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高渗性非酮症高血糖昏迷
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[[高渗性非酮症高血糖昏迷]]是一种较少见的、严重的急性[[糖尿病]][[并发症]],其主要临床{{百科小图片|bkmax.jpg|}}特征为严重的[[高血糖]]、[[脱水]]、[[血浆渗透压升高]]而无明显的[[酮症酸中毒]]。患者常有[[意识障碍]]或[[昏迷]]。本病[[病死率]]高,应予以足够的警惕、及时的诊断和有效的治疗。 ==病因== (一)[[应激]]:如[[感染]](特别是[[呼吸道]]及[[泌尿道感染]])、[[外伤]]、手术、[[脑血管意外]]、[[心肌梗死]]、[[急性胰腺炎]]、[[胃肠道出血]]、[[中暑]]或[[低温]]等。 (二)摄水不足:是诱发的重要因素。 (三)失水过多:见于严重的[[呕吐]]、[[腹泻]],以及大面积[[烧伤]]患者。 (四)高糖的摄入。 (五)药物:包括各种糖类皮质激素、[[利尿剂]]、[[苯妥英钠]]、[[冬眠灵]]、[[心得安]]、[[甲氰咪胍]]、[[免疫抑制剂]]、[[硫唑嘌呤]]和[[甘油]]等。 ==[[症状]]== 1.病史:患者多为老年,半数患者已知有糖尿病,30%患者有心脏[[疾病]],90%患者有[[肾脏]]病变。 2.前驱症状:患者在发病前数天至数周,常有糖尿病逐渐加重的[[临床表现]],如烦渴、多饮、[[多尿]]、[[乏力]]、[[头晕]]、[[食欲下降]]和呕吐等。 3.脱水:脱水严重、[[周围循环衰竭]]常见。表现为[[皮肤干燥]]和弹性减退、[[眼球]]凹陷、舌干、脉搏快而弱,卧位时[[颈静脉]]充盈不好,立位时[[血压]]下降。严重者出现[[休克]],但因脱水严重,体检时可无冷汗。有些病人虽有严重脱水,但因[[血浆]]的高渗促使[[细胞内液]]外出,补充了[[血容量]],可能掩盖了失水的严重程度,而使血压仍保持正常。 4.精神神经表现:患者常有显著的[[精神神经症]]状和[[体征]]。 5.原有疾病与诱发疾病的表现。 ==检查== 1.[[血糖]]与[[尿糖]]。 2.血酮与尿酮。 3.电解质。 4.[[血尿素氮]](BUN)和[[肌酐]](Cr)。 5.[[酸碱平衡]]:半数患者有代谢性[[酸中毒]]。 6.血浆渗透压:显著升高,是HONK的重要特征及诊断依据。 ==治疗== ===一般处理=== 1.询问病史、进行体检,注意血压、[[体温]]及神志情况 2.放置[[胃管]],如有呕吐、[[腹胀]]、[[肠鸣音]]消失或大便潜血阳性时抽取胃内容物。 3.有感染的征兆时给予[[抗生素]]。 二、 ===[[胰岛素]]治疗=== ===[[补充电解质]]=== <b>(一)[[补液]]</b> 积极的补液在HONK的治疗中至关重要,往往对患者的预后起着决定性的影响。有人认为,有的患者可单用补充液体及电解质的方法得到满意的疗效,而在未充分补液即大量使用胰岛素时,则可因血浆渗透压急剧下降,液体返回[[细胞]]而导致休克的加重。 HONK患者失水多比DKA严重,失水量多在发病[[前体]]液的1/4或体重的1/8以上。考虑到在治疗过程中将有大量液体自肾脏、呼吸道及[[皮肤]]丢失,在HONK治疗过程中,补液总量可多达6~10L,略高于估计的失液总量。为了及时纠正[[低血容量休克]],补液总量的1/3应于入院后4h内输入,其余的2/3则应在入院后24h输入。在[[静脉输液]]的同时,应尽可能通过口服或胃管进行[[胃肠道]]补水,此法有效而且简单和安全,可减少[[静脉]]补液量,从而减轻大量静脉输液引起的[[副作用]]。在输液中,应注意观察患者的[[尿量]]、颈静脉充盈度并进行肺部[[听诊]],必要时测量[[中心静脉压]]和红细胞比积,用以指导补液。 对于静脉输液的种类,各医疗单位的主张不尽相同。一般主张,在治疗开始,化验结果尚未回报时,在血压低而且血Na+≤150mmol/L时,以及在治疗过程中血浆渗透压降至330mmol/L以下时,均应使用等渗盐液(308mmol/L);在无明显的[[低血压]]而血Na+>150mmol/L时,应使用半渗溶液,如0.45%NaCl溶液(154mmol/L)或2.5%[[葡萄糖]]溶液(139mmol/L);如患者血压低,[[收缩压]]<10.7kPa(80mmHg)时,可使用全血、血浆或10%[[右旋糖酐]][[生理盐水]]500~1000ml予以纠正,如同时又有高血Na+(Na+≥150mmol/L)时,则可同时使用全血(或血浆)及半渗溶液,有人甚至主张全血(或血浆)与5%葡萄糖溶液联合使用;在治疗过程中,当血糖下降至14mmol/L(250mg/dl),应使用5%葡萄糖溶液(278mmol/L)或5%葡萄糖生理盐水(586mmol/L),以防[[止血]]糖及血浆渗透压过快下降。 <b>(二)胰岛素</b> HONK患者一般对胰岛素比DKA敏感,在治疗中对胰岛素需要量相对较少。有人主张在治疗的前2L输液中不用胰岛素,有人主张采用皮下或[[肌内注射]][[正规胰岛素]](RI)。我们根据自己的体会,倾向于治疗一开始,即采用[[静脉滴注]]小剂量胰岛素法。这种方法灵活,不受吸收能力的影响,血糖下降平稳,副作用较小。 HONK治疗过程中,应一律使用RI,开始可用RI 10~16u一次[[静脉注射]]作为基础量,以后按0.1u/(kg.h)持续[[静脉滴入]],常用量4~6u/h,使血糖以3.3~5.5mmol/(L.h)(60~100mg/dl.h)的速度下降,尿糖保持在“+”~“++”为宜。在治疗的前12h,最好每2h测血糖1次,如前4h中每小时的血糖水平下降不足2mmol/L(36mg/dl),应将胰岛素量增加50~100%。在治疗过程中,当血糖降至14~17mmol /L(250~300mg/dl)时,在改用5%葡萄糖溶液的同时,应将RI减为0.05u/(kg.h ),常用量2~3u/h静脉滴注或3~4u/h肌内注射。经过一段时间的稳定后,可进一步改为每日数次RI肌内或[[皮下注射]],最后逐步恢复为HONK发病前的治疗。 <b>(三)纠正[[电解质紊乱]]</b> HONK患者常有明显的Na+及K+的丢失。Ca2+、Mg2+和磷也可有不同程度的丢失。Na+丢失可通过补充含NaCl的液体而得到纠正,故纠正电解质紊乱主要补K+。国外有主张用K+的[[醋酸]]或[[磷酸盐]](当血磷不高时)而不用KCl的,认为后者可能加重[[高氯血症]],但国内仍多用KCl。如最初血K+高于5mmol/L,应在补液后2~4h开始补K+。最初血K+正常或降低者,则应在治疗开始时即行补钾,一般用KCl 3g加入1000ml液体中于4~6h内输入,24h内可给KCl 4~6g。病情允许时,应尽量辅以口服补K+,如口服[[枸橼酸钾溶液]],以减少静脉补K+量。多数患者在抢救成功后应继续口服补K+1周。在静脉输K+过程中,应注意监测血K+及[[心电图]]的改变,以防止高血K+或低血K+的发生。尿量过少时输K+有导致危险的高血K+的可能,因此,当尿量少于50ml/h时静脉补钾应慎重。如患者有低血钙、低[[血镁]]或低血磷时,可酌情补以[[葡萄糖酸钙]]、[[硫酸镁]]或[[磷酸]]钾[[缓冲液]]。 <b>(四)纠正酸中毒</b> 轻度酸中毒常可随足量补液和RI治疗而纠正,不需使用碱性溶液。当CO2CP低于11mmol/L(25Vol/dl)时,可使用1.4%NaHCO3溶液200~400ml,4~6h后复查,如CO2CP已恢复到11~14mmol/L(25~30Vol/dl)或更高,则停止补碱。高渗NaHCO3可使血浆渗透压升高,[[乳酸钠]]可加重[[乳酸性酸中毒]],在HONK的治疗中不宜使用。 <b>(五)其他措施</b> 包括去除诱因、[[支持疗法]]和严密的病情观察。 [[分类:糖尿病]][[分类:并发症]] ==参看== *[[急诊医学/高渗性非酮症高血糖昏迷|《急诊医学》- 高渗性非酮症高血糖昏迷]]
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