新生儿佝偻病
新生儿佝偻病(rickets of newborn)是由于维生素D和(或)钙磷缺乏引发的钙磷代谢失常，并造成生长中的骨骼骨基质钙盐沉着障碍和(或)类骨组织(未钙化骨基质)过多聚积为组织学特征的一种营养性代谢性骨病。若在出生时已发生本病，则称为先天性佝偻病(congenital rickets，CR)，又称胎儿佝偻病、胎生性佝偻病等。新生儿佝偻病易合并低钙性痉挛，由于喉痉挛可危及生命或致缺氧性脑损伤，因此应积极防治。新生儿佝偻病在中国并不少见尤其在日照时间短、寒季较长的东北、华北地区更多见发病率可达10%～32.9%据国外统计，早产儿的佝偻病发病率可高达33%以上。春夏季分娩的新生儿发病率明显高于秋冬季分娩者，可高达40%～90%据报道，目前白领阶层妊娠妇女所生婴儿，先天性佝偻病发生率增高。
新生儿佝偻病的病因
(一)发病原因
1.钙磷和维生素D贮备不足 胎儿的钙磷和维生素D来自母体。钙磷贮备中的75%在妊娠最后3个月，即胎龄28周以后所贮，其摄取量达到一生中最高量，即钙150mg/(kg.d)，磷75mg/(kg.d)。足月儿皮肤表皮颗粒层亦贮存有7-脱氢胆固醇，在紫外线照射下，可转变成维生素D3，此内源性维生素D仅够生后2～3个月需要，故新生儿维生素D之贮备量取决于皮肤发育状况。当孕妇孕期反应重或因偏食、日照不足、患妊娠高血压综合征或骨软化症时，以及双胎、早产等原因，均可使新生儿体内钙磷和(或)维生素D贮备不足。因此北方春夏季分娩的新生儿发病率明显高于秋冬季分娩者。
2.维生素D和钙磷摄取不足 无论人乳或牛乳中维生素D的含量均很低，难以满足新生儿每天所需。人乳含维生素D 0～100U/L，平均22U/L;牛乳含3～40U/L，平均14U/L。足月儿每天需补充维生素D 400U，早产儿需要量更高，可达800U/d。但由于早产儿摄入奶量较少，更易发生维生素D和钙磷不足。人乳含钙340mg/L、磷150mg/L，含量较低，但钙∶磷=2∶1，较适合于肠道吸收;牛乳含钙1200mg/L、磷900mg/L，钙∶磷=1.2∶1，不适于肠道吸收，故佝偻病发生率较母乳喂养者为高。
3.生长速度过快 骨骼的生长速度与钙磷的需要成正比，孕期最后3个月的胎儿和新生儿的生长速度超过任何年龄组，易发生维生素D缺乏。
4.甲状旁腺素分泌不足及肝肾功能不完善 新生儿甲状旁腺素分泌不足，肾小管对甲状旁腺素的反应不完善，致肾小管对磷的再吸收增加而对钙的再吸收减少，易导致新生儿的高磷低钙血症。镁与甲状腺C细胞分泌的降钙素亦与维生素D和钙磷代谢密切相关。新生儿肝肾功能的不完善还可影响维生素D的羟化作用，使维生素D的生物活性降低。
5.其他因素 新生儿期各种疾病的发病率均较高，易影响胃肠、肝胆或肾脏对维生素D和(或)钙磷的吸收、利用和代谢。尤其是应用呼吸机、胃肠道外营养液使钙磷及维生素D摄入不足;长期应用利尿药和碳酸氢钠增加尿钙的排泄;长期应用抗惊厥药物(包括孕妇)如苯巴比妥，刺激肝细胞微粒体的氧化酶系统活化，使维生素D3和25-(OH)D3加速分解为无活性的代谢产物，均可导致佝偻病的发生。
(二)发病机制
1.钙磷代谢及其调节 胎儿以及新生儿钙磷代谢以及调节钙、磷在体内代谢受甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、降钙素(calcitonin，CT)和1，25-二羟维生素D［1，25(OH)2D］的调节。
钙是人体内含量最丰富的矿物质，其中99%存在于骨骼中，约1%存在细胞外液和软组织中。生理情况下，血浆钙浓度受甲状旁腺素、1，25-二羟维生素D以及降钙素严格调控。血浆钙以3种形式存在：与蛋白质结合，与乳酸、磷酸和枸橼酸等阴离子结合以及离子钙，其中离子钙为生物活性形式。钙在小肠以主动和被动方式吸收。维生素D通过与肠黏膜细胞的胞质受体结合促进基因表达合成钙结合蛋白，促进钙主动吸收。妊娠期，胎盘主动向胎儿运输钙，于孕后期到达高峰，每天向胎儿主动转运150mg/kg钙。对大鼠的研究表明胎鼠经胎盘获得的钙主要来自母鼠的食物以及30%来自母鼠的骨骼。孕晚期，胎儿血浆钙浓度高于母体。
85%～90%的磷存在于骨骼中。磷的吸收取决于食物中磷的含量和钙磷比例(不论哪一种含量过高将影响另一种物质的吸收)，磷经肾脏排泄。胎盘可将磷从母体主动转运给胎儿，胎儿血浆中磷的浓度高于母体。生后磷主要在空肠主动吸收和被动吸收。血浆离子钙的浓度与血浆磷的浓度呈负相关。
维生素D主要有两种类型：麦角骨化醇(活化的麦角固醇，维生素D2)，存在于辐照过的酵母中;另一种是胆骨化醇(活化7-脱氢胆固醇，维生素D3)，经日光照射(紫外线照射)存在于人的皮肤内的维生素D3形成原维生素D3，鱼肝油和蛋黄内含有较多的维生素D3。除来源不同外，维生素D2和维生素D3的代谢过程和生理作用基本相似。皮肤合成维生素D通常是人类的主要来源。1µg维生素D相当于40U。维生素D被摄入血循环后，即与血浆中的维生素D结合蛋白(DBP)相结合，并被转运、贮存于肝、脂肪、肌肉等组织。它们在体内经2次羟化作用后，始发挥生物效应。首先在肝内生成25-羟维生素D(25-OHD);然后经肾再次羟化，生成1，25-二羟维生素D，即1，25-(OH)2D。肝细胞内的25位羟化反应基本不受调控，25-OHD是血浆中维生素D的主要代谢产物和反应机体维生素营养状态的指标。与之相反，肾脏中1位羟化反应受到机体严格控制，PTH、低钙血症和低磷血症增加1，25-(OH)2D的合成。1，25-(OH)2D通过细胞特异受体作用于靶器官：①促进小肠的钙、磷吸收。②动员骨骼中钙磷到血。③促进肾小管对钙、磷的重吸收。
25-OHD能够通过胎盘从母体转运给胎儿，是胎儿维生素D的主要来源，而1，25-(OH)2D很少经胎盘转运，胎儿体内的1，25-(OH)2D主要由自身合成。
PTH是甲状旁腺主细胞分泌的含有84个氨基酸的直链肽。PTH的分泌主要受血浆钙浓度变化的调节。血浆钙浓度轻微下降(或升高)时，就可使甲状旁腺分泌PTH迅速增加(或减少)。PTH是调节血钙水平的最重要激素，它有升高血钙和降低血磷含量的作用。PTH对靶器官的作用是通过cAMP系统而实现的。骨是体内最大的钙贮存库，PTH动员骨钙入血，使血钙浓度升高;PTH促进远曲小管对钙的重吸收，使尿钙减少，血钙升高，同时还抑制近曲小管对磷的重吸收，增加尿磷酸盐的排出，使血磷降低。此外，PTH对肾的另一重要作用是激活α-羟化酶，使25-羟维生素D(25-OH-D)转变为有活性的1，25-二羟维生素D［1，25-(OH)2D］。 降钙素是由甲状腺旁细胞(C细胞)合成的三十二肽，分子量为3400。降钙素的主要作用是降低血钙和血磷，其主要靶器官是骨，对肾也有一定的作用。降钙素抑制破骨细胞活动，减弱溶骨过程，增强成骨过程，使骨组织释放的钙磷减少，钙磷沉积增加，因而血钙与血磷含量下降。降钙素能抑制肾小管对钙、磷、钠及氯的重吸收，使这些离子从尿中排出增多。
2.发病机制及病理改变 组织周围的钙磷达到正常水平是骨质钙化的必要条件。任何原因导致钙磷水平下降，将导致钙盐沉着障碍。维生素D缺乏，主要是1，25-(OH)2D缺乏时，钙磷从肠道吸收减少，导致血钙磷下降，而促使甲状旁腺激素分泌增加，从而骨质脱钙，使血钙维持正常，但肾小管对磷的重吸收减少，使尿磷增加而血磷减少。这样，维生素D缺乏时，血钙在正常或偏低水平，而血磷减少。结果使钙磷浓度积(正常在34～40)降低，钙磷不能在骨基质中充分沉积，导致类骨组织大量堆积。
骺板软骨是骨生长最活跃的部位，正常时软骨内化骨必须通过软骨细胞增生区内软骨细胞和基质不断退化和钙化以及不断被破骨细胞清除、吸收，同时血管和骨母细胞侵入形成类骨组织，进而钙化成骨组织。佝偻病时，软骨细胞增生区钙化、吸收受阻，软骨组织大量堆积并突向干骺端侧，呈半岛样或舌状生长。同时软骨区内所形成的类骨组织也不能钙化或钙化明显不足，从而构成软骨组织和干骺端类骨组织相互混杂的中间带，致使在正常状态下本应呈一条整齐面狭窄的骨骺线显著增宽，而且变得参差不齐，在X线片上构成骺板软骨带明显增宽，钙化带模糊不清呈毛刷状。此外干骺端下的骨膜内化骨也有钙化障碍及类骨组织堆积，使干骺端膨大增宽，X线片上呈杯口状改变。
扁骨的改变为骨化中心周围由于钙化不良而不能成骨，由于钙盐沉积减少或钙盐脱失使骨质软化及变形(如可见颅骨软化)，由于大量类骨组织堆积使局部形成圆形隆起(如可见方颅)。
新生儿佝偻病的症状
主要表现为骨骼系统的骨化不全或骨软化性改变，如前囟增大，颅缝加宽与后囟门相连，侧囟门未闭，颅骨边缘和顶骨顶结节部变软或呈乒乓球感，颅骨边缘尤以顶骨矢状缝缘有锯齿状骨缺失。缺失巨大者在后囟前方可形成假囟门。当呼吸困难时易形成漏斗胸，早产儿易有肋骨自发性骨折;体重及日龄稍大的新生儿亦可有典型的骨样组织增生表现，如肋串珠、手脚镯和方颅。新生儿期低钙血症尤以晚期新生儿的低钙血症应考虑有佝偻病的可能。日龄较大的患儿还可有发秃环和神经兴奋等症状。
具体临床症状分为四期：初期、激期、恢复期、后遗症期。
1、初期： (1)临床表现： 神经兴奋性增高(烦躁，睡眠不安，易惊，夜啼，多汗等症，并可致枕部脱发而见枕秃) (2)理化检查： 血生化改变轻微，骨骼X线摄片可无异常。
2、激期： (1)临床表现： 骨骼―― ①头部：乒乓球感;方颅，臀形颅;囟门较大且闭合延迟;乳牙萌出迟。 ②胸部：软骨串珠状;肋软沟;肋下缘外翻;鸡胸;漏斗胸。 ③四肢：“手镯”及“脚镯”;开始行走后，(“O”型)或(“X”型)腿，长骨可发生青枝骨折。 ④脊柱：脊柱后凸或侧弯畸形，骨盆畸形。 肌肉改变――坐，立，行等运动功能发育落后，腹部膨隆如蛙腹。 神经系统――发育落后; (2)理化检查： ①X线：钙化带模糊，干骺端增宽，边缘呈毛刷状或杯口状改变。 ②血生化检查： Ⅰ、血钙，磷明显降低;钙磷乘积<30 Ⅱ、碱性磷酸酶明显增高。
3、恢复期： (1)临床表现：临床症状，体征改善; (2)理化检查：X线临时钙化带重现;生化恢复正常。
4、后遗症期： (1)重症患儿遗留骨骼畸形。 (2)理化检查正常。
诊断依据：
1.病史 有发生佝偻病的病因可查，特别是孕母有维生素D及钙磷缺乏的病史与表现。
2.临床表现 具有一定的临床表现，如多汗和低钙性喉痉挛等;骨骼方面的改变，如颅骨软化、头颅骨、胸骨等骨骼畸形，或自发性骨折等。
3.骨骼的X线改变。
4.血生化改变。
5.骨密度检测 近年来由超声测骨密度的检测方法正在建立中，有望替代X线的监测。
新生儿佝偻病的诊断
新生儿佝偻病的检查化验
1、正常新生儿生后第1周内有高血磷及低血钙。新生儿佝偻病时血钙和血磷均降低，但亦有仅血钙降低者，血磷可正常甚至增高，但碱性磷酸酶大多增高。新生儿期由于胆汁淤积等非骨源性的碱性磷酸酶增高亦很常见，可影响对佝偻病的判断。佝偻病时血中25-(OH)D3和(或)1，25-(OH)2D3可降低，但亦有不降低者。此类生化改变不一定与新生儿佝偻病的X线改变相平行。个别患儿可以有氨基酸尿。发生新生儿低钙血症时，可有血钙下降，游离钙降低。
2、发钙测定 发钙由于含钙量低，毛发表面吸收阳离子，尚无可靠方法去除外源性钙的干扰，且很难确定发钙的参考值，因此发钙测定钙营养状况是不可靠的。
3、尿钙测定 尿钙由于受尿液酸碱度、饮食钙含量、肠钙吸收饮水量、尿中其他阳离子摄入量、留尿时间等因素影响，单次尿样测定更无价值，因此尿钙测定钙营养状况是不可靠的。
4、血生化检查 虽然临床上有不少血生化检查有助于佝偻病诊断，但由于灵敏度、特异性及费用等问题，使佝偻病早期诊断受到一定限制。如碱性磷酸酶(AKP)测定，AKP主要是由骨骼、肝、胆、肾、小肠等多种组织器官产生的碱性磷酸酶同工酶组，作为佝偻病诊断虽有较好的价值，但易受体内多种器官所产生的AKP同工酶及夹杂疾病的影响，因此所测结果虽能发现部分早期患儿，但缺乏特异性，敏感度不高。近年来1,25(OH)2D3测定是目前国内外公认的早期诊断价值较高的检测指标，被认为对佝偻病诊断意义最大，但它不能反映骨钙的修复与否，且需要较复杂的仪器设备及技术操作,费用较高，不便于常规检查，尚不能在一般医院开展。上述生化检查只能反映人体近期维生素D3的营养水平，不能反映人体长期钙营养状况：且检测时需抽取静脉血、程序复杂、成本高、速度慢、患儿痛苦，家长及患儿不易接受。
5、BAKP水平测定 从佝偻病的病理生理、病理生化的改变来看，关键是成骨障碍，在成骨过程中要通过骨钙化的主要活性物质-骨源性碱性磷酸酶(BAKP)的催化作用，才能使长骨不断生长。儿童体内缺乏维生素D时，骨钙化不足，成骨细胞活跃，血BAKP活性上升，随着病情加重，BAKP活性不断上升，因而产生骨盐沉积减少，类骨组织增多。
由于骨样组织钙化障碍，成骨细胞代偿性增生功能活跃，导致BAKP分泌增多等一系列骨骼症状和生化改变，疾病恢复时，BAKP活性逐渐下降，它直接反映佝偻病的病期。由于 BAKP能真实地反映成骨细胞的活性与体内的钙营养状况及骨钙化程度，只有骨转化障碍时，BAKP才会上升，其改变出现早，先于X线变化及临床症状和体征，且不易受体内代谢因素影响。有报道，BAKP阳性率明显高于X线阳性率。国内外一致认为血BAKP是反映骨改变全过程、反映骨生长障碍、诊断佝偻病最正确、最敏感、最特异的指标。另外BAKP能指导临床合理用药，避免钙剂和鱼肝油的滥用,减少医源性损害发生;还能迅速反映治疗效果，亦是判断疗效的一种简便可靠的方法，BAKP活性降低，治疗即有效。BAKP测定所用设备简单、快速灵敏,有较好早期诊断能力，能够给临床提供早期诊断依据。测定时取材简单，可与血常规同时取血，无放射性损伤;同时操作简单，费用低，儿童及家长都能接受。
6、新生儿佝偻病的诊断很大程度上依赖于X线检查。典型婴幼儿佝偻病的X线改变亦可在新生儿期见到，如全身骨骼疏松，骨质密度降低，骨小梁变稀疏，骨皮质变薄和颅盖骨变薄;长骨干骺端增宽，临时钙化带模糊、增宽，边缘不齐呈云絮状或毛刷状，并呈杯口状凹陷，化骨核模糊不清，核骺端距离增宽。通常在照胸部X线片时，意外地在肋骨肋软骨连接处发现类似长骨干骺端的佝偻病所见，有时还有自发性骨折。足月儿股骨远端或胫骨近端化骨核未呈现时，应考虑有先天性佝偻病。X线所见可分为3期：
1.初期 尺骨干骺端模糊，骨皮质密度稍减低，桡骨改变轻微或无改变。
2.激期Ⅰ 尺骨干骺端模糊、毛糙较明显，密度减低，桡骨干骺端模糊，密度减低。
3.激期Ⅱ 尺桡骨干骺端模糊、毛糙，临时钙化带消失，骨密度明显减低。
新生儿佝偻病的鉴别诊断
新生儿佝偻病发生低钙血症时，应与甲状腺功能低下相鉴别;发生前囟增大、颅缝加宽、头围增大等畸形时，应与脑积水相鉴别;新生儿佝偻病尚应与抗维生素D佝偻病、软骨营养不良相鉴别，依赖维生素D和(或)钙缺乏的病史，实验室和辅助检查，及经维生素D制剂治疗病情好转等，可助鉴别。
新生儿佝偻病的并发症
本病主要是引起婴儿抬头、坐、站、行走都较晚。关节松弛而有过伸现象，大脑皮层功能异常条件反射形成缓慢，语言发育落后，贫血等症状。易并发自发性骨折,头颅骨、胸骨等骨骼畸形，并易发生感染性疾病和腹泻,形成新生儿低钙血症，可发生惊厥或喉痉挛，甚至造成死亡。
新生儿佝偻病的预防和治疗方法
1.从妊娠第28周开始，给孕妇服维生素D，1000U/d，小儿出生后继续服用。
2.加强孕期保健，注意营养，经常进行户外活动，增加日光照射时间。
3.孕妇要多喝牛奶
4.积极防治孕妇疾病，如预防乙肝，保护肾脏功能等，以免影响钙磷和维生素D在体内的代谢。妊娠晚期每月加维生素D 5万U。
5.目前倾向于对新生儿尤其是早产儿，维生素D的预防量要加大，在生后第2周起，每天可给维生素D 800～1200U，但要注意维生素A剂量不要超过每天1万U。
6.争取母乳喂养。人乳中钙磷含量较多，易于吸收，尤其是6个月以下宝宝应力争母乳喂养。
新生儿佝偻病的西医治疗
早期或轻症患儿，可口服浓缩鱼肝油，每日给维生素D3000～5000国际单位。急期患儿每日用维生素D 1万-1.5万国际单位，连服1～2个月，以后可减量再服1个月。对个别病情严重的患儿可用维生素D注射法，或口服氯化钙或维生素D。恢复期夏季多晒太阳即可，冬季给维生素D口服或肌注。后遗症期不需药物治疗，应加强锻炼。骨骼畸形应采用主动或被动方法矫正，严重者4岁后考虑手术矫正。
早产儿用改良和强化的早产儿配方乳喂养，与维生素D 缺乏所致的佝偻病不同，钙磷缺乏所致的早产儿骨质减少和佝偻病的治疗主要是补给充足的钙磷，维生素D 补充量400～800U/d 即可。
新生儿佝偻病的护理
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