妊娠合并甲亢
甲状腺功能亢进(甲亢)是一种常见的内分泌疾病，系甲状腺激素分泌过多所致。属自身免疫性疾病,甲亢控制不当的孕妇,分娩或手术时的应激、疼痛刺激、精神心理压力、劳累、饥饿、感染及不适当停药,均可诱发甲亢危象,危及孕产妇生命,需及早防治。
甲亢妇女常表现为月经紊乱、减少或闭经，生育力低。妊娠合并甲亢临床并不多见,国内发病率报道为千分。妊娠期甲亢大多数是Graves病，这是一种主要由自身免疫和精神刺激引起，特征有弥漫性甲状腺肿和突眼。
妊娠合并甲亢的病因
妊娠期间甲亢的病因与非妊娠期间甲亢的病因基本相同，其中以Graves病最为常见。其次是毒性结节性甲状腺肿、甲状腺自主性高功能腺瘤等。另外，妊娠剧吐、葡萄胎、恶性葡萄胎和绒毛膜上皮癌均可出现甲亢。妊娠期的病理性甲亢极为少见，发病率极低，即便是孕前就患有甲亢，也往往在怀孕后因免疫活性降低而自行缓解或减轻。
不同病因所致甲亢有不同病理生理改变。
1.弥漫性毒性甲状腺肿 也称Graves病，是一种自身免疫性疾病占甲亢患者的60%～70%，容易发生在有遗传上易感的个体。生育年龄的妇女发病率高。很多妇女是在妊娠前诊断的，以后进入妊娠;也有一部分孕妇，过去有弥漫性毒性甲状腺肿，经治疗基本痊愈或已经完全痊愈后妊娠此类患者多有突眼，故也称恶性突眼性甲状腺肿，这类甲亢妇女妊娠期常需要药物控制病情。此类患者体内存在一种免疫球蛋白抗体，也称甲状腺刺激免疫球蛋白(TSIG或TSAb)，过去称为长效甲状腺刺激素(LATS)可以通过胎盘，它可以引起胎儿和新生儿甲状腺增大和甲亢。在Graves病和桥本病患者中还存在TSH阻断抗体(TSBAb)，当TSBAb为主时Graves病可以出现甲减(Kenneth，1998)，抗体作用于甲状腺上TSH的受体，通过激活三磷腺苷酶加强碘的摄取，引起甲状腺过多的合成T4和T3，使患者发生甲亢。当TSBAb通过胎盘时，可以造成胎儿和新生儿甲减，甲状腺不肿大。TRAb的刺激和阻断抗体不能分开预测(Gallagher，2001)。Graves病孕妇体内的TSI、TRAb为免疫球蛋白IgG分子小，容易通过胎盘，在宫内刺激胎儿的甲状腺目前可以测定母亲TRAb，如果TSAb(TSI)滴度相当高，足以引起胎儿产生高水平的T4、T3时，那么胎儿在宫内可能发生甲亢。相反，如果TSAb阻断抗体TSBAb占优势胎儿也可能发生甲减。
2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 也称桥本氏甲状腺炎，是一种自身免疫性甲状腺炎患者体内有甲状腺自身抗体，包括甲状腺球蛋白抗体(TGAb)和甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)。甲状腺组织学特征是淋巴细胞浸润，结缔组织形成和腺上皮改变甲状腺增大、质韧、不规则。早期表现甲亢，然后进入甲低，部分患者在代谢亢进时容易误诊为毒性甲状腺肿，因而切除部分甲状腺，病理确诊为淋巴细胞性甲状腺炎待病情后期需要补充甲状腺片。
3.毒性结节性甲状腺肿及毒性甲状腺腺瘤 在世界上很多缺碘地区，该地区妇女甲状腺可发生单发或多发结节，甲状腺代偿性增生。单发或多发结节性甲状腺肿可以发展成甲状腺毒症，而出现甲亢。缺碘所引起的甲状腺肿或腺瘤，可以进行外源性补充碘治疗而使病情缓解如果由于单个的甲状腺腺瘤有功能亢进也可以考虑手术切除。孕妇合并毒性多发结节性甲状腺肿少见多数孕妇如需手术治疗，尽量延缓到产后进行。
4.滋养细胞疾病 如葡萄胎和绒毛膜上皮癌这些病人血清内β-HCG水平很高，对甲状腺刺激作用血清TT4值可较正常人升高1倍临床上可以出现甲亢。当葡萄胎被刮宫清除后，绒毛膜上皮癌手术治愈后血清β-HCG水平降低，血清中TT4下降甲亢症状也自然消失。
妊娠合并甲亢的症状
妊娠合并甲亢的临床表现，主要是在妊娠早期出现怕热、心动过速、易激动等高代谢症状，以及有失眠、烦躁、乏力等植物神经症状。
典型患者以高代谢症候群甲状腺肿大、突眼为主要表现。本病起病缓慢，常不易确定其发病日期。一般在明确诊断数月以前，已经有甲亢症状存在只有妊娠剧吐孕妇随着恶心呕吐。
甲状腺肿大
现手震颤及心悸等症状而得到及时诊断。最常见的主诉有性格改变、神经过敏，表现为烦躁、容易激动、多言多动多疑、思想不集中或寡言抑郁、心悸(阵发性或持续性)、易倦、畏热(睡眠时较常人盖被少)、体重减轻肠蠕动加强，少数有腹泻日晒后可出现皮肤瘙痒或皮疹。由于不同程度的肌无力，在坐姿或卧姿时要借助手的力量才能站起来。
心血管功能改变也是最为突出的临床表现之一。常有心动过速，心率常>90次/min。静止时外周血管阻力下降，心率增快，心搏量加大，致心排出量增高，收缩压升高，舒张压降低而脉压差增大。无心脏病的本病孕妇也可发生心衰。
1.轻度甲亢对妊娠无明显影响，但中、重度甲亢以及症状未控制者的流产率、妊高征发生率、早产率、足月小样儿发生率以及围生儿死亡率增高。
2.妊娠对甲亢影响不大，相反妊娠时往往会使甲状腺功能亢进的病情有不同程度的缓解。妊娠期因胎盘屏障，仅有少量T3、T4能透过胎盘，故不致引起新生儿甲亢。但妊娠合并重度甲亢，妊娠可加重心脏的负担，而加重了甲亢患者原有的心脏病变。个别患者因分娩、产后流血、感染可诱发甲亢危象。
诊断
诊断的重要依据是血清甲状腺素测定，若T4、T3慢性增高，若既往无甲亢，甲状腺无肿大，就可诊断为生理性或一过性的妊娠合并甲亢。一过性甲亢属于生理性，多于妊娠早期发生，至妊娠中期逐渐恢复正常。
正常妊娠由于母体甲状腺形态和功能的变化，在许多方面类似于甲亢的临床表现，故使妊娠合并甲亢诊断有一定困难。在产前检查时发现有甲亢的症状和体征时，应进一步做甲状腺的功能测定以明确诊断。
1.妊娠期甲亢的诊断标准为：有高代谢症群，血清总甲状腺素(TT4)≥180.6nmol/L(14μg/dl)，总三碘甲状腺原氨酸(TT3)≥3.54nmol/L(230ng/dl)，游离甲状腺素指数(FT4I)≥12.8。
2.甲亢的病情以TT4最高水平<1.4倍正常值上限者为轻度甲亢;>1.4倍正常值上限为中度甲亢;有危象、甲亢性心脏病以及心力衰竭、肌病等为重度甲亢。
妊娠合并甲亢的诊断
妊娠合并甲亢的检查化验
1、妊娠期甲状腺激素结核球蛋白增高，引起血清TT4和TT3增高，所以妊娠期甲亢的诊断应依赖血清FT4、FT3和TSH;
2、一过性妊娠呕吐甲状腺功能亢进症时绒毛膜促进腺激素(HCG)在妊娠三个月达到高峰，它与TSH有相同的α亚单位、相似的β亚单位和受体亚单位，过量的HCG或变异HCG能够刺激TSH受体产生妊娠甲状腺功能亢进，其中包括一过性妊娠呕吐甲状腺功能亢进症。
实验室检查：是诊断的主要指标
1.血清甲状腺激素高低的项目：
血清总T3(TT3)测定，血清总T4(TT4)测定，血清游离T3(FT3)测定，血清游离T4(FT4)测定，血清反T3(rT3)测定。
下列各项检查结果均高出正常值高限，唯独TSH值下降：
①血清总甲状腺素(TT4)：68.9～210.6nmol/L;
②血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)：(1.386～3.388)nmol/L;
③游离T3(FT3)：(6.0～11.4)pmol/L;
④游离甲状腺素(FT4)：(32.5±6.5)pmol/L;
⑤甲状腺素结合球蛋白(TBG)：(20～48)mg/L;
⑥树脂三碘甲状腺原氨酸摄取比值(RT3U)：0.9～1.1;
⑦TSH：10mU/L;
2.其它辅助检查：
超声检查：采用彩色多普勒超声检查，可见患者甲状腺腺体呈弥漫性或局灶性回声减低，在回声减低处，血流信号明显增加，CDFI呈“火海征”。甲状腺上动脉和腺体内动脉流速明显加快、阻力减低。
妊娠合并甲亢的鉴别诊断
与正常妊娠类似甲亢的症状鉴别：正常妊娠时母体出现一些代谢亢进的表现即心率加快、心搏量增加、甲状腺增大30%,-40%、多汗、怕热、食欲亢进;实验室检查TT3、TT4轻度增高。
应注意与下列疾病加以鉴别。
1.妊娠期单纯甲状腺肿大 妇女妊娠时常见甲状腺明显肿大，其发病有明显的地域性。妊娠时由于肾脏对碘的清除率增加而使母体血浆含碘量下降，造成母体缺碘。其精神情绪方面的表现与甲亢孕妇极为相似，但脉搏<100次/min，脉压差<50mmHg(6.7kPa)手心冷，无微小震颤膝反射正常甲状腺肿大不显著，无血管震颤感及杂音可闻，无眼神凝视及突眼。实验室血清检查各项甲状腺功能指标均在妊娠期正常值范围内。
2.亚急性甲状腺炎
(1)甲亢期：为青春期或高龄孕妇妊娠期最常见的甲状腺疾病。常误诊而给予ATD治疗。病人常有新陈代谢亢进的临床表现，如心悸、怕热、多汗、精神紧张心急易怒、手抖等甲亢表现。血清TT4、TT3FT4、FT3等均有所升高，但病人常有病毒感染病史、起病急骤、畏寒发热，最富特征的是甲状腺肿大疼痛，肿痛可先从一侧开始，然后扩大至另一侧，继而累及全甲状腺，病变腺体质地坚硬、触痛，在咀嚼、吞咽、转动颈部或低头动作时疼痛加重。血沉明显加速(50～100mm/h)。
(2)缓解期：进入缓解期时甲状腺肿痛减轻，血清T4、T3浓度下降。
妊娠合并甲亢的并发症
并发症：
母亲和胎儿的预后与甲亢病程的控制程度有关。如妊娠前患甲亢、并已控制很好，或妊娠早期发现甲亢进行合理治疗，一般母亲和婴儿预后都好。如果直到妊娠中期，母亲仍处于甲亢，母亲和胎儿或新生儿的并发症明显增加。
母亲的并发症：最主要的是甲状腺危象一旦发生其死亡率可高达25%。危象常发生在某些应激状态如分娩、手术(剖宫产)、感染等以后，发病常见于分娩或手术后数小时。临床症状可见高热(>40℃)，与体温不成比例的心动过速，也可发生房颤其他症状可有呕吐、腹痛、腹泻、脱水、以及中枢神经系统方面症状如不安抽搐，以至昏迷。出现贫血、妊高征、胎盘早剥、甲亢危象、间断感染、I型糖尿病等。
胎儿及新生儿的并发症：早产儿、死胎、死产、畸形、胎儿生长受限(FGR)、小于胎龄儿(SGA)、胎儿窘迫、新后儿室息，胎儿和/或新生儿甲亢等。
妊娠合并甲亢的预防和治疗方法
预防
1.注意早期补钙，低盐饮食、营养指导。。甲亢孕妇因代谢亢进、不能为胎儿提供足够营养，影响胎儿生长发育，所以要注意补充营养。
2.注意避免精神刺激和感染疾病，在预产期前入院，做好思想和治疗准备，谨防甲亢。
3.有怀孕计划的妇女，应先和医师商量，决定时机和是否需调整治疗方法。
妊娠合并甲亢的西医治疗
1.孕前：因甲亢对胎儿有一系列不良影响，如果确诊是甲亢，应待病情稳定1～3年后怀孕为妥，用药(抗甲状腺药物或放射性碘)期间，不应怀孕，应采取避孕措施。
2.孕期处理
(1)甲亢孕妇应在高危门诊检查与随访，注意胎儿宫内生长速度，积极控制妊高征。
(2)药物处理：妊娠期可以耐受轻度甲亢，故病情轻者，一般不用抗甲状腺药物治疗，因抗甲状腺药物能透过胎盘影响胎儿甲状腺功能。但病情重者，仍应继续用抗甲状腺药物治疗。
1)妊娠中、后期：抗甲状腺药物剂量不宜过大，常用剂量丙基硫氧嘧啶150～300mg/d，或他巴唑15～30mg/d，甲亢控制后可逐渐减量。
2)在预产期前2～3周不用药，或使用控制甲亢的最小有效量。丙基硫氧嘧啶用量每天保持在200mg以下，他巴唑在20mg以下，胎儿发生甲状腺肿的可能性极小。
3)普萘洛尔对甲亢孕妇是一种有效的治疗药物，能缓解由于过多的甲状腺激素引起的全身性症状。作用较快，效果较好，适用于甲亢危象和施行紧急甲状腺手术的快速准备。
副作用：早期心力衰竭或代谢性酸中毒病人中会促使急性心力衰竭，在全身麻醉下会引起严重低血压，长期应用普萘洛尔可使子宫肌肉张力增高，导致胎盘发育不良，以及胎儿宫内生长迟缓，故在妊娠期甲亢中不宜作为首选药物。
β受体阻滞剂普萘洛尔(心得安)的用法与用量：剂量10～20mg，每日3次。
(3)产科处理：妊娠合并甲亢，治疗得当，妊娠能达足月，经阴道分娩和得到活婴。如果是妊娠合并重度甲亢，早产和围生儿的死亡率较高，并有胎儿宫内生长迟缓可能。
(4)产褥期处理：产后甲亢有复发倾向，产后宜加大抗甲状腺药物剂量。关于产后哺乳问题，虽抗甲状腺药物会通过乳汁影响婴儿甲状腺功能，但应结合产妇病情的严重程度以及服用抗甲状腺药物的剂量来考虑是否哺乳。
(5)甲亢危象的处理：妊娠期甲亢未控制而停止抗甲状腺药物治疗、行产科手术以及产后感染和产后流血会诱发甲亢危象，如不及时治疗可发生高热、频脉、心力衰竭、失神、昏迷。治疗应给以大量抗甲状腺药物，如：
1)丙基或甲基硫氧嘧啶，每次～200mg，每6小时一次口服;
2)他巴唑或甲亢平10～20mg，每6小时一次口服。神志不清不能口服者，可经鼻饲管注入。
3)口服复方碘溶液，每日滴左右。
4)普萘洛尔20～40mg，每4～6小时一次口服，或0.5～1mg静脉注射，应用时注意心脏功能。
5)利血平1～2mg，肌内注射，每6小时一次。氢化可的松每日～400mg，静脉滴注;
6)抗生素、吸氧、冷敷及镇静解热剂，纠正水和电解质紊乱以及心力衰竭。
3.新生儿管理：对甲亢孕妇分娩的新生儿，需注意检查有无甲状腺功能减退、甲状腺肿或甲亢，并作甲状腺功能检查。新生儿甲亢可在出生后立即出现，或1周后才出现。
通过脐血测定T4和TSH浓度可估价新生儿甲状腺功能,新生儿甲亢的治疗，包括他巴唑每日～1mg/kg，或丙基硫氧嘧啶每日～10mg/kg，分次服用，并加用复方碘溶液，每次滴，每日3次;有心力衰竭者应用洋地黄，激动者应用镇静剂。
妊娠期母亲服用过抗甲状腺药物者，新生儿有可能出现暂时性甲状腺功能减退，应加以注意。
4.手术治疗：妊娠期须施行甲状腺部分切除者很少，因妊娠期甲亢手术难度较大.如需手术最好在妊娠中期进行，术前应给予碘剂7～10天。术后母体易合并甲状腺功能减退、甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤，并且手术易引起流产和早产。手术并发症与非孕期同，可有喉返神经损伤及甲状旁腺功能减退(1%～2%)。早孕时手术治疗流产发生率约8%。。
妊娠合并甲亢的护理
注意
1.生活方面：休息要足够，精神要保持愉快，饮食要注意营养的合理搭配：吃些含钙、磷、维生素D的食品，如乳、乳制品、含草酸少的蔬菜、豆类、海味、骨头汤、动物肝脏、蛋类等。
3.选择药品要适当。妊娠期治疗甲亢的药物，目前一般选用丙基硫氧嘧啶(PTR)、他巴唑，如药物剂量恰当，对母体、胎儿不致有害。(PTU：每日100毫克以下最安全);因抗甲状腺药物可自由进行胎儿体内，药剂宜小，若剂量过大，早孕期可引起流产，并影响胎儿甲状腺及脑与骨的发育;服药期间出现皮疹、发烧、关节痛、恶呕、腹泻、瘙痒等，是药物副反应。可停药或从医生指导。精神紧张者可适服镇静剂，如安定、利眠宁。轻症者若入睡时脉搏低于80次/分钟，可以不服甲状腺药物。
4.定期检查。妊娠合并甲亢，孕妇和胎儿均有一定的危险，应按时去医院进行产科检查，以使及时发现异常。妊娠晚期尤其应注意避免精神刺激和感染疾病，在预产期前入院，做好思想和治疗准备，谨防甲亢。
5.妊娠期或产后，病人原有症状加重，并有躁动不安、嗜睡、昏边、高热(39度以上)、心率每分钟140次以上，称为“甲亢危象”，其病势凶险，应立即住院治疗，切不可耽误时间。
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