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妊娠合并甲亢
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[[甲状腺功能亢进]]([[甲亢]])是一种常见的[[内分泌疾病]],系[[甲状腺激素]]分泌过多所致。属[[自身免疫性疾病]],甲亢控制不当的孕妇,[[分娩]]或手术时的[[应激]]、[[疼痛]]刺激、精神心理压力、劳累、[[饥饿]]、[[感染]]及不适当停药,均可诱发[[甲亢危象]],危及孕产妇生命,需及早防治。 甲亢妇女常表现为[[月经紊乱]]、减少或[[闭经]],生育力低。[[妊娠合并甲亢]]临床并不多见,国内[[发病率]]报道为千分。[[妊娠期]]甲亢大多数是[[Graves病]],这是一种主要由[[自身免疫]]和精神刺激引起,特征有[[弥漫性甲状腺肿]]和突眼。 ==妊娠合并甲亢的病因== [[妊娠期间甲亢]]的病因与非妊娠期间甲亢的病因基本相同,其中以[[Graves病]]最为常见。其次是[[毒性结节性甲状腺肿]]、[[甲状腺]]自主性高功能[[腺瘤]]等。另外,[[妊娠剧吐]]、[[葡萄胎]]、[[恶性葡萄胎]]和[[绒毛膜上皮癌]]均可出现[[甲亢]]。[[妊娠期]]的[[病理]]性甲亢极为少见,[[发病率]]极低,即便是孕前就患有甲亢,也往往在[[怀孕]]后因[[免疫活性]]降低而自行缓解或减轻。 不同病因所致甲亢有不同病理[[生理]]改变。 1.弥漫性[[毒性甲状腺肿]] 也称Graves病,是一种[[自身免疫性疾病]]占甲亢患者的60%~70%,容易发生在有遗传上易感的个体。生育年龄的妇女发病率高。很多妇女是在妊娠前诊断的,以后进入[[妊娠]];也有一部分孕妇,过去有弥漫性毒性甲状腺肿,经治疗基本痊愈或已经完全痊愈后妊娠此类患者多有突眼,故也称恶性[[突眼性甲状腺肿]],这类甲亢妇女妊娠期常需要药物控制病情。此类患者体内存在一种[[免疫球蛋白]][[抗体]],也称[[甲状腺刺激免疫球蛋白]](TSIG或TSAb),过去称为长效甲状腺刺[[激素]](LATS)可以通过[[胎盘]],它可以引起[[胎儿]]和[[新生儿]]甲状腺增大和甲亢。在Graves病和桥本病患者中还存在[[TSH]]阻断抗体(TSBAb),当TSBAb为主时Graves病可以出现甲减(Kenneth,1998),抗体作用于甲状腺上TSH的[[受体]],通过激活三磷[[腺苷酶]]加强碘的摄取,引起甲状腺过多的合成[[T4]]和T3,使患者发生甲亢。当TSBAb通过胎盘时,可以造成胎儿和新生儿甲减,甲状腺不肿大。TRAb的刺激和阻断抗体不能分开预测(Gallagher,2001)。Graves病孕妇体内的TSI、TRAb为[[免疫球蛋白IgG]][[分子]]小,容易通过胎盘,在宫内刺激胎儿的甲状腺目前可以测定母亲TRAb,如果TSAb(TSI)[[滴度]]相当高,足以引起胎儿产生高水平的T4、T3时,那么胎儿在宫内可能发生甲亢。相反,如果TSAb阻断抗体TSBAb占优势胎儿也可能发生甲减。 2.[[慢性淋巴细胞性甲状腺炎]] 也称[[桥本氏甲状腺炎]],是一种[[自身免疫]]性甲状腺炎患者体内有甲状腺[[自身抗体]],包括[[甲状腺球蛋白抗体]](TGAb)和[[甲状腺过氧化物酶抗体]](TPO-Ab)。甲状腺[[组织学]]特征是[[淋巴细胞]][[浸润]],[[结缔组织]]形成和[[腺上皮]]改变甲状腺增大、质韧、不规则。早期表现甲亢,然后进入甲低,部分患者在[[代谢]]亢进时容易误诊为毒性甲状腺肿,因而切除部分甲状腺,病理确诊为[[淋巴细胞性甲状腺炎]]待病情后期需要补充[[甲状腺片]]。 3.毒性结节性甲状腺肿及[[毒性]]甲状腺腺瘤 在世界上很多[[缺碘]]地区,该地区妇女甲状腺可发生单发或多发[[结节]],甲状腺[[代偿]]性[[增生]]。单发或多发[[结节性甲状腺肿]]可以发展成[[甲状腺毒症]],而出现甲亢。缺碘所引起的[[甲状腺肿]]或腺瘤,可以进行外源性补充碘治疗而使病情缓解如果由于单个的[[甲状腺腺瘤]]有功能亢进也可以考虑手术切除。孕妇合并毒性多发结节性甲状腺肿少见多数孕妇如需手术治疗,尽量延缓到产后进行。 4.[[滋养细胞]][[疾病]] 如葡萄胎和绒毛膜上皮癌这些病人[[血清]]内β-[[HCG]]水平很高,对甲状腺刺激作用血清[[TT4]]值可较正常人升高1倍临床上可以出现甲亢。当葡萄胎被刮宫清除后,绒毛膜上皮癌手术治愈后血清β-HCG水平降低,血清中TT4下降甲亢[[症状]]也自然消失。 ==妊娠合并甲亢的症状== [[临床表现]] [[妊娠合并甲亢]]的临床表现,主要是在[[妊娠]]早期出现怕热、[[心动过速]]、[[易激动]]等高[[代谢]][[症状]],以及有失眠、[[烦躁]]、[[乏力]]等[[植物神经]]症状。<br /> 典型患者以[[高代谢]]症候群[[甲状腺肿大]]、突眼为主要表现。本病起病缓慢,常不易确定其发病日期。一般在明确诊断数月以前,已经有[[甲亢]]症状存在只有[[妊娠剧吐]]孕妇随着[[恶心呕吐]]。 甲状腺肿大 现[[手震颤]]及[[心悸]]等症状而得到及时诊断。最常见的[[主诉]]有性格改变、[[神经过敏]],表现为烦躁、[[容易激动]]、多言多动多疑、思想不集中或寡言[[抑郁]]、心悸(阵发性或持续性)、易倦、[[畏热]]([[睡眠]]时较常人盖被少)、[[体重减轻]]肠蠕动加强,少数有[[腹泻]]日晒后可出现[[皮肤瘙痒]]或[[皮疹]]。由于不同程度的[[肌无力]],在坐姿或卧姿时要借助手的力量才能站起来。 [[心血管]]功能改变也是最为突出的临床表现之一。常有心动过速,心率常&gt;90次/min。静止时外周血管阻力下降,[[心率增快]],心搏量加大,致心排出量增高,[[收缩压]]升高,[[舒张压]]降低而脉压差增大。无心脏病的本病孕妇也可发生[[心衰]]。 1.轻度甲亢对妊娠无明显影响,但中、重度甲亢以及症状未控制者的[[流产]]率、[[妊高征]]发生率、[[早产]]率、[[足月小样儿]]发生率以及围生儿[[死亡率]]增高。 2.妊娠对甲亢影响不大,相反妊娠时往往会使[[甲状腺功能亢进]]的病情有不同程度的缓解。[[妊娠期]]因[[胎盘屏障]],仅有少量T3、[[T4]]能透过[[胎盘]],故不致引起[[新生儿]]甲亢。但妊娠合并重度甲亢,妊娠可加重心脏的负担,而加重了甲亢患者原有的[[心脏病]]变。个别患者因[[分娩]]、产后流血、[[感染]]可诱发[[甲亢危象]]。 诊断 诊断的重要依据是[[血清]][[甲状腺素]]测定,若T4、T3慢性增高,若既往无甲亢,[[甲状腺]]无肿大,就可诊断为生理性或一过性的妊娠合并甲亢。一过性甲亢属于[[生理]]性,多于妊娠早期发生,至妊娠中期逐渐恢复正常。 正常妊娠由于母体甲状腺形态和功能的变化,在许多方面类似于甲亢的临床表现,故使妊娠合并甲亢诊断有一定困难。在[[产前检查]]时发现有甲亢的症状和[[体征]]时,应进一步做甲状腺的功能测定以明确诊断。 1.妊娠期甲亢的诊断标准为:有高代谢症群,血清总甲状腺素([[TT4]])≥180.6nmol/L(14μg/dl),总[[三碘甲状腺原氨酸]]([[TT3]])≥3.54nmol/L(230ng/dl),[[游离甲状腺素指数]]([[FT4]]I)≥12.8。 2.甲亢的病情以TT4最高水平&lt;1.4倍正常值上限者为轻度甲亢;&gt;1.4倍正常值上限为中度甲亢;有危象、[[甲亢性心脏病]]以及[[心力衰竭]]、[[肌病]]等为重度甲亢。 ==妊娠合并甲亢的诊断== ===妊娠合并甲亢的检查化验=== [[妊娠期]][[甲亢]]检查应注意: 1、妊娠期甲状腺[[激素]][[结核球]][[蛋白增高]],引起[[血清]][[TT4]]和[[TT3]]增高,所以妊娠期甲亢的诊断应依赖血清[[FT4]]、[[FT3]]和[[TSH]]; 2、一过性[[妊娠呕吐]][[甲状腺功能亢进症]]时[[绒毛膜]]促进腺激素([[HCG]])在[[妊娠]]三个月达到高峰,它与TSH有相同的α[[亚单位]]、相似的β亚单位和[[受体]]亚单位,过量的HCG或变异HCG能够刺激TSH受体产生妊娠[[甲状腺功能亢进]],其中包括一过性妊娠呕吐甲状腺功能亢进症。 [[实验室检查]]:是诊断的主要指标 1.血清[[甲状腺激素]]高低的项目: 血清总T3(TT3)测定,血清总[[T4]](TT4)测定,血清游离T3(FT3)测定,血清游离T4(FT4)测定,血清[[反T3]](rT3)测定。 下列各项检查结果均高出正常值高限,唯独TSH值下降: ①血清总[[甲状腺素]](TT4):68.9~210.6nmol/L; ②血清总[[三碘甲状腺原氨酸]](TT3):(1.386~3.388)nmol/L; ③游离T3(FT3):(6.0~11.4)pmol/L; ④[[游离甲状腺素]](FT4):(32.5±6.5)pmol/L; ⑤[[甲状腺素结合球蛋白]](TBG):(20~48)mg/L; ⑥树脂三碘甲状腺原氨酸摄取比值(RT3U):0.9~1.1; ⑦TSH:10mU/L; 2.其它辅助检查: [[超声]]检查:采用[[彩色多普勒超声检查]],可见患者[[甲状腺]]腺体呈弥漫性或局灶性回声减低,在回声减低处,血流信号明显增加,CDFI呈“火海征”。[[甲状腺上动脉]]和腺体内动脉流速明显加快、阻力减低。 ===妊娠合并甲亢的鉴别诊断=== 与正常[[妊娠]]类似[[甲亢]]的[[症状]]鉴别:正常妊娠时母体出现一些[[代谢]]亢进的表现即心率加快、心搏量增加、[[甲状腺]]增大30%,-40%、[[多汗]]、怕热、[[食欲亢进]];[[实验室检查]][[TT3]]、[[TT4]]轻度增高。 应注意与下列[[疾病]]加以鉴别。 1.[[妊娠期]]单纯[[甲状腺肿大]] 妇女妊娠时常见甲状腺明显肿大,其发病有明显的地域性。妊娠时由于[[肾脏]]对碘的清除率增加而使母体[[血浆]]含碘量下降,造成母体[[缺碘]]。其精神情绪方面的表现与甲亢孕妇极为相似,但[[脉搏]]&lt;100次/min,脉压差&lt;50mmHg(6.7kPa)[[手心]]冷,无微小震颤膝[[反射]]正常甲状腺肿大不显著,无血管震颤感及杂音可闻,无眼神凝视及突眼。实验室[[血清]]检查各项甲状腺功能指标均在妊娠期正常值范围内。 2.[[亚急性甲状腺炎]] (1)甲亢期:为青春期或高龄孕妇妊娠期最常见的甲状腺疾病。常误诊而给予ATD治疗。病人常有新陈代谢亢进的[[临床表现]],如[[心悸]]、怕热、多汗、[[精神紧张]]心急易怒、手抖等甲亢表现。血清TT4、TT3[[FT4]]、[[FT3]]等均有所升高,但病人常有[[病毒感染]]病史、起病急骤、[[畏寒]][[发热]],最富特征的是甲状腺肿大[[疼痛]],[[肿痛]]可先从一侧开始,然后扩大至另一侧,继而累及全甲状腺,病变腺体质地坚硬、触痛,在[[咀嚼]]、[[吞咽]]、转动[[颈部]]或低头动作时疼痛加重。[[血沉]]明显加速(50~100mm/h)。 (2)缓解期:进入缓解期时[[甲状腺肿]]痛减轻,血清[[T4]]、T3浓度下降。 ==妊娠合并甲亢的并发症== [[并发症]]: 母亲和[[胎儿]]的预后与[[甲亢]]病程的控制程度有关。如妊娠前患甲亢、并已控制很好,或[[妊娠]]早期发现甲亢进行合理治疗,一般母亲和[[婴儿]]预后都好。如果直到妊娠中期,母亲仍处于甲亢,母亲和胎儿或[[新生儿]]的并发症明显增加。 母亲的并发症:最主要的是[[甲状腺危象]]一旦发生其[[死亡率]]可高达25%。危象常发生在某些[[应激]]状态如[[分娩]]、手术(剖宫产)、[[感染]]等以后,发病常见于分娩或手术后数小时。临床[[症状]]可见[[高热]](&gt;40℃),与[[体温]]不成比例的[[心动过速]],也可发生[[房颤]]其他症状可有[[呕吐]]、[[腹痛]]、[[腹泻]]、[[脱水]]、以及[[中枢神经系统]]方面症状如不安[[抽搐]],以至[[昏迷]]。出现[[贫血]]、[[妊高征]]、[[胎盘早剥]]、[[甲亢危象]]、间断感染、[[I型糖尿病]]等。 胎儿及新生儿的并发症:[[早产儿]]、[[死胎]]、[[死产]]、[[畸形]]、[[胎儿生长受限]](FGR)、[[小于胎龄儿]](SGA)、[[胎儿窘迫]]、新后儿室息,胎儿和/或新生儿甲亢等。 ==妊娠合并甲亢的预防和治疗方法== 预防 1.注意早期[[补钙]],[[低盐饮食]]、营养指导。。[[甲亢]]孕妇因[[代谢]]亢进、不能为[[胎儿]]提供足够营养,影响胎儿生长发育,所以要注意补充营养。 2.注意避免精神刺激和[[感染]]疾病,在预产期前入院,做好思想和治疗准备,谨防甲亢。 3.有[[怀孕]]计划的妇女,应先和医师商量,决定时机和是否需调整治疗方法。<br /> ===妊娠合并甲亢的西医治疗=== 1.孕前:因[[甲亢]]对[[胎儿]]有一系列不良影响,如果确诊是甲亢,应待病情稳定1~3年后[[怀孕]]为妥,用药([[抗甲状腺]]药物或[[放射性碘]])期间,不应怀孕,应采取[[避孕]]措施。 2.孕期处理 (1)甲亢孕妇应在高危[[门诊]]检查与随访,注意胎儿宫内生长速度,积极控制[[妊高征]]。 (2)药物处理:[[妊娠期]]可以耐受轻度甲亢,[[故病]]情轻者,一般不用抗甲状腺药物治疗,因抗甲状腺药物能透过[[胎盘]]影响胎儿[[甲状腺]]功能。但病情重者,仍应继续用抗甲状腺药物治疗。 1)[[妊娠]]中、后期:抗甲状腺药物剂量不宜过大,常用剂量[[丙基硫氧嘧啶]]150~300mg/d,或[[他巴唑]]15~30mg/d,甲亢控制后可逐渐减量。 2)在预产期前2~3周不用药,或使用控制甲亢的[[最小有效量]]。丙基硫氧嘧啶用量每天保持在200mg以下,他巴唑在20mg以下,胎儿发生[[甲状腺肿]]的可能性极小。 3)[[普萘洛尔]]对甲亢孕妇是一种有效的治疗药物,能缓解由于过多的[[甲状腺激素]]引起的全身性[[症状]]。作用较快,效果较好,适用于[[甲亢危象]]和施行紧急甲状腺手术的快速准备。 [[副作用]]:早期[[心力衰竭]]或[[代谢性酸中毒]]病人中会促使[[急性心力衰竭]],在[[全身麻醉]]下会引起严重[[低血压]],长期应用普萘洛尔可使[[子宫]][[肌肉]]张力增高,导致胎盘发育不良,以及[[胎儿宫内生长迟缓]],故在妊娠期甲亢中不宜作为首选药物。 [[β受体阻滞剂]]普萘洛尔([[心得安]])的用法与用量:剂量10~20mg,每日3次。 (3)[[产科]]处理:[[妊娠合并甲亢]],治疗得当,妊娠能达足月,经阴道[[分娩]]和得到活婴。如果是妊娠合并重度甲亢,[[早产]]和围生儿的[[死亡率]]较高,并有胎儿宫内生长迟缓可能。 (4)[[产褥期]]处理:产后甲亢有复发倾向,产后宜加大抗甲状腺药物剂量。关于产后哺乳问题,虽抗甲状腺药物会通过乳汁影响[[婴儿]]甲状腺功能,但应结合产妇病情的严重程度以及服用抗甲状腺药物的剂量来考虑是否哺乳。 (5)甲亢危象的处理:妊娠期甲亢未控制而停止抗甲状腺药物治疗、行产科手术以及产后[[感染]]和产后流血会诱发甲亢危象,如不及时治疗可发生[[高热]]、频脉、心力衰竭、[[失神]]、[[昏迷]]。治疗应给以大量抗甲状腺药物,如: 1)丙基或[[甲基硫氧嘧啶]],每次~200mg,每6小时一次口服; 2)他巴唑或[[甲亢平]]10~20mg,每6小时一次口服。[[神志不清]]不能口服者,可经鼻饲管注入。 3)口服[[复方碘溶液]],每日滴左右。 4)普萘洛尔20~40mg,每4~6小时一次口服,或0.5~1mg[[静脉注射]],应用时注意[[心脏功能]]。 5)[[利血平]]1~2mg,[[肌内注射]],每6小时一次。[[氢化可的松]]每日~400mg,[[静脉滴注]]; 6)[[抗生素]]、吸氧、[[冷敷]]及[[镇静]][[解热]]剂,纠正水和[[电解质紊乱]]以及心力衰竭。 3.新生儿管理:对甲亢孕妇分娩的[[新生儿]],需注意检查有无[[甲状腺功能减退]]、甲状腺肿或甲亢,并作甲状腺功能检查。新生儿甲亢可在出生后立即出现,或1周后才出现。 通过[[脐血]]测定[[T4]]和[[TSH]]浓度可估价新生儿甲状腺功能,新生儿甲亢的治疗,包括他巴唑每日~1mg/kg,或丙基硫氧嘧啶每日~10mg/kg,分次服用,并加用复方碘溶液,每次滴,每日3次;有心力衰竭者应用[[洋地黄]],激动者应用[[镇静剂]]。 妊娠期母亲服用过抗甲状腺药物者,新生儿有可能出现暂时性甲状腺功能减退,应加以注意。 4.手术治疗:妊娠期须施行甲状腺部分切除者很少,因妊娠期甲亢手术难度较大.如需手术最好在妊娠中期进行,术前应给予碘剂7~10天。术后母体易合并甲状腺功能减退、[[甲状旁腺功能减退]]和[[喉返神经损伤]],并且手术易引起[[流产]]和早产。手术[[并发症]]与非孕期同,可有喉返神经损伤及甲状旁腺功能减退(1%~2%)。早孕时手术治疗流产发生率约8%。。 ==妊娠合并甲亢的护理== 注意 1.生活方面:休息要足够,精神要保持愉快,饮食要注意营养的合理搭配:吃些含钙、磷、[[维生素D]]的食品,如乳、乳制品、含草酸少的[[蔬菜]]、豆类、海味、骨头汤、动物[[肝脏]]、蛋类等。 2.禁忌用[[放射性同位素]]诊断、治疗,以防对[[胎儿]]的影响。 3.选择药品要适当。[[妊娠期]]治疗[[甲亢]]的药物,目前一般选用[[丙基硫氧嘧啶]](PTR)、[[他巴唑]],如药物剂量恰当,对母体、胎儿不致有害。(PTU:每日100毫克以下最安全);因[[抗甲状腺]]药物可自由进行胎儿体内,药剂宜小,若剂量过大,早孕期可引起[[流产]],并影响胎儿[[甲状腺]]及脑与骨的发育;服药期间出现[[皮疹]]、[[发烧]]、[[关节痛]]、恶呕、[[腹泻]]、[[瘙痒]]等,是药物[[副反应]]。可停药或从医生指导。[[精神紧张]]者可适服镇静剂,如安定、[[利眠宁]]。轻症者若入睡时[[脉搏]]低于80次/分钟,可以不服甲状腺药物。 4.定期检查。[[妊娠合并甲亢]],孕妇和胎儿均有一定的危险,应按时去[[医院]]进行[[产科]]检查,以使及时发现异常。[[妊娠]]晚期尤其应注意避免精神刺激和[[感染]]疾病,在预产期前入院,做好思想和治疗准备,谨防甲亢。 5.妊娠期或产后,病人原有[[症状]]加重,并有躁动不安、[[嗜睡]]、昏边、[[高热]](39度以上)、心率每分钟140次以上,称为“[[甲亢危象]]”,其病势凶险,应立即住院治疗,切不可耽误时间。 ==参看== *[[产科疾病]] <seo title="妊娠合并甲亢,妊娠合并甲亢症状_什么是妊娠合并甲亢_妊娠合并甲亢的治疗方法_妊娠合并甲亢怎么办_医学百科" metak="妊娠合并甲亢,妊娠合并甲亢治疗方法,妊娠合并甲亢的原因,妊娠合并甲亢吃什么好,妊娠合并甲亢症状,妊娠合并甲亢诊断" metad="医学百科妊娠合并甲亢条目介绍什么是妊娠合并甲亢,妊娠合并甲亢有什么症状,妊娠合并甲亢吃什么好,如何治疗妊娠合并甲亢等。甲状腺功能亢进(甲亢)是一种常见的内分泌疾病,系甲状腺激素分泌过多所致。..." /> [[分类:产科疾病]]
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