

脊髓创伤(spinal cord trauma)，直接或间接暴力造成的脊髓本身或马尾神经的损伤。一类致残率很高的损伤。平时多见于工矿事故和交通事故。地震时发病率最高。如脊椎骨骨折、脱位可损伤或压迫脊髓及其神经根，战时多为开放性火器伤。脊髓外伤根据损伤程度分为完全性和不完全性损伤。在前者受损脊髓节段平面以下所有运动、感觉、反射均消失，膀胱和肛门括约肌功能丧失（此完全性截瘫）。在后者受损平面以下尚存一部分功能（不完全性截瘫）。颈段损伤可造成四肢瘫。

分类

脊髓在外力的作用下发生的暂时性的功能障碍，称脊髓震荡。一般认为无明显的器质性损害。伤后发生脊髓受损节段平面以下的弛缓性瘫。脊髓功能障碍多为不完全性，有时感觉和膀胱功能仍可存在。脊髓功能常在数小时或数日内恢复，恢复次序为先下肢后上肢，先大关节后小关节，最后完全恢复。脊髓受压是脊髓受脱位的脊椎骨、骨片、血肿等的压迫，早期呈迟缓性瘫。若能及时解除压迫，脊髓功能可部分或全部恢复，但若脊髓受压过久，可造成缺血坏死，液化软化，使瘫痪成为不可逆；脊髓实质性损伤而软脊膜完整者为挫伤；软脊膜撕裂，脊髓实质和神经束断裂则为裂伤。有时外观虽完整但脊髓内部可有出血、神经细胞破坏、传导束断裂、水肿、血栓形成等，严重者脊髓横断。在非横断性损伤的病例，早期减压有助于神经功能恢复。在胸10～腰1椎体之间，腰骶节段脊髓与腰骶神经根相邻，该处骨折或脱位可引起神经根的损伤。第二腰椎以下骨折或脱位，可致马尾神经根部分断裂，因此处神经属周围神经，行神经吻合术后，功能尚可恢复。

临床表现及诊断

脊髓创伤的临床表现，依受损脊髓的部位（节段）、创伤的原因和脊髓受损的程度而定。脊髓各个节段损伤的症状如下:①上颈段(颈_1～4)损伤，可引起四肢痉挛性瘫（上运动神经元性瘫）。因膈肌麻痹而致呼吸困难。②颈膨大(颈₅～胸₂)损伤，双上肢为软瘫（下运动神经元性瘫）。双下肢为痉挛性瘫。③胸段(胸_3～12)损伤，上肢不受影响，双下肢为痉挛性瘫，并且有病灶水平以下全部感觉丧失。④腰段膨大 (腰₁～骶₂损伤，双下肢为上运动神经元性瘫。脊髓圆椎处损伤，四肢无瘫痪，会阴部（马鞍区）感觉缺失可影响膀胱和肛门括约肌功能可致张力型膀胱功能障碍（尿潴留）。马尾处受损可引起双下肢软瘫。脊髓节段(平面)受损程度不同亦有不同的症状：①脊髓半切损伤，表现为受损节段以下同侧肢体运动及深感觉消失而对侧痛，温觉消失。这称为布朗－塞卡尔氏综合征。②脊髓前部受损，常见于屈曲性脊髓损伤。损伤脊髓节段以下完全性瘫，痛温觉消失而触觉及深感觉正常。③脊髓后部损伤，常见于伸展性脊髓损伤。损伤平面的下深感觉障碍，运动障碍而痛温觉存在。

根据受伤情况及瘫痪表现不难作出诊断。但早期判断脊髓震荡或脊髓实质损伤尚有一定的困难。两者早期均表现为弛缓性瘫。但前者多为不完全性而且在数小时到数天内恢复正常;后者为完全性，短期内不能恢复，2～4 周后变为痉挛性瘫并且出现病理反射。判定脊髓是受压还是断裂对指导治疗有很重要的意义。但目前尚无很好的办法，可用X射线检查、磁共振检查等了解骨折、错位及骨片刺入情况;可作腰穿，行脑脊液动力学试验以了解椎管通畅与否；又可作电生理（体感诱发电位、脊髓诱发电位）测定；脊髓造影及血管造影等。

治疗

现场抢救及伤员搬运在脊髓损伤的处理中占非常重要的位置。切不可让脊柱骨折或脱位的伤员自己坐起或站立。也不能一个人抱起伤员或两个人头脚两侧相对抬动伤员，这样会使脊柱弯曲，移位而加重脊髓损伤。正确地搬运伤员的方法是3～4个人共同搬动，使伤员仰卧，身体保持直线位置。搬动者均在伤员一侧，将伤员水平托起并注意保护受伤部位，将伤员平放在硬板担架上。对颈椎骨折或脱位的伤员更需小心，不能使颈部弯曲，要一人牵引伤员头部，伤员搬上担架后在其颈部两侧置沙袋以固定。

脊髓损伤后，其内部病理、病理生理及生物化学改变几乎立即发生，而且迅速发展。伤后2小时，其血流量减少到正常的1/3，氧分压下降为正常的2/3。如果不及早采取措施，病变将演变为不可逆。所以一开始即应抓紧时机进行各种药物治疗。以逆转这种变化。目前常用的脱水疗法仍然是有效的措施，脊髓损伤后5天左右，水肿发展至高峰， 3周恢复正常。脱水疗法可选用甘露醇、山梨醇或高渗葡萄糖，脱水过程中应注意电解质特别是血钾的变化，还可结合应用利尿药乙酰唑胺等。

皮质类固醇药物特别是大剂量甲基泼尼松龙具有多种治疗作用：①降低脊髓内压，减轻脊髓水肿；②保持毛细血管平滑肌的完整性，保护细胞膜，降低毛细血管渗透压；③稳定溶酶体的作用；④保持细胞内钾含量；⑤稳定脊髓白质；⑥抑制儿茶酚胺的积聚。

抗儿茶酚胺疗法在于抑制去甲肾上腺素的合成，耗尽其贮存，或阻断其受体。常用的试验性药物有苯氧苄胺，东莨菪碱、利血平、α-甲替酪氨酸等。均能降低脊髓损伤后的出血面积，但有的具有毒性，目前仍在试验阶段。

纳络酮有明显疗效，可使血压及脊髓血流量升高，恢复细胞外钙量，还可以增加前列环素(PGI₂)的抗血小板聚集作用。前列环素与消炎痛和肝素联合应用，治疗效果与纳络酮相同。

钙通拮抗剂，如硫氮酮或硝苯吡啶和稳定膜脂完整性的药物如类固醇、二甲亚砜及6-氨基己酸等亦可应用。

脊髓创伤的治疗原则是恢复脊柱完整性及稳定性及时解除对脊髓的压迫，改善其血循环；增强机体抵抗力，预防各种并发症的发生。

对脊椎骨折及脱位可采取非手术或手术疗法。非手术复位术如牵引(多用于颈髓损伤)、脊椎下垫枕法（多用胸腰段骨折）、逐渐过伸等方法。无论采用何手法，动作一定要轻柔，以免加重脊髓损伤。在下列情况下可行手术：明显骨折片突入椎管；关节突交锁不能闭合复位；原为不全损伤，在观察过程中症状加重疑有血肿;严重关节脱位或胸脊髓梗阻；造影证实有椎间盘脱出。可行椎板减压术，必要时可不缝硬脊膜并行脊髓后正中切开术。对来自脊髓前方的压迫行前入路减压术。　

要加强功能训练。截瘫病人即使脊髓已横断亦不能丧失信心，而应在医护人员指导下进行功能训练。

预防并发症，主要防止褥疮、泌尿系感染和肢体痉挛畸形。对颈髓损伤者还应防止呼吸衰竭及肺部并发症。

应注意伤员的营养，早期伤员有代谢障碍，蛋白质脂肪大量消耗，体重迅速下降。应予高蛋白质饮食，必要时检全血或血浆。2～3周后代谢恢复正常，则应予高蛋白质、高脂肪、高碳水化合物饮食，并予补充维生素。