中东呼吸综合征

中东呼吸综合征（Middle East Respiratory Syndrome，MERS）是由中东呼吸综合征冠状病毒（MERS coronavirus， MERS-CoV）引起的一种呼吸系统疾病，主要表现为非典型性肺炎和急性呼吸综合征，严重者可发展为肾衰竭后死亡。

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  MERS

流行病学

自2012年9月英国健康保护局向WHO首次报告以来，据欧洲疾病防控中心统计，截至2014年11月20日全球共计发生943例MERS-CoV感染，其中379例死亡，而沙特阿拉伯共有807起感染，其中345例死亡。至今已有23个国家出现MERS-CoV感染病例，大多数位于中东地区，而中东地区以外的病例均与中东地区有联系，或曾去往中东，或曾与中东地区感染病例接触，家庭成员和医护工作者在与感染病例密切接触时可能因此感染，提示MERS-CoV可能具有一定的人际间传播能力。WHO的ME RS突发事件委员会认为，目前MERS尚不构成国际关注的突发公共卫生事件，但由于其高致死率（> 40%），很可能成为2002年SARS后对全球公众卫生产生严重威胁的新型冠状病毒感染

病原学

中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）属于冠状病毒科,β类冠状病毒的2c亚群，是一种具有包膜、基因组为线性非节段单股正链的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直径为120-160 nm。基因组全长约30kb。目前已经完成多株MERS-CoV的全基因组序列测定，从基因组序列分析， MERS-CoV与SARS基因组相似性为55%左右。中东呼吸综合征冠状病毒受体同SARS完全不同，SARS冠状病毒受体为血管紧张素转换酶2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）,表达该受体的细胞主要位于人的肺部组织，而人的上呼吸道组织很少分布。中东呼吸综合征冠状病毒受体为二肽基肽酶4（Dipeptidyl peptidase 4，DPP4,也称为CD26），该受体与ACE2类似，主要分布于人深部呼吸道组织，可以部分解释中东呼吸综合征冠状病毒临床症状严重性。2014年分别从沙特地区一个MERS-CoV感染病人及其发病前接触过的单峰骆驼体内分离出基因序列完全相同的MERS-CoV，同时在埃及、卡塔尔和沙特其他地区的骆驼中也分离到和人感染病例分离病毒株相匹配的病毒，并在非洲和中东的骆驼中发现MERS-CoV抗体，因而骆驼可能是人类感染来源。但不排除蝙蝠或其他动物也可能是中东呼吸综合征冠状病毒的自然宿主。由于该病毒被发现时间较短，其病原学特征尚不完全清楚，病毒结构、性状、生物学和分子生物学特征还有待于进一步的研究。

疾病特点

临床表现MERS可表现为由无症状至重症肺炎伴ARDS、感染性休克及多器官衰竭最终导致死亡。对于免疫功能低下的患者，症状可能更加严重；而对于身体健康的个体，症状会比较温和。通常初期症状为发热、咳嗽、寒颤、咽喉痛、肌痛和关节痛，随后呼吸困难，并迅速发展至肺炎，往往需要呼吸机等支持。几乎所有有症状的患者都表现出呼吸道症状，至少1/3的患者有胃肠道症状如呕吐和腹泻，近一半的患者(44.1%)发展为肺炎，12.4%的患者发展为ARDS。

MERS-CoV在人际间传播的潜伏期约为天;由发病到住院治疗约为天;由发病到进入重症监护室(intensive care unit, ICU)治疗约为5d;由发病到死亡约为1天;借助机械通气对患者进行支持治疗时间约为1天;在ICU治疗平均为30天;在ICU治疗90天后病死率为58%。MERS患者表现为流感样病例(influenza-likeillness, ILI) SARS和MERS有一些相似表现，如发热伴寒颤、头痛、干咳，但SARS为双相感染，并非ILI。在发展为MERS前，一些患者无症状或表现为温和呼吸道感染，无发热或腹泻。典型MERS约1周后即快速发展为病毒性肺炎，与流感类似，一些患者有咽喉痛。如患者胸片异常即须入院治疗，单侧肺部浸润最初症状与肺部/节段性细菌性肺炎相似。更为常见的是，MERS表现为双侧间质性浸润，外部表现可能或多或少呈现卵圆形或结节状。小胸膜腔积液并不常见，MERS引起的肺炎可能发生实变，但空腔化并非其特征。患者病情急速发展为ARDS(肺容量小，并无心脏扩大症)伴严重血氧不足及双侧间质性浸润，与重症流感(CH1N1)或重症禽流感(H7N9)相同。可由急性呼吸衰竭或ARDS引起血氧不足导致死亡。由于同其他呼吸衰竭的患者一样，须气管插管以提供长期呼吸支持，医院获得性肺炎(非合并感染)可能使其病情恶化

相关表现和检查

（一）临床表现。 1.潜伏期。据WHO报道，该病的潜伏期为2-14天。 2.临床表现。主要表现为发热、畏寒/寒战、干咳、气短、头痛和肌痛。其他症状包括咽痛、鼻塞、恶心、呕吐、头晕、咯痰、腹泻和腹痛。重症患者往往开始表现为发热伴上呼吸道症状，但是在一周内快速进展为重症肺炎，伴有呼吸衰竭、休克、急性肾功能衰竭、凝血功能障碍和血小板减少。 根据WHO公布的病例信息，28.6%的病例无临床症状或仅表现为轻微的呼吸道症状，无发热、腹泻和肺炎。 （二）影像学表现。

发生肺炎者影像学检查根据病情的不同阶段可表现为单侧至双侧的肺部影像学改变，主要特点为胸膜下和基底部分布，磨玻璃影为主，可出现实变影。

（三）实验室检查。

1.一般实验室检查。

（1）血常规：白细胞总数一般不高，可伴有淋巴细胞减少。

（2）血生化检查。部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。

2.病原学相关检查。

主要包括病毒分离、病毒核酸检测。病毒分离为实验室检测的“金标准”；病毒核酸检测可以用于早期诊断。及时留取多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织，以及血液和粪便）进行检测，其中以下呼吸道标本阳性检出率更高。

（1）病毒核酸检测。以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本中的MERS冠状病毒核酸。

（2）病毒分离培养。可从呼吸道标本中分离出MERS冠状病毒,但一般呼吸道冠状病毒在细胞中分离培养较为困难。

六、临床诊断

（一）疑似病例。

患者符合流行病学史和临床表现，但尚无实验室确认依据。

1.流行病学史。发病前14天内有中东地区旅游或居住史；或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。

2.临床表现。难以用其他病原感染解释的发热（体温≥38℃）伴呼吸道症状。

（二）临床诊断病例。

1.满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果（如仅呈单靶标PCR或单份血清抗体阳性）的患者。

2.满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者。

（三）确诊病例。

疑似和临床诊断病例具备下述4项之一，可确诊为中东呼吸综合征实验室确诊病例：

1.至少双靶标PCR检测阳性。

2.单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认。

3.从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒。

4.恢复期血清中东呼吸综合征冠状病毒抗体较急性期血清抗体水平阳转或呈4倍以上升高。

（四）无症状感染者。

无临床症状，但具备实验室确诊依据4项之一者。

治疗及预后

MERS尚无特异性治疗方法，临床大部分为支持性治疗，而且可能需要机械通风或体外膜肺氧合，且须预防并发症。特殊情况下还包括使用广谱抗生素和抗病毒药物(磷酸奥司他韦和阿昔洛韦)，加以抗真菌药物以减小机会致病菌共感染的风险。无病例对照研究数据评估这些干预措施的有效性。对一些重症患者采取全身性大剂量的类固醇治疗，旨在扭转呼吸窘迫恶化并防止肺纤维化，但效果不明显。目前尚无食品药物管理局批准的针对高致病性冠状病毒的疫苗或治疗药物。目前针对MERS使用的抗菌药物包括抗病毒药物，但对严重的进行性疾病无明显改善作用。

中东呼吸综合症冠状病毒或称2012年新型冠状病毒（Novel coronavirus 2012）或2012年伦敦1号新型冠状病毒（Lodon1_novel CoV 2012），是一种2012年才发现的新型病毒，这种病毒被认为和造成SARS的病毒相似。此病毒最早出现在中东，于2012年9月被发现于一位近期曾去过沙特阿拉伯的卡达病患身上，他被施以呼吸道疾病的治疗，最后却导致肾衰竭。自2012年9月以来，该病已确诊44例，死亡22人。