中东呼吸综合征

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中东呼吸综合征(Middle East Respiratory Syndrome,MERS)是由中东呼吸综合征冠状病毒(MERScoronavirus, MERS-CoV)引起的一种呼吸系统疾病,主要表现为非典型性肺炎急性呼吸综合征,严重者可发展为肾衰竭后死亡。

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目录

流行病学

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自2012年9月英国健康保护局向WHO首次报告以来,据欧洲疾病防控中心统计,截至2014年11月20日全球共计发生943例MERS-CoV感染,其中379例死亡,而沙特阿拉伯共有807起感染,其中345例死亡。至今已有23个国家出现MERS-CoV感染病例,大多数位于中东地区,而中东地区以外的病例均与中东地区有联系,或曾去往中东,或曾与中东地区感染病例接触,家庭成员和医护工作者在与感染病例密切接触时可能因此感染,提示MERS-CoV可能具有一定的人际间传播能力。WHO的MERS突发事件委员会认为,目前MERS尚不构成国际关注的突发公共卫生事件,但由于其高致死率(> 40%),很可能成为2002年SARS后对全球公众卫生产生严重威胁的新型冠状病毒感染

病原学

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中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)属于冠状病毒科,β类冠状病毒的2c亚群,是一种具有包膜、基因组为线性非节段单股正链的RNA病毒病毒粒子呈球形,直径为120-160 nm。基因组全长约30kb。目前已经完成多株MERS-CoV的全基因组序列测定,从基因组序列分析, MERS-CoVSARS基因组相似性为55%左右。中东呼吸综合征冠状病毒受体SARS完全不同,SARS冠状病毒受体血管紧张素转换酶2(angiotensin-converting enzyme 2,ACE2),表达该受体细胞主要位于人的组织,而人的上呼吸道组织很少分布。中东呼吸综合征冠状病毒受体为二肽基肽4(Dipeptidylpeptidase 4,DPP4,也称为CD26),该受体与ACE2类似,主要分布于人深部呼吸道组织,可以部分解释中东呼吸综合征冠状病毒临床症状严重性。2014年分别从沙特地区一个MERS-CoV感染病人及其发病前接触过的单峰骆驼体内分离出基因序列完全相同的MERS-CoV,同时在埃及、卡塔尔和沙特其他地区的骆驼中也分离到和人感染病例分离病毒株相匹配的病毒,并在非洲和中东的骆驼中发现MERS-CoV抗体,因而骆驼可能是人类感染来源。但不排除蝙蝠或其他动物也可能是中东呼吸综合征冠状病毒的自然宿主。由于该病毒被发现时间较短,其病原学特征尚不完全清楚,病毒结构、性状、生物学分子生物学特征还有待于进一步的研究。

疾病特点

临床表现 MERS可表现为由无症状至重症肺炎伴ARDS、感染性休克及多器官衰竭最终导致死亡。对于免疫功能低下患者症状可能更加严重;而对于身体健康的个体,症状会比较温和。通常初期症状为发热咳嗽寒颤咽喉痛肌痛关节痛,随后呼吸困难,并迅速发展至肺炎,往往需要呼吸机等支持。几乎所有有症状患者都表现出呼吸道症状,至少1/3的患者胃肠道症状呕吐腹泻,近一半的患者(44.1%)发展为肺炎,12.4%的患者发展为ARDS

MERS-CoV在人际间传播的潜伏期约为14天;由发病到住院治疗约为5.2天;由发病到进入重症监护室(intensivecare unit, ICU)治疗约为5天;由发病到死亡约为1天;借助机械通气对患者进行支持治疗时间约为1天;在ICU治疗平均为30天;在ICU治疗90天后病死率为58%。MERS患者表现为流感样病例(influenza-likeillness, ILI) SARSMERS有一些相似表现,如发热寒颤头痛干咳,但SARS为双相感染,并非ILI。在发展为MERS前,一些患者无症状或表现为温和呼吸道感染,无发热腹泻。典型MERS约1周后即快速发展为病毒性肺炎,与流感类似,一些患者咽喉痛。如患者胸片异常即须入院治疗,单侧浸润最初症状与部/节段性细菌性肺炎相似。更为常见的是,MERS表现为双侧间质性浸润,外部表现可能或多或少呈现卵圆形或结节状。小胸膜腔积液并不常见,MERS引起的肺炎可能发生实变,但空腔化并非其特征。患者病情急速发展为ARDS(肺容量小,并无心脏扩大症)伴严重血氧不足及双侧间质性浸润,与重症流感(CH1N1)或重症禽流感(H7N9)相同。可由急性呼吸衰竭ARDS引起血氧不足导致死亡。由于同其他呼吸衰竭的患者一样,须气管插管以提供长期呼吸支持,医院获得性肺炎(非合并感染)可能使其病情恶化。

相关表现和检查

(一)临床表现

1.潜伏期

据WHO报道,该病的潜伏期为2-14天。

2.临床表现

主要表现为发热畏寒/寒战干咳气短头痛肌痛。其他症状包括咽痛鼻塞恶心呕吐头晕、咯痰、腹泻腹痛。重症患者往往开始表现为发热上呼吸道症状,但是在一周内快速进展为重症肺炎,伴有呼吸衰竭休克急性肾功能衰竭凝血功能障碍血小板减少

根据WHO公布的病例信息,28.6%的病例无临床症状或仅表现为轻微的呼吸道症状,无发热腹泻肺炎

(二)影像学表现

发生肺炎影像学检查根据病情的不同阶段可表现为单侧至双侧的影像学改变,主要特点为胸膜下和基底部分布,磨玻璃影为主,可出现实变影。

(三)实验室检查

1、一般实验室检查

(1)血常规

白细胞总数一般不高,可伴有淋巴细胞减少。

(2)血生化检查

部分患者肌酸激酶天门冬氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶乳酸脱氢酶肌酐等升高。

2、病原学相关检查

主要包括病毒分离、病毒核酸检测。病毒分离为实验室检测的“金标准”;病毒核酸检测可以用于早期诊断。及时留取多种标本咽拭子、鼻拭子、鼻咽气管抽取物、组织,以及血液和粪便)进行检测,其中以下呼吸道标本阳性检出率更高。

(1)病毒核酸检测

以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本中的MERS冠状病毒核酸。

(2)病毒分离培养

可从呼吸道标本中分离出MERS冠状病毒,但一般呼吸道冠状病毒细胞中分离培养较为困难。

临床诊断

(一)疑似病例

患者符合流行病学史和临床表现,但尚无实验室确认依据。

1.流行病学史 发病前14天内有中东地区旅游或居住史;或与疑似临床诊断确诊病例有密切接触史。

2.临床表现 难以用其他病原感染解释的发热(体温≥38℃)伴呼吸道症状。

(二)临床诊断病例

1.满足疑似病例标准 仅有实验室阳性筛查结果,(如仅呈单靶标PCR或单份血清抗体阳性)的患者。

2.满足疑似病例标准 因仅有单份采集或处理不当的标本,而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者

(三)确诊病例

疑似和临床诊断病例具备下述4项之一,可确诊为中东呼吸综合征实验室确诊病例:

1.至少双靶标PCR检测阳性

2.单个靶标PCR阳性产物,经基因测序确认。

3.从呼吸道标本中分离出,中东呼吸综合征冠状病毒

4.恢复期血清中东呼吸综合征冠状病毒抗体,较急性期血清抗体水平阳转或呈4倍以上升高。

(四)无症状感染者

无临床症状,但具备实验室确诊依据4项之一者。

治疗及预后

MERS尚无特异性治疗方法,临床大部分为支持性治疗,而且可能需要机械通风或体外膜肺氧合,且须预防并发症。特殊情况下还包括使用广谱抗生素抗病毒药物(磷酸奥司他韦阿昔洛韦),加以抗真菌药物以减小机会致病菌感染的风险。无病例对照研究数据评估这些干预措施的有效性。对一些重症患者采取全身性大剂量的类固醇治疗,旨在扭转呼吸窘迫恶化并防止肺纤维化,但效果不明显。目前尚无食品药物管理局批准的针对高致病性冠状病毒疫苗治疗药物。目前针对MERS使用的抗菌药物包括抗病毒药物,但对严重的进行性疾病无明显改善作用。

中东呼吸综合征冠状病毒或称2012年新型冠状病毒(Novel coronavirus 2012)或2012年伦敦1号新型冠状病毒(Lodon1_novel CoV 2012),是一种2012年才发现的新型病毒,这种病毒被认为和造成SARS病毒相似。此病毒最早出现在中东,于2012年9月被发现于一位近期曾去过沙特阿拉伯的卡达病患身上,他被施以呼吸道疾病治疗,最后却导致肾衰竭。自2012年9月以来,该病已确诊44例,死亡22人。

流行病学最新进展

2015 年 5 月 27 日晚 10 时,世界卫生组织通报:韩国一例确诊中东呼吸综合征MERS)病例的密切接触者,经香港入境广东省惠州市,已出现发热症状。韩联社报道,该名感染者现年 44 岁,其父亲和姐姐都已确诊感染中东呼吸综合征,他月中曾到医院探望爸爸,数天后出现发热症状,不顾医护人员劝阻仍前往中国公干。

截止 5 月 29 日晚,据外媒称,韩国本土新增两个MERS病例,连同上述惠州市发现的病例,患者已增加至10人。新增的两名患者分别是30岁的医护人员和56岁的病人,都曾经和首宗被发现病例接触。韩国卫生部门指,当地首宗60岁的男性病例,很可能是「超级带菌者」。

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截至 2015 年 6 月 2 日上午,韩国卫生部门公布本次疫情共确诊病例 25 宗,两名患者死亡,其中包括第三代感染个案,接近700人需要进行隔离,其中约35%被列为高危,要求入住隔离专门场所,其他人则留在家中隔离,并限制出境。

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出现了三次感染

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三次感染是指并非由首个感染患者传播的病例,而是第三代的感染者,由第二代感染者传播。令人关注的是,在新增患者中,首次出现「三次感染」个案。引述外媒报道,两名「三次感染」病例,于5月26日至5月28日(上周四至周六),与第16名确诊患者入住同一间医院接受治疗。在此之前,由于所有确诊的病例都只是因为与首名感染者接触而受到感染,因此韩国当地卫生部门只追踪和隔离与他有接触的人。现在有人并非因接触首名患者而染病,并出现「三次感染」病例,因此,确实让人担心病毒有进一步扩散的危险。

出现了死亡病例

两名死者分别是一名 58 岁女子和一名 71 岁男患者。 58岁女性死者因哮喘发作、呼吸困难,于5月11日入院,接受治疗期间,与韩国首名中东呼吸综合征患者曾有接触。之后该名女死者因急性呼吸衰竭抢救无效,于昨日(6月1日)病逝。经基因检测追溯,确认她感染中东呼吸综合征。 另一名71岁的男性死者,于5月15日因发烧症状入院治疗,亦因此与首名中东呼吸综合征患者接触,于上周四(5月28日)确诊为感染中东呼吸综合征。该名男患者本身患有肾病感染综合征后病情恶化,最终不治。

另外,今收到广东省卫计委公布消息指,在惠州接受诊治的44岁韩国男子病情加重,若恶化,将会考虑转至其他设备更完善的医院。

卫计委发布MERS诊疗方案及防控指南

目前,我国首例确诊的输入性患者精神状态好转,仍有发热胸片显示双下仍有渗出,生命体征相对稳定。香港卫生署6月1日对所有来自韩国的入境人士提高警戒级别,一旦发现发烧呼吸道病征,将一律列作中东呼吸综合征MERS)怀疑个案处理。

为了做好可能发生的中东呼吸综合征疫情的医疗救治准备工作,6月2日,国家卫计委公布中东呼吸综合征诊疗方案及感染预防与控制指南PPT版,对该病的流行病学史、临床表现、实验室检测、预防治疗以及医院感染预防与控制技术等加以说明。

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专家评论

钟南山:MERS大规模人传人可能性不大

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中国工程院院士、中国治疗呼吸系统疾病领军人物钟南山2日在惠州表示,MERS大规模人传人可能性不大,而且,医院隔离措施做得好,MERS不会通过大气传染,不会传染医院看病的其他患者。据悉,目前跟首例确诊输入性MERS韩国病患有密切接触的人还没有出现症状。

钟南山同时表示,跟当年非典疫情相比,中国在认识、防控方面都有很大进步。

2日早上,钟南山携国内知名专家赴广东惠州市中心人民医院商讨针对中国首例确诊MERS病患的救治及防控计划。就进一步做好患者救治工作,钟南山提出要继续做好患者样本持续监测等工作,密切配合,进一步完善疾病防控和医学防护措施,同时要加强与家属沟通,密切关注患者心理变化,加强心理疏导。钟南山说,会根据患者病情发展需要,切实加强对惠州中心人民医院医疗技术的支持,进一步强化检测治疗。

当天上午11点40分左右,钟南山一行走进医院ICU病房,对MERS患者进行了两个多小时的医疗会诊。

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钟南山表示,输入性中东呼吸综合征冠状病毒,目前没有直接针对其治疗的特效药物,正在研制的药物也没有临床使用,目前只能参考国外的经验对其进行治疗。

至于国内是否会引起大规模传染的问题,钟南山表示,从目前病毒演变情况来看,大规模人传人的可能性不大,目前为止还没有发现这样的情况,而且在中国跟MERS病人有密切接触的人目前也没有出现症状。

而且,钟南山说,医院采取了严格的隔离措施,MERS不会通过大气传染,不会传染给在医院看病的其他患者。钟南山高度肯定了惠州对MERS患者的救治及防控工作,对惠州中心人民医院很快做好隔离措施,并把附近的急诊病房清空,减少与其他病人接触等措施给予肯定。

预防措施

根据WHO及中国卫生计生委对于防控中东呼吸综合征的建议:

1、预赴中东地区的民众

应注意个人卫生和手卫生,尽量避免密切接触有呼吸道感染症状的人员,避免接触动物及其排泄物,用一次性纸巾和洗手,减少与当地人接触,咳嗽讲究礼节,咳嗽打喷嚏时,捂鼻捂嘴。

2、自中东地区入境的民众

如出现发热流涕咳嗽咽痛呼吸道症状,应主动通报边检防疫人员,配合接受检疫后及时就诊。返国14天内,如出现发热呼吸道症状,应佩戴口罩尽快就医,并避免乘坐公共交通工具前往医院,应主动向医护人员告知近期旅游史及当地暴露史,以便得到及时的诊断治疗

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