肿瘤的播散

肿瘤的播散(dissemination of tumor)，恶性肿瘤发展到原发部以外的现象。播散的方式，可以分为局部蔓延和肿瘤转移。恶性肿瘤一般生长较快，并向周围组织浸润、渗入，也可以沿组织间隙、肌膜表面、骨髓腔或神经周围的间隙向阻力小的方向伸展，形成与原发肿瘤仍然联结着的分枝或突起，这种形式称为局部蔓延。生物体内各种组织细胞之间，都紧密结合相互附着，而恶性肿瘤的细胞之间，因某种因素的影响粘着力大大降低，加上瘤细胞本身又具有阿米巴样运动功能，故瘤细胞可能脱离母体肿瘤，而沿血管、淋巴或其他腔隙向外飘移，到达远隔的组织或器官内继续生长，发育成为与母体肿瘤不相联结的转移肿瘤，这称为脱落的瘤细胞，可停留在无完整皮肤保护的创面或内脏的浆膜面上继续生长，这种方式名为肿瘤的种植性转移。

脱落的瘤细胞本身活力不同，又受到体外环境的影响，其中大部分死亡，只有很少一部分能在合适的环境中着落，继续繁殖生长，形成新的转移瘤。转移瘤的结构和生物学特性等，通常与原发瘤相同；它也具有继续向身体其他部位播散的能力，有时转移瘤的瘤细胞比母体瘤的分化更差，恶性更高。肿瘤的延续播散和不断恶化，是最终夺去患者生命的主要原因。肿瘤播散的发生，不但与瘤细胞本身的分化程度、毒力大小、数量多寡有关，而且受到机体防御能力水平的影响，是个极为复杂的生物学过程。而原发肿瘤已存在时间的长短、瘤体的大小等，对肿瘤转移并无决定性意义。转移瘤开始形成时体积微小，在临床上既无症状、也无表现，称为亚临床型转移瘤，有时仅能在显微镜下见到，因此亦称显微转移。处于这个时期的转移瘤，理论上是易于被彻底消灭的，但困难于及时发现，而失去早治的机会。来医院就诊的中晚期肿瘤患者中，约一半以上，在作出肿瘤诊断或开始治疗时，可能已出现亚临床的转移瘤；即使对其原发性实体瘤已采取根治性处理，甚至临床上已列为“治愈”，但有些患者以后又出现转移瘤，此即在治疗前已经存在潜伏的微小转移瘤。故治疗时适当地扩大手术切除范围，或是辅以术前放射治疗或化学治疗，借以降低瘤细胞的活力或消灭肉眼看不到的已播散出的肿瘤细胞，可提高彻底治愈的机会，这就是目前多学科综合治疗的理论基础。

肿瘤的播散方式

主要有以下几种：

向邻近组织蔓延

肿瘤的局部扩散是从中心，以类似同心圆方式向四周蔓延，特别易于向阻力小的方向进展，因此肿瘤的边界往往是不规则的。瘤细胞可入侵脉管，因小静脉的管壁比小动脉薄，也就更容易受侵。肌膜与肌层间疏松结缔组织的阻力远小于软骨、肌腱等组织，瘤细胞很容易沿着组织间隙向外侵袭。乳腺癌的癌细胞有时可沿小血管的穿枝，穿过肌层、胸壁进入胸腔，甚至破坏肺组织。因此肿瘤的局部蔓延也可以造成严重的后果。不同类型的肿瘤，局部蔓延的情况也不相同。例如基底细胞癌在扩散的过程中可以侵犯和破坏周围的任何组织，却不进入淋巴或血循环向远处飘移；然而鳞状上皮细胞癌除了具有比基底细胞癌更猛烈的局部破坏能力外，还能进入淋巴或血道向远处飘移。在临床上，对各种肿瘤破坏正常组织的能量和方式，很难找出准确的规律。

肿瘤的转移

指瘤细胞从原发肿瘤上脱落，通过一定渠道，到达身体其他部位继续繁殖生长，成为与原发瘤有相同结构和生物能力的子瘤（转移瘤）。  肿瘤转移的渠道，主要的有以下各类：

①淋巴道转移。淋巴管管壁很薄，遍布于人体的组织间隙中，收集、运输血管以外的体液，身体各个区域有各自的淋巴引流区和相关的淋巴结群。来自原发瘤或转移瘤的瘤细胞或瘤栓进入淋巴管道后，随淋巴液的流动到达淋巴结，形成淋巴结转移瘤。按一般规律，首先受累的淋巴结是肿瘤引流区的淋巴结。瘤细胞进入淋巴结后，即被阻于淋巴结的边缘窦，这起到暂时的抑制扩散作用。如果瘤细胞继续分裂增殖，不久即充满整个淋巴结，此时淋巴结肿大、变硬，甚至相互粘连、固定；不过，这种状态往往与淋巴结的炎性反应很难鉴定。值得注意的是即使淋巴结的体积很小，也有可能已被肿瘤细胞侵入。淋巴结内的瘤细胞，可以通过淋巴输出管到达另外的淋巴结群，形成广泛的淋巴结转移。如果淋巴管被瘤细胞堵塞，或淋巴结的结构被破坏，瘤细胞有时可以超越被阻塞的通路，改道转向其他淋巴结，形成跳跃式转移或逆向转移，临床上则出现反常的异位淋巴结转移瘤，这将会给治疗增加困难。淋巴结包膜被入侵的瘤细胞群胀破后，瘤细胞可脱离淋巴结，向周围组织或小静脉侵润，并沿流动的血液继续扩散。躯体的淋巴液，最终经胸导管和右淋巴导管进入血循环系统。实验证明体内还存在许多淋巴－静脉交通支，瘤细胞可循此由淋巴道直接进入血循环。因此临床上把淋巴道和血道转移截然分开的看法，显然不够全面。

②血道转移。肿瘤细胞有时在瘤体中或瘤体附近侵入血管，随循环血液转移到身体其他部位，生长成为转移瘤。血道转移在临床上占有非常重要的地位，往往是影响治疗成败的重要因素。小动管管壁较厚，内部压力高，瘤细胞不易渗入；而小静脉常受瘤细胞侵犯。瘤细胞渗入血管的机理尚不十分清楚；不过，在血流中飘移的肿瘤细胞，必须先在血管壁的内膜上停留着落，分裂增殖并穿过血管壁，到达管外的组织内继续生长，才能成为转移瘤。

不同类型的肿瘤，发生血道转移的机会也不大一致。肉瘤、绒毛膜癌等很易发生血道转移，而头颈部的鳞状细胞癌则较少发生，晚期肿瘤或急性增殖期的肿瘤，发生血道转移的危险更大些。从病人血液中找到肿瘤细胞，并不肯定意味着预后不良；尤其是血循环中以单个形式存在的瘤细胞，往往在达到适于其移植的基地前死亡。多个瘤细胞组成的细胞团块，形成转移瘤的机会更大。

在血液中飘移的瘤细胞，一旦附着在血管内膜上，就可以被纤维蛋白和血小板组成的膜包敷。此时肿瘤细胞在固定的基地上繁殖生长，逐渐侵袭血管壁，最后穿破管壁，到达血管外的组织，形成新的肿瘤病灶。正在形成中的转移瘤能释放出血管生成因子，促进瘤旁血管的增长，瘤细胞从这些增生的血管中获取营养。若转移瘤所在的局部组织缺少血液供应，则瘤细胞继续存活的可能性很小。

死于恶性肿瘤的患者，80％以上都能在身体的许多器官中找到经血道而来的转移瘤，这也表明了血道转移在临床上的重要性。目前，对许多中晚期恶性肿瘤患者，在采用手术或放射等局部性治疗方式后，常常给予一定方式的辅助性化学治疗，目的就是防止或消除血道转移的机会。对肿瘤的检查方法不适当，向肿瘤内注射液体，用钝性工具采取组织标本等，对肿瘤会产生挤压作用，在肿瘤的急性增殖期采取标本，也都可以促使瘤细胞扩散。

③种植性转移。内脏的恶性肿瘤，一旦瘤细胞生长达到器官的浆膜面，有些瘤细胞会脱落并粘附到其他器官或组织表面继续生长，即形成肿瘤的“自发性种植”。若胃癌细胞穿过胃壁到浆膜面，生长成多发的肿瘤结节，并脱落到网膜、腹膜壁层、卵巢（克鲁肯贝格氏瘤）及盆腔陷凹。克鲁肯贝格氏瘤表现为卵巢的实性肾形双侧性转移癌，病理学特点为可见印戒样细胞。临床特点为卵巢癌显著而原发灶（多在胃部）小，无症状或很难发现。胃癌细胞穿过胃壁后同时产生大量血性渗出物，潴留在腹腔。进行肿瘤手术时，必然会有一定数量的瘤细胞脱落，倘如条件合适，就可以在伤口内或器官表面生长，成为肿瘤的“手术性种植”。一般说来只有很少的一部分脱落细胞，能适应新的环境存活下来，生长成为转移瘤，而大部分的脱落细胞均自行死亡。种植的瘤细胞，必须能从新的环境中获得足够的营养才能生存，所以在皮肤表面、软骨或供血不充分的组织上，种植的瘤细胞往往不能成活。心肌、骨骼肌和脾脏虽有足够的血液供应，但因器官收缩频繁，或因瘤细胞不易到达毛细血管或小静脉，肿瘤细胞很少能在这些器官内停留并产生转移瘤。

④循脑脊液转移。原发于中枢神经系统的肿瘤，若侵及脑脊膜表面或进入脑室系统，瘤细胞即可随脑脊液播散到颅底或脊髓的马尾区，形成转移瘤。

晚期肿瘤患者，体力衰竭，免疫力下降，瘤细胞易于通过多种渠道，广泛扩散形成全身性转移，在恶性黑瘤患者中尤为常见。肿瘤的转移，尤其是广泛转移，往往给治疗上带来困难；因而，如何防止、减少或消灭瘤细胞的转移，直接关系着患者生命的安危，是当前肿瘤临床研究的重点课题。经过各国科学家的努力，对于肿瘤的减少转移率、提高治愈率方面，已作出了肯定的成绩。我国科学家根据传统医学的活血化瘀，扶正掊本等法则，开展了肿瘤转移理论和实践的研究，也积累了初步的经验。

肿瘤转移的

从恶性肿瘤局部浸润到转移瘤的成长，是一系列连续的生物学过程。在整个过程中，瘤细胞的毒力及活性，脱离的瘤细胞所处的环境及条件，以及机体本身的内在因素等，都是转移瘤能否形成的关键因素。各因素之间的关系见图。

肿瘤细胞从脱落、附着、分裂繁殖，到成为临床上存在的转移瘤，是个极为复杂的过程。其间，许多瘤细胞的和机体的因素，都能对这个过程产生影响；例如:瘤细胞的分化程度、体机的免疫水平，瘤细胞着落的新环境等，都能对瘤细胞的存亡有重要影响。如果瘤细胞的数目少、活力差，或机体的免疫力强，则脱落的癌细胞往往在形成转移瘤前死亡。患先天性免疫缺陷的人，不但易于发生恶性淋巴瘤，出现转移瘤的机会也多。患者接受过量的放射或化学治疗，其自身免疫能力受到一定抑制，这也会对肿瘤的转移起促进作用。动物实验证实，先用X射线照射动物全身，或向其体内注入细胞毒素烷化剂，使之处于免疫抑制状态，再种植肿瘤，则不但肿瘤生长快，且易出现暴发型瘤转移（即肿瘤播散的速度超过正常的生长规律）。

身体的各个部位，出现血道转移的频率以及其分布规律等，往往难以预测。不过，每种肿瘤几乎都有其各自易于转移的部位，其间似乎又存在着一定的规律。例如，甲状腺乳头状癌多转移到区域淋巴结，而甲状腺滤泡状癌则易于出现肺和骨的血道转移。有人认为，这是因为器官的环境对特定的瘤细胞有特殊的亲和性；它所提供的环境条件利于该种细胞的生长繁殖，而不适于其他类型肿瘤细胞生长。这种从局部组织的化学条件为根据的解释，称为转移的土壤学说。有人认为，转移瘤的分布与各个部位血循环的动力有关，这种观点称为机械因素假说。不过，以上两种假说，都不能很好地解释转移瘤分布的全部事实。

瘤细胞的毒力和活性与人体内环境的种种因素，这两者之间相互影响和相互作用，这与肿瘤休眠细胞（瘤细胞可在人体内静止存在若干年无表现）、肿瘤迟发转移(原发瘤被控制后若干年无症状，又突然出现转移瘤)以及前面述及的“暴发型瘤转移”等现象有关。

妊娠、外伤、衰竭、激素、免疫抑制剂或全身升温等，也都对转移瘤的生长有促进作用。肝素、双香豆素和法华林等抗凝血药，因有阻止瘤栓形成的功能，从而对转移瘤的形成也有抑制作用，其中一些在临床上有实用意义。此外，在查体或手术时动作细致轻柔，手术中阻断通往或引流肿瘤的血循环，用止血带减少瘤细胞血道播散的机会，以及采用妥当的多学科的综合性治疗等，都有减少或防止肿瘤转移的切实作用。