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缺血性肠病
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[[缺血性肠病]](ischemicboweldisease)是因肠壁[[缺血]]、乏氧,最终发生[[梗死]]的[[疾病]]。本病多见于患[[动脉硬化]],[[心功能不全]]的老年患者。病变多以[[结肠]]脾曲为中心呈节段性发生。造成结肠缺血的直接原因多为[[肠系膜]]动、[[静脉]],特别是[[肠系膜上动脉]]因粥样硬化或[[血栓形成]]引起的[[血管]]闭塞及狭窄。[[心力衰竭]]、[[休克]]引起[[血压]]降低,肠局部供血不足也可成为发病原因。 ==缺血性肠病-[[临床表现]]== 无论何种原因引起的肠道缺血,其临床表现类似,虽然数[[症状]]和[[体征]]无特殊性,但仍有其特点,对诊断有一定的价值。最常见的表现是突发左下腹[[痉挛]]性疼痛,伴有明显便意,在之后的24h内[[便血]],为鲜红色或暗红色,血与粪便混匀,[[出血]]量不大,极少需[[输血]],否则需考虑其他诊断。由于肠道缺血导致[[肠功能紊乱]],可出现[[恶心]]、[[呕吐]]、[[嗳气]]、[[腹胀]]、[[腹泻]]等症状。19例患者中,缺血性肠病时[[腹痛]]19例,便血17例,出现肠功能紊乱所致的恶心、呕吐的4例,伴有腹胀、腹泻、[[便秘]]症状分别为5例、4例和2例。病变早期肠粘膜及[[粘膜下层]]出现出血及[[水肿]],粘膜呈暗红色。伴随病程的进展及病变的加重,表层粘膜[[坏死]]、[[溃疡]]形成。病变严重者,肠壁全层坏死(透壁性梗死transmuralinfarction),甚至引起肠壁破裂、[[腹膜炎]]、休克致死。梗死面积小者可不穿透肠壁,局部发生[[纤维化]]。病变自愈后可因瘢痕形成引起[[肠狭窄]]。 ==缺血性肠病-[[结肠镜检查]]== 具有确诊意义,特别是在便血期的急诊内镜检查,是早期诊断的关键。并能确定病变的范围及病变的阶段,同时能获取[[组织学]]检查,有助于与其他炎性[[肠病]]、[[结肠癌]]的鉴别诊断。根据结肠病变缺血持续时间及缺血严重程度,一般将IC2型,为非[[坏疽]]性和坏疽性。其中,非坏疽性又分为一过型和慢性型,一过型病变为一过性短暂缺血,病变涉及[[黏膜]]及黏膜下层,表现为[[黏膜充血]]、水肿、[[瘀斑]],黏膜下出血,黏膜呈暗红色,[[血管网]]消失,可有部分黏膜坏死,继之黏膜脱落、溃疡形成,呈环形、纵形、蛇形及散在溃疡[[糜烂]]。溃疡在[[亚急性]]期边界清楚,可长达3~4cm,宽1~2cm,周边黏膜水肿、[[充血]],需动态观察。在19例IC患者中:非坏疽性IC14例,其中,一过型11例,和慢性型3例;坏疽性IC4例:见严重缺血或[[肠系膜动脉血栓形成]],肠黏膜病变为全壁坏死、形成深大纵形溃疡([[穿孔]]1例未做[[镜检]])。 ==缺血性肠病-[[放射学]]检查== [[腹部]]平片19例中16例早期可见局限性痉挛,随后见肠腔积气,节段性扩张,病变肠段[[结肠袋]]消失,但无特异性;7例可见类似[[小肠]]Kerckring皱襞样的[[横嵴]],其为本病的特征性X线征象之一,1例有游离气体,考虑为严重的缺血肠病穿孔。钡[[灌肠]]特别是结肠双重对比造影对诊断本病有重要意义,[[急性期]]17例均可见特征性的多发[[息肉]]样[[充盈缺损]],称之为“指压迹征”或“[[假性肿瘤]]征”,肠管痉挛、脾曲锐角征早期亦多见,1例肠壁内出现钡剂显影则有特异性,说明坏死深达[[肌层]]。穿孔1例未做。19例中有13例在病变中后期行CT检查,能清晰的显示肠壁环形增厚、狭窄、扩张积气,[[门静脉]]内气体及腹腔内游离气体,[[肠系膜动脉栓塞]]等改变,对诊断有重要意义。 ==缺血性肠病-病因分析== [[血管病]]变血管本身的病变是引起肠道缺血的主要[[病理]]基础。(1)[[动脉粥样硬化]](有15例):血管管腔缩窄,血流不畅引起相应部位[[血液]]供应减少。(2)[[栓塞]](有8例):[[高血压性心脏病]]、[[风湿性心脏病]]、[[感染性心内膜炎]]、[[心肌梗死]]、[[心房纤颤]]、[[外伤]][[骨折]]、长期卧床等情况下,因为肠系膜上动脉主干口径较大,与[[腹主动脉]]呈倾斜夹角,故极易接纳来自[[心脏]]的[[栓子]]而发生栓塞。其[[发病率]]约占急性肠梗塞的50%。(3)全身性血管病变([[结节性多动脉炎]]有1例):也是在局部的表现之一。如结节性多动脉炎、[[系统性红斑狼疮]]等[[免疫系统疾病]]时,肠道[[小动脉]]受累,致使相应肠管血液供应不良而出现缺血性改变。 血液病变在[[真性红细胞增多症]]、[[血小板增多]]症、长期口服避孕药、严重[[感染]]ICD时及[[化疗]]、放疗等情况下,血液处于高凝状态,易形成[[血栓]]或栓子而堵塞肠道血管,19例患者中有1例患者就是因[[妇科]][[肿瘤]]进行[[放射治疗]],1.5年后因[[缺血性结肠炎]]发生[[结肠穿孔]]和[[肠坏疽]],并行部分肠切除、端端[[吻合术]],术后9天再次穿孔致[[肠瘘]],56天后死亡。 [[血流量]]不足凡能引起[[内脏]]血流量下降的原因均可引发肠道缺血,导致[[缺血性肠炎]],如[[冠心病]]、[[心瓣膜病]]或[[心律失常]]所致的心排出量降低,[[低血压]]休克时外周血管的灌注不足等,特别是在治疗上述疾病的过程中使用[[洋地黄类]]药物,α[[肾上腺素]]能[[激动剂]]或β[[受体激动剂]]等可作为外源性刺激进一步降低肠道血液流量,诱发或加重缺血性肠病的发生,19例患者中6例属于此种情况。 其他疾病如肠系膜上动脉压迫症、肠道血管畸形、肠道及腹部[[恶性肿瘤]]、[[肠梗阻]]、[[急性胰腺炎]]等也可导致缺血性肠病的发生。急性胰腺炎是一临床常见疾病,其[[并发症]]的发生率约为20%,血管并发症并不少见,19例患者中有2例属于急性胰腺炎侵及肠道[[动脉]]和静脉引起缺血性肠病。 ==缺血性肠病-诊断== 由于缺血性肠病症状上无特异性,因此,根据临床表现进行早期诊断较困难。 有发生缺血性肠炎基础病变者,如出现持续或突发腹痛,经检查无特殊时应想到缺血性肠炎的可能,如[[胃肠分泌物]]中潜血阳性或血便、外周血[[白细胞]]升高等对诊断有一定帮助,如出现剧烈腹痛、[[急腹症]]或休克体征需警惕有无[[肠穿孔]]之可能。急诊内镜检查具有确诊意义,特别是在便血期,是早期诊断的关键。并能确定病变的范围及病变的阶段,同时能获取组织学检查,有助于与其他炎性肠病、结肠癌的鉴别诊断。内镜检查的注意事项: (1)如有持续腹痛、便血及[[腹膜]]刺激征应考虑坏疽性,镜检为禁忌证; (2)禁用盲目滑镜、钩拉、解袢等手法,加重出血,甚至穿孔; (3)[[结肠镜]]下注空气压力超过3.9kPa(30mmHg)时,因过高肠内压可导致肠壁变薄血流减少,加重结肠缺血,如注以CO2气体可使[[血管扩张]],有利于结肠的血供; (4)黏膜下出血通常很快被吸收或被溃疡替代,因此发病后72h内进行内镜检查非常重要。对疑及该病者必要时可行[[血清学]]、CT、[[血管造影]]、彩色多普勒及内镜等检查。彩色多普勒检查是一无[[创伤]]相对敏感的检查手段。有学者对24例缺血性肠病进行彩色多普勒检查,通过测定肠壁厚度,肠道[[动脉血]]流,发现对缺血性肠病诊断的敏感性达82%,特异性达92%,阳性预测值为81%,因此[[彩超]]对缺血性肠病的早期诊断及预后监测有重要意义。肠腔内特殊气体测定也有助于本病的诊断。本病主要与[[溃疡性结肠炎]]、结肠克隆病、结肠癌相鉴别。 ==缺血性肠病-治疗== 对于由缺血性肠病引起的肠功能紊乱的治疗,应以治疗原发疾病为主。如积极纠正休克,禁食、[[静脉高营养]],使肠道充分休息,并给予[[广谱]][[抗生素]]。[[心功能]]正常时则尽可能撤去造成肠系膜血管收缩的药物如[[洋地黄]]和血管[[加压素]]。严重的肠功能紊乱不仅不利于缺血病变的恢复,而且可以加重缺血,甚至引起水电解质紊乱、[[蛋白]]缺失性结肠病、结肠穿孔等并发症。因此,应予以积极对症治疗,如结肠胀气者给予肠管排气减压和经鼻饲管抽气减压;恶心、呕吐者给予止吐药物和胃肠动力药物;腹泻者给予[[肠道黏膜]]保护剂如[[思密达]]、[[次碳酸铋]]剂。[[解痉]]剂如[[阿托品]]、[[山莨菪碱]]等和[[鸦片]]类制剂如[[苯乙哌啶]]、[[洛哌丁胺]]等可以减少肠[[蠕动]],使盐和水由于增加了与肠道接触时间而增加[[重吸收]],从而减少大便次数和缓解腹部疼痛,但由于些药物有诱发[[肠麻痹]]和肠穿孔的可能,故在实际工作中应慎重选择。[[糖皮质激素]]对缺血性病变恢复无帮助,且有促发肠穿孔的可能,故不提倡使用。大部分非坏疽性患者经过上述治疗在1周内可以得到改善,如仍继续腹泻、出血或有明显梗阻症状,一般即需[[外科手术]]。 一般治疗包括[[胃肠减压]],静脉[[补液]]维持水和[[电解质平衡]],输血及使用广谱抗生素急性肠系膜缺血一经诊断应立即将[[罂粟碱]]用[[生理盐水]]稀释至1.0mg/ml,以30~60mg/h用[[输液泵]]经肠系膜上动脉插管输入对于非闭塞性肠系膜缺血,罂粟碱输注持续24h,根据[[血管痉挛]]缓解情况决定罂粟碱是否停药,通常24h即可,但也可延长至120h。糖皮质激素对缺血病变恢复无帮助,且有促发肠穿孔之可能,不提倡使用如怀疑肠坏疽、肠穿孔应进行剖腹探查。部分病例可行肠系膜动脉血管置换术进行治疗。 [[分类:血栓]] ==参考== *[[病理学/缺血性肠病|《病理学》- 缺血性肠病]]
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