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妇产科学/闭经
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{{Hierarchy header}} [[闭经]]是[[妇科]]常见的一种[[症状]],可因全身或局部性病变引起。凡18周岁[[月经]]尚未来潮的,称[[原发性闭经]];既往曾有过正常月经,现[[停经]]3个月以上者称[[继发性闭经]];[[妊娠期]]、[[哺乳期]]、绝经后的闭经以及少女[[初潮]]后1年以内有闭经者,称[[生理]]性闭经。 '''一、病因和分类''' (一)[[子宫]]性闭经 先天性阴道及(或)子宫缺如或发育不良均可引起原发性闭经。[[睾丸女性化]]([[男性假两性畸形]])是一种罕见的遗传性家族性[[疾病]],由于体表形态为女性,常因无月经而来妇科就诊。[[性染色体]][[核型]]为46,XY。过度的刮宫或严重的[[感染]]如[[结核]]等造成内膜损伤或粘连,哺乳时间过长使[[子宫内膜萎缩]]等,均可引起续发性闭经。 (二)[[卵巢]]性闭经 因[[卵巢病]]变引起的闭经。先天性卵巢缺如或[[性腺]]发育不良(Turner氏[[综合征]],约占原发闭经者的12~20%。多由于性染色体异常所引起,主要核型为45、XO由于性染色体异常,卵巢不能正常生长和发育。因此,卵巢呈条索状[[纤维]]组织。典型的临床特征为身材矮小、蹼颈、[[肘关节]][[外翻]]、[[智力低下]]、[[后发际]]低及第二性征不发育等。继发闭经可因卵巢功能早衰、手术切除、[[放射治疗]]后以及卵巢男性化[[肿瘤]]等。后者可伴男性化特征,如多毛及[[阴蒂肥大]]等。 (三)[[垂体]]性闭经 发生在青春期前的垂体肿瘤可导致原发闭经。但多见于继发闭经患者。主要因垂体受损引起功能不全,较常见于产后大出血伴[[休克]]、严重的产后感染或[[弥漫性血管内凝血]](DIC)时,致[[垂体前叶]][[缺血]][[坏死]],随之出现功能减退、闭经,亦称席汉氏综合征。此症除影响[[FSH]]外,还可累及[[TSH]]和[[ACTH]]的分泌,因而还可出现其他相应的症状,如[[消瘦]]、[[消化不良]]、[[畏寒]]、[[乏力]]、性器官[[萎缩]]、[[基础代谢]]低及[[毛发]]脱落等。 垂体肿瘤可发生于[[蝶鞍]]内或外,可因机械性压迫或因肿瘤本身的异常功能导致闭经、性[[机能减退]]及其他有关症状,如视野障碍、[[头痛]]、泌乳和[[肢端肥大症]]等。 (四)[[下丘脑性闭经]] [[下丘脑]]受[[中枢神经系统]]控制,过度[[精神紧张]]、忧虑、恐惧、生活环境改变,均可引起中枢神经系统与[[丘脑下部]]功能失调,出现闭经。特别是年青妇女。卵巢功能尚不健全,更易出现紊乱现象。常首先表现在[[排卵]]功能异常而出现闭经。 [[多囊卵巢综合征]]多引起月经稀发或继发闭经,由于[[月经失调]]、无排卵,体内[[雌激素]]分泌过多,可伴有[[不孕]]、多毛有[[肥胖]]等,双侧卵巢呈多囊性增大,可比正常大1~3倍,有坚韧感。卵巢[[包膜]]肥厚,[[皮质]]下出现多数发育不同程度的[[滤泡]]。[[子宫内膜]]呈不同程度的[[增殖]]状态。现多认为多囊卵巢是下丘脑-垂体功能障碍所引起的无排卵的结果,以卵泡发育并停留在各个不同阶段为结局。 其他如严重[[营养不良]],特别是[[神经性厌食症]]、消耗性疾病、严重[[贫血]]等,都可影响下丘脑GnRH的合成分泌,而引起闭经。长期服用某些药物如:[[利血平]]、[[氯丙嗪]]、[[眠尔通]]及[[避孕药]]等,也可引起闭经。[[垂体瘤]]患者除影响GnRH合成分泌外,还可使PIF及[[多巴胺]]受抑制,出现闭经及泌乳,称[[闭经泌乳综合征]]。 (五)其他[[内分泌腺]]异常 [[肾上腺]]、[[甲状腺]]及[[胰腺]]等功能紊乱时也可影响月经。例如:[[肾上腺皮质功能亢进]]或减退、[[甲状腺功能亢进]]或减退以及[[糖尿病]]等,都能通过丘脑下部影响垂体功能而引起闭经。 '''二、诊断''' (一)病史 首先区分原发闭经与继发闭经。对原发闭经者,应了解其家族史,[[生长发育]]史及有无因某种严重疾病影响其发育等。对继发闭经者应了解过去月经情况、闭经期限、闭经前有无诱因、诊治情况,曾否用过[[内分泌]]治疗及对各种治疗的反应、健康状况及生育、生活和工作情况等。 (二)体检 1.全身情况 注意发育、营养、[[胖瘦]]、精神状态、智力与[[第二性征]]发育以及毛发多少与分布、[[乳房]]有无乳汁分泌等。必要时查视野、蝶鞍[[断层]]摄片、[[CT]]检查、[[染色体]]核型分析、[[腹腔镜]]检及有关内分泌检查等。 2.[[妇科检查]] 注意外阴发育情况,有无[[畸形]]及内生殖器有无异常等。疑有宫颈、宫腔粘连者,可用[[子宫探针]]探测是否通畅,或做[[碘油造影]]。必要时作[[阴道]]、宫颈粘液[[涂片]]及/或内膜活检等,以初步了解[[性激素]]水平。 (三)内分泌检查 除外器质性病变后,可按以下步骤作有关内分泌方面的检查。 1.[[孕激素]]试验 此系检测内源性雌激素水平,以评价体内雌激素水平及[[生殖]]道的完整性。单独用孕激素作试验,方法:[[黄体酮]]20mg,每日肌注一次,连续5天;或口服[[甲孕酮]]10mg,每日一次,连服5天,观察有无[[撤药性出血]]。用药后2~7天出现撤药性[[阴道出血]]者为阳性反应,表示生殖道发育正常,子宫内膜的功能存在,已受雌激素充分作用,因而对黄体酮能产生分泌期变化。同时说明“[[性腺轴]]”的功能基本上存在,但可能不够完善而不排卵。阴性反应不能除外子宫及生殖道异常,需作雌-孕激素试验,以进一步明确诊断。 有条件时可测定血[[生乳]]素,如正常,可初步除外垂体肿瘤。如高于正常,特别是有泌乳情况时,应行蝶鞍层摄片,排除肿瘤可能。必要及可能时,可作CT检查,以发现垂体微小肿瘤。 2.雌-孕激素试验 孕激素试验阴性者,可能系内源性雌激素水平不足,内膜受雌激素刺激生长不够所致。可每日口服[[已烯雌酚]]1mg,连服21天;也可用[[苯甲酸雌二醇]],每3天肌注2mg,连用7次,最后5天肌注黄体酮每天20mg。停药后有[[出血]]者,说明体内雌激素水平不足,病变多在卵巢部位以上,需进一步寻找病因。停药后无出血者表明病变在子宫内膜。 3.垂体[[促性腺激素]]测定 雌激素撤药出血试验阳性者,示体内雌激素水平低下,应进一步区分系因卵巢本身受抑或因下丘脑-垂体功能障碍所致。可用放免法或[[生物]]法测定促性腺激素(FSH、LN)的水平。[[LH]]低下(<5IU/L)或认为系促性腺激素合成分泌不足,病因可能在垂体或下丘脑。FSH上升(>40IU/L)则多与卵巢功能衰退有关。FSH值在5~30IU/L之间者,提示卵巢有滤泡存在。 4.垂体兴奋[[试剂]] 如促性腺激素低于正常或在正常低限范围内,应辨别病变是在垂体还是在下[[丘脑]]。可用[[促性腺激素释放激素]](GnRH)作[[垂体兴奋试验]]来加以区分。方法:试验前测LH,然后静滴LHRH100µg4小时,每15、30、60及120分钟各抽血测LH。下丘脑[[功能障碍]]者,在滴注30~45分钟LH上升,60~90分钟时下降,2~4小时内可有第二次上升,并能维持约4小时。垂体功能有缺陷时,LH虽有第一次上升,但不能维持很久,即使继续用药,也不出现第二次上升现象,说明垂体合成LH的功能受到限制。如因下丘脑受损而垂体有惰性时,开始滴药时可无反应,但在2小时左右可出现延迟反应。 '''三、治疗''' (一)对症治疗 加强身体锻炼,合理安排生活、工作。避免精神紧张,消除不良刺激;增加营养,去除[[慢性病]]灶,消除患者顾虑,增强信心。哺乳期过长使[[子宫萎缩]]者,应立即停止哺乳。对引起闭经的器质性病变,应予治疗。 (二)[[激素]]治疗 1.调整[[月经周期]] 使用性激素促成撤药性出血,起到精神治疗目的。 雌-孕激素序贯[[疗法]](人工周期):对体内雌激素水平不足,先天性性腺缺如。性腺发育不良或卵巢以上部位病变,均可用此法。一方面可使子宫内膜能合乎生理性剥脱,另一方面能刺激卵巢及垂体间的正常[[反馈]]机制。用法:[[乙烯雌酚]]0.5~1mg,每日一次,连续21天,后5天每日肌注黄体酮20mg。停药2~7天内发生撤药性出血,从出血第5天起再开始第一个周期治疗,用药同上,重复3~6个周期。 2.诱发排卵 在调整月经周期后,采用诱发排卵。方法很多,大多数促排卵药物的效果与体内雌激素水平有关。 ⑴[[克罗米芬]](氯菧酚胺)是一种非甾体制剂,其作用尚未明确,可能作用于下丘脑部位,与雌激素竞争[[受体]]。刺激内源性LHRH释放,促进垂体分泌FSH及LH,诱发排卵。适用于体内有雌激素而无排卵者。其排卵率及受孕率与体内雌激素水平有关;对[[雄激素]]水平低落、子宫萎缩者,宜先用小量雌激素后,可增加排卵成功率。用法:克罗米芬50mg,每日一次,连服5天,从月经周期第5天或黄体酮引起的撤药性出血第5天开始服用,停药后3~8天排卵。若无排卵,可于用药第20天加用黄体酮20mg,每天肌注一次,连续5天,使发生撤药性出血。出血后第5天开始第二周期治疗,但克罗米芬可加大量至100mg,连服5天。若仍无排卵,应改用其他药物或与其他药物合并使用。例如克罗米芬加[[绒毛膜促性腺激素]](hCG):用克罗米芬后第3~4天加用hCG5000IU,肌注一次,目的是为了人工造成或加强LH高峰。连续观察5~6个周期。治疗期间应测基础[[体温]],以观察有无排卵。 ⑵促卵泡成熟素(hMG):刺激卵泡发育,分泌雌激素。适用于[[垂体功能不全]],促性腺激素水平低落而卵巢反应功能正常者。hMG(1支含促卵泡成熟75IU;[[黄体]]生成激素75IU(每日肌注一支,连续7~14天。可使雌激素分泌明显增高,诱发LH分泌而致排卵。用药时观察宫颈粘液结晶,5天内无结晶出现,可酌情增加药量。同时测定尿雌激素及B超监测卵泡发育,若宫颈粘液出现典型单齿状结晶、尿雌激素总量达50~100mg/24小时,卵泡直径达20mm时,可肌注hCG3000~5000IU,连续3~4天,hMG使用过量可产生[[腹痛]]、头痛及卵巢增大,甚至囊性变成破裂,遇此情况需停药。 ⑶黄体生成激素释放激素(LHRH)适用于内源性LHRH不足所造成的闭经及垂体反应正常,滤泡发育良好者。排卵作用强。对垂体性、卵巢性闭经无效。用法:模拟LH-RH的脉冲工释放生理现象,采用间歇性小剂量给药。[[静脉]]或皮下每60~90分钟注入5~10µgLHRH,效果良好。 (三)[[中医]][[中药]]治疗 祖国医学将闭经分为肾虚、寒湿凝滞、气血亏损、[[气滞血瘀]]、痰湿及[[血枯]]六型,可根据[[病症]][[辨证]]施治进行治疗 {{妇产科学图书专题}} ==参考== *[[闭经]] {{Hierarchy footer}}
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