高渗性非酮症高血糖昏迷
高渗性非酮症高血糖昏迷是一种较少见的、严重的急性糖尿病并发症，其主要临床
特征为严重的高血糖、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒。患者常有意识障碍或昏迷。本病病死率高，应予以足够的警惕、及时的诊断和有效的治疗。
病因
（一）应激:如感染（特别是呼吸道及泌尿道感染）、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、急性胰腺炎、胃肠道出血、中暑或低温等。
（二）摄水不足:是诱发的重要因素。
（四）高糖的摄入。
（五）药物:包括各种糖类皮质激素、利尿剂、苯妥英钠、冬眠灵、心得安、甲氰咪胍、免疫抑制剂、硫唑嘌呤和甘油等。
症状
1.病史:患者多为老年，半数患者已知有糖尿病，30％患者有心脏疾病，90％患者有肾脏病变。
2.前驱症状:患者在发病前数天至数周，常有糖尿病逐渐加重的临床表现，如烦渴、多饮、多尿、乏力、头晕、食欲下降和呕吐等。
3.脱水:脱水严重、周围循环衰竭常见。表现为皮肤干燥和弹性减退、眼球凹陷、舌干、脉搏快而弱，卧位时颈静脉充盈不好，立位时血压下降。严重者出现休克，但因脱水严重，体检时可无冷汗。有些病人虽有严重脱水，但因血浆的高渗促使细胞内液外出，补充了血容量，可能掩盖了失水的严重程度，而使血压仍保持正常。
5.原有疾病与诱发疾病的表现。
检查
2.血酮与尿酮。
3.电解质。
6.血浆渗透压:显著升高，是HONK的重要特征及诊断依据。
治疗
一般处理
1．询问病史、进行体检，注意血压、体温及神志情况
2．放置胃管，如有呕吐、腹胀、肠鸣音消失或大便潜血阳性时抽取胃内容物。
3．有感染的征兆时给予抗生素。
二、
胰岛素治疗
补充电解质
（一）补液 积极的补液在HONK的治疗中至关重要，往往对患者的预后起着决定性的影响。有人认为，有的患者可单用补充液体及电解质的方法得到满意的疗效，而在未充分补液即大量使用胰岛素时，则可因血浆渗透压急剧下降，液体返回细胞而导致休克的加重。
HONK患者失水多比DKA严重，失水量多在发病前体液的1/4或体重的1/8以上。考虑到在治疗过程中将有大量液体自肾脏、呼吸道及皮肤丢失，在HONK治疗过程中，补液总量可多达6～10L，略高于估计的失液总量。为了及时纠正低血容量休克，补液总量的1/3应于入院后4h内输入，其余的2/3则应在入院后24h输入。在静脉输液的同时，应尽可能通过口服或胃管进行胃肠道补水，此法有效而且简单和安全，可减少静脉补液量，从而减轻大量静脉输液引起的副作用。在输液中，应注意观察患者的尿量、颈静脉充盈度并进行肺部听诊，必要时测量中心静脉压和红细胞比积，用以指导补液。
对于静脉输液的种类，各医疗单位的主张不尽相同。一般主张，在治疗开始，化验结果尚未回报时，在血压低而且血Na+≤150mmol/L时，以及在治疗过程中血浆渗透压降至330mmol/L以下时，均应使用等渗盐液（308mmol/L）；在无明显的低血压而血Na+＞150mmol/L时，应使用半渗溶液，如0.45％NaCl溶液（154mmol/L）或2.5％葡萄糖溶液（139mmol/L）；如患者血压低，收缩压＜10.7kPa（80mmHg）时，可使用全血、血浆或10％右旋糖酐生理盐水500～1000ml予以纠正，如同时又有高血Na+（Na+≥150mmol/L）时，则可同时使用全血（或血浆）及半渗溶液，有人甚至主张全血（或血浆）与5％葡萄糖溶液联合使用；在治疗过程中，当血糖下降至14mmol/L（250mg/dl），应使用5％葡萄糖溶液（278mmol/L）或5％葡萄糖生理盐水（586mmol/L），以防止血糖及血浆渗透压过快下降。
（二）胰岛素 HONK患者一般对胰岛素比DKA敏感，在治疗中对胰岛素需要量相对较少。有人主张在治疗的前2L输液中不用胰岛素，有人主张采用皮下或肌内注射正规胰岛素（RI）。我们根据自己的体会，倾向于治疗一开始，即采用静脉滴注小剂量胰岛素法。这种方法灵活，不受吸收能力的影响，血糖下降平稳，副作用较小。
HONK治疗过程中，应一律使用RI，开始可用RI 10～16u一次静脉注射作为基础量，以后按0.1u/（kg.h）持续静脉滴入，常用量4～6u/h，使血糖以3.3～5.5mmol/（L.h）（60～100mg/dl.h）的速度下降，尿糖保持在“＋”～“++”为宜。在治疗的前12h，最好每2h测血糖1次，如前4h中每小时的血糖水平下降不足2mmol/L（36mg/dl），应将胰岛素量增加50～100％。在治疗过程中，当血糖降至14～17mmol /L(250～300mg/dl)时，在改用5％葡萄糖溶液的同时，应将RI减为0.05u/(kg.h )，常用量2～3u/h静脉滴注或3～4u/h肌内注射。经过一段时间的稳定后，可进一步改为每日数次RI肌内或皮下注射，最后逐步恢复为HONK发病前的治疗。
（三）纠正电解质紊乱 HONK患者常有明显的Na+及K+的丢失。Ca2+、Mg2+和磷也可有不同程度的丢失。Na+丢失可通过补充含NaCl的液体而得到纠正，故纠正电解质紊乱主要补K+。国外有主张用K+的醋酸或磷酸盐（当血磷不高时）而不用KCl的，认为后者可能加重高氯血症，但国内仍多用KCl。如最初血K+高于5mmol/L，应在补液后2～4h开始补K+。最初血K+正常或降低者，则应在治疗开始时即行补钾，一般用KCl 3g加入1000ml液体中于4～6h内输入，24h内可给KCl 4～6g。病情允许时，应尽量辅以口服补K+，如口服枸橼酸钾溶液，以减少静脉补K+量。多数患者在抢救成功后应继续口服补K+1周。在静脉输K+过程中，应注意监测血K+及心电图的改变，以防止高血K+或低血K+的发生。尿量过少时输K+有导致危险的高血K+的可能，因此，当尿量少于50ml/h时静脉补钾应慎重。如患者有低血钙、低血镁或低血磷时，可酌情补以葡萄糖酸钙、硫酸镁或磷酸钾缓冲液。
（四）纠正酸中毒 轻度酸中毒常可随足量补液和RI治疗而纠正，不需使用碱性溶液。当CO2CP低于11mmol/L（25Vol/dl）时，可使用1.4％NaHCO3溶液200～400ml，4～6h后复查，如CO2CP已恢复到11～14mmol/L（25～30Vol/dl）或更高，则停止补碱。高渗NaHCO3可使血浆渗透压升高，乳酸钠可加重乳酸性酸中毒，在HONK的治疗中不宜使用。
（五）其他措施 包括去除诱因、支持疗法和严密的病情观察。