术中知晓

全身麻醉术中知晓（简称术中知晓）是指在临床麻醉中，全麻肌松状态下，由于镇痛不全导致病人感觉到疼痛而又无法逃避的情形。但实际上除了这种病人对疼痛刺激的术中知晓外，从广义上说，术中知晓是指病人在手术过程中存在感知，包括意识、痛觉、温觉、触觉、视觉、听觉、本体感觉等。术中知晓是一项非常严重的全身麻醉并发症。也有麻醉清醒、麻醉觉醒的说法。

作为临床麻醉并发症之一的术中知晓需同时满足术中存在意识和术后回忆起术中事件这两项条件。

确定一个患者是否发生了术中知晓，除听取患者的陈述外，还需要与参加该患者麻醉和手术的医生核实，并需一个由若干专家组成的小组来鉴别知晓或可疑知晓。

概述

说明 （1）记忆可以分类为外显记忆(explicit memory)和内隐记忆(implicit memory)。临床上术中知晓只限定为外显记忆，不包括内隐记忆。 

（2）术中知晓不包括麻醉诱导入睡前和麻醉苏醒之后所发生的事件。 

（3）术中做梦也不认为是术中知晓。 

（4）术中知晓通常由病人自己主动回想和报告在全身麻醉期间发生的事情或事件，也可经医生用规定的调查用语提示后引出。 

上个世纪六十年代Hutchinson首次报道了术中知晓。由于当前的全身麻醉基本为静脉吸入复合式麻醉，即多种不同作用的药物联合使用。

镇静催眠、镇痛、肌肉松弛为主要的三个部分。如果出现术中知晓，表示镇静催眠作用消失即麻醉过浅，而肌松、镇痛作用还可存在。在这种状况下，患者可存在意识，可听见周围环境的声音，但是无法控制肢体的任何运动，包括例如睁眼、咳嗽。同时，伴或者不伴有对疼痛的感知。

全麻术中知晓是全麻罕见的并发症，有报道其发生率为0.1-0.2%。按照这个比例来算，美国每年有两千万人接受全麻手术，将有两万至四万人发生术中知晓。这个数目足以引起公众和媒体的关注。

国内也有类似关于术中知晓的调查及分析，颅内肿瘤手术知晓率为1%，非心脏非脑科手术知晓率2%，心脏手术知晓率高达6%。可见国内术中知晓的发生率还是比较高的。

针对术中知晓，2005年ASA通过了《关于术中知晓和脑功能监测的指导意见》(Practice Advisory for Intraoperative Awareness and Brain Function Monitoring)。ASA是全球麻醉学界最权威的学术机构，ASA批准这个指导意见，表明他们对发生术中知晓的高度重视。一些国家的卫生健康机构也都因为不断上涨的术中知晓相关的诉讼而敦促麻醉医生进一步将强对术中知晓的警惕和干预。因此对于术中知晓发生情况的临床研究及对更多、更全面的影响因素的分析仍需要不断地深入。

现状

国内情况

国内为数不少的麻醉医师对于术中知晓的认识和了解较少，对术中知晓引起的种种心理和精神创伤未能引起足够的重视。随着麻醉学科的不断前进，近年已经出现了一些这方面的研究，有代表性的如首都医科大学朝阳医院王云等人对心脏手术，颅内肿瘤手术，以及非心非脑手术共500例术中知晓情况进行调查，结果术中知晓发生率为：心脏手术6%，颅内肿瘤手术1%，非心非脑手术2%。北京大学第一医院时昕等人选取了全身麻醉的择期手术患者2025例，结果共28例（发生率为1.4%）患者存在术中知晓，研究结论可能的危险因素为：女性，应用喉罩进行气道管理，麻醉维持过程中一段时间未用或全程未用挥发性麻醉剂以及术中出现血压波动。中南大学湘雅医院叶治等研究1800例全麻患者，术中知晓发生率0.72%，结论表明术中知晓与ASA分级水平相关，但与年龄、性别无关。

从这些已有的研究来看，各种调查结果相对局限，并且相互之间在研究对象的选取标准和分析其影响因素上存在一些差异，或者研究得出的影响因素不够全面，未能达成共识性的意见，也无法推广到目前总的术中知晓发生率及影响因素情况。其他的一些研究的方法和结果就更为局限。并且目前尚无全国性的大样本、多中心的术中知晓发生率及其影响因素的调查结果，国内多位麻醉专家强烈呼吁开展此类研究。 

因此，总的看来国内目前现代麻醉水平下术中知晓的发生率仍然没有一个总体上的确切数据，对影响因素不甚明了，很多时候都无法进行麻醉前的临床判断与分析，不能提前预知并采取有效措施来避免或减少术中知晓发生。   

国外情况

国外自2000年以来，对术中知晓发生率及影响因素的研究资料中比较有代表性的如下：

2000年瑞典的Sandin等对11785例行全麻患者进行了的研究，结果其术中知晓发生率为0.1%-0.7%。这其中使用了肌松剂的发生率为0.18%，没有使用的为0.10%。

2004年Sebel等在美国国内进行了一项病例数为19575例的前瞻性多中心研究，结果术中知晓发生率为0.13%。其研究显示术中知晓的发生主要与ASA评级有关，评级高的患者术中知晓发生率高于评级低的患者，而与年龄和性别无关。并且作者据此推测，每年全美将会有26000左右患者发生术中知晓。

2005澳大利亚Davidson等所做的864例儿童术中知晓发生率的研究结果为0.8%。

2006年泰国学者Rungreungvanich等[21]在其国内进行了126078例全麻患者术中知晓的研究，发生率为0.08%。

从最近几年国外报道中可看出术中知晓发生率在0.08%-0.7%不等，总结出药代动力学的个体差异，手术种类（以心脏，产科，严重创伤手术患者为甚），复合麻醉的方式（以笑气复合阿片类或丙泊酚、苯二氮卓类、巴比妥类药物多见），术前精神状态，神经-肌肉阻滞药物的应用等因素均对术中知晓的发生有影响。

但是目前的分析尚不全面，每个试验研究都描述了一部分，未能形成完整的体系，这些文章中涉及的影响因素还有待进一步的临床试验去验证。

发生率

术中知晓的发生率:国外近年的报道在0.1-0.2%，高危人群（心脏手术、产科手术、急诊手术和休克患者手术等）可高达1%以上。一项多中心、大样本的国内术中知晓的调查显示，术中知晓的发生率为0.4%，可疑知晓为0.4%，另有3.2%的患者术中有做梦的情况。 

儿童术中知晓的调查比较特殊，发生率在0.2%-1.2%之间，高于成人。

由于麻醉用药和技术的提高以及加强对产妇术中舒适度的重视，今年全麻下的剖宫产的知晓发生率降为0.26%。 

ASA1999年和2006年已结案的索赔医疗纠纷中，术中知晓的投诉占1.9%（1999年为79/4183例，2006年为129/6811例）。

诱发原因

手术过程中，病人仰卧于手术台上，外科医生在手术操作，一切环境刺激都是唤醒刺激，成为诱发术中知晓的原因。理论上所有刺激上述感觉的感受器的刺激都可诱发术中知晓。

临床上主要有：

①外科手术操作。切皮、挤压与牵拉是产生痛觉的根源，只要手术未结束，这种痛觉必定持续存在，是诱发术中知晓最主要的刺激；

②环境温度。环境温度过低或过高都可传入中枢，有时病人出现面部及其他部位肌束颤动意味着病人温觉知晓，麻醉过浅；

③不舒适体位。不舒适的体位刺激本体感受器，病人有酸、胀等不适；

④气管导管刺激。全麻插管下气管导管的套囊持续挤压气管粘膜，病人保护性咳嗽反射出现呛咳。

⑤环境声音、病人睁眼、口腔消毒液等都可刺激相应的感受器形成传入神经冲动。

危险因素 

J Gibson和SANDRA 列举了以下几种因素：术前未用镇静剂、麻醉诱导时使用了超短效的静脉诱导剂、困难插管或插管时间延长、肌肉松弛剂过量、设备失灵、手术种类（妇产科，支气管经检查或心脏外科）、肥胖体形、麻醉师缺乏经验，麻醉师忽视术中知晓的危险性、高原地区的麻醉、吸入麻醉剂浓度监测失灵、女性患者（可能与女性对麻醉镇静催眠类药物代谢快有关）、心肺功能不稳定及既往有过术中知晓经历的患者。

具体与以下因素有关：

1. 在病史和麻醉史方面 

（1） 曾经有术中知晓发生史 

（2） 大量服用或滥用药物 

（3） 慢性疼痛病人用大剂量阿片药史 

（4） 评价认定或已知存在的困难气道 

（5） 术前过度焦虑的手术病人 

（6） ASA 4-5 级、血流动力学储备受限 

2. 手术类型方面 

（1） 心脏手术 

（2） 剖宫产术 

（3） 创伤病人手术 

（4） 急诊手术 

（5） 麻醉药用量减少的瘫痪病人

 3. 麻醉管理方面 

（1） 麻醉维持期使用肌松药 

（2） 全凭静脉麻醉 

（3） 使用笑气-阿片的全身麻醉 

4. 高危病人术中知晓的发生率较普通病人增加5-10倍 

5. 儿童术中知晓的发生率高于成人。

在ASA已结案的索赔医疗纠纷中，大多数发生术中知晓的病历并没有麻醉偏浅的征象。国内一项应用BIS监测预防全静脉麻醉下术中知晓的多中心、大样本研究证实，术中麻醉偏浅（较长时间的BIS值高于60）仍是发生术中知晓的主要因素。

判定方法

外显记忆指患者能够回忆起全麻期间所发生的事情或事件。

内隐记忆指患者并不能够回忆起全麻期间所发生的事情或事件，但某些术中发生的特定事件能够导致患者术后在操作（performance）能力或行为（behavior）方面发生变化。

术中知晓严格上讲应包括外显和内隐记忆。但是，判断术中有无内隐记忆的发生，除非患者术后表现出明显的精神心理方面的障碍外，只能用词干补笔等心理学的专门测试方法，才能够分析和鉴别出来

术后调查术中知晓的用语，当前在国际上通用为5句话（改良的Brice调查问卷）：

（1）What is the last thing you remembered before you went to sleep?

（在入睡前你所记得的最后一件事是什么?） 

（2）What is the first thing you remembered when you woke up? 

（在醒来时你所记得的第一件事是什么?） 

（3）Can you remember anything between theses two periods?

（在这两者间你还记得什么？） 

（4）Did you dream during your operation? 

（在手术中你做过梦吗？）

（5）What was the worst thing about your operation? 

（有关这次手术，你感觉最差的是什么？） 

调查用语的不同，会导致调查结果出现差异。另外，如果知晓对患者没有造成影响，患者也可能不会主动报告。

另外，术中知晓的记忆可能延迟，只有1/3的知晓病例是在出PACU(麻醉后监测治疗室)前确定的；另有约1/3的知晓病历例是在术后1-2周才报告的。有关术中知晓的调查时机应包括术后第一天和一周左右的两个时间点。

临床表现

意识存在但无痛觉

如果病人仅仅意识存在，并无疼痛或其他不适，一般病人较易接受。但肿瘤病人或其他思想高度紧张的病人会出现恐惧、焦虑、烦躁及抑郁等表现。单纯神经阻滞或过浅全麻联合神经阻滞下病人经常出现这种情况。  

无意识但有痛觉及其他不适

病人在全麻药的作用下意识消失了，但痛觉等感觉尚在， 受到刺激时被“唤醒”。如单纯静脉异丙酚麻醉下病人意识消失，但手术切皮病人立即出现逃避反射。这种情况一般发生在单纯全麻或全麻联合阻滞不全的神经阻滞麻醉下，大致有以下两种情况：  

⒈有肌松全麻 

由于肌松剂的作用，病人的逃避反射被阻断，如果病人有术中知晓，难以表现出来，只好忍受“凌迟”之痛。表现出流眼泪，血压升高、心率加快；皮肤、汗腺、竖毛肌反应；血内源性阿片肽浓度升高等；麻醉深度监测指标（BIS、HRVI、LEC、AEP等）迅速升高。  

⒉无肌松全麻 

如果病人有术中知晓，除上述有肌松全麻的临床表现外，出现逃避反射、挣扎等反应，这些都是麻醉医师能观察到的。除了一开始就应做好麻醉工作、预防此类术中知晓发生外，应立即暂停手术，加深麻醉。

意识、痛觉及其他不适均存在

除上述表现外，病人可呼痛。可发生在手术任何阶段特别在单纯全麻手术快要结束时，麻醉医师为了追求尽快苏醒而过早停止给药，导致镇痛及镇静均不足。这是非常不应该发生的事，随着大众法律意识的增强，麻醉医疗纠纷可能会由此而起。

危害

⒈紧张、恐惧和焦虑 

如果病人并无痛觉仅仅是意识存在，一部分病人可能会很紧张，对手术、环境的恐惧，形成焦虑、烦躁、术后抑郁甚至谵妄等精神症状。  

⒉疼痛反射 

不论病人意识是否存在，如果痛觉存在，必然存在疼痛反射。全麻下术中持续内源性阿片肽的释放就表明痛觉的存在。  

⒊交感-肾上腺系统兴奋 

术中知晓患者不可避免出现交感-肾上腺系统兴奋，出现血压升高、心跳加快，加重心脏负荷、心肌耗氧增加、甚至心律失常等。  

4.心理疾病

发生术中知晓可引起严重的情感和精神（心理）健康问题，据报道可高达30%-71%术中知晓患者出现创伤性应激后紊乱（PTSD）。患者常有听觉、痛觉、麻痹、焦虑、濒死、窒息等记忆。70%经历术中知晓的患者术后会出现睡眠障碍，噩梦、回想，惧怕手术甚至医院等情况。术中知晓患者的随访研究发现，PTSD发生率高，持续时间长，症状持续平均4.7年。需要给与药物治疗或心理疏导。

5.术中做梦

还有些病人有术中做梦的情况，其发生率比术中知晓的发生率还要高，尤其是曾经接受过全麻并且有过术中知晓经历的患者再次接受全麻时就有很大的可能发生术中做梦的情况，而且以年轻健壮、围术期有焦虑现象及女性居多。

检测

为了降低术中知晓的发生率，就需要监测麻醉深度。全身麻醉深度监测主要目的是：确定麻醉深度，探测中枢神经系统的状态。

尽管近年来新的麻醉深度监测仪器迅速发展，但是临床体征监测仍然是监测麻醉深度的基本手段。脑电双频指数（Bispectral index,BIS）、心率变异性（HRV）、听觉诱发电位指数（Auditory evoked potential,AEP）和熵指数（Entropy）监测是目前比较常用的监测手段。有报道称利用脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度可降低80%的术中知晓发生率。但这些指标都有一定的局限性。  

脑电双频指数（BIS）

是包括了频率、振幅、位相3 种特性的脑电图定量分析指标，主要反映脑电图信号中频率间的相位偶联，是一种复合指数。它主要以0-100来定量不同脑电信号频率的联系程度。如果低频和高频在同相，则高的BIS 值反映良好的大脑皮层的完整性，这一般发生在清醒状态；随着麻醉深度的增加，低频和高频成分相异，导致皮层功能的完整性下降和BIS数值降低。

催眠药对脑电图电极下的大脑皮层产生作用，可能通过3 种机制影响脑电图：麻醉药通过直接作用于大脑皮层影响意识和记忆，从而直接影响脑电图；其二为麻醉药通过皮层下作用而影响意识和记忆；其三为麻醉药影响大脑皮层的神经生理，从而影响脑电图，对意识和记忆的影响是大脑其它结构作用的结果。

BIS的算法主要评价脑电图的3个特征：极高b波活动与高a 波+ 低b 波活动的比例（相对b 波比率）；极高b波位相关系；以及爆发性抑制现象。

通过定量任何两个频率和第3 频率（谐波）间在总和或相位的偶联，双频指数提供一个可以定量相位相互关系的方法。在两个频率间偶联的程度可以从0%（如果无谐波产生）-100%。果谐波产生于分析时期内），BIS产生一个比功率谱更全面的、来自Fourier 转换得来的信息（BIS 值），从而能更好地表现在各种临床情况下发生的脑电图变化的全貌。

麻醉深度是对镇静水平、镇痛水平、刺激反应程度等指标的综合反映，而这些指标反映的中枢部位不尽相同，所以真正的麻醉深度监测应该是多指标、多方法综合监测的结果，迄今为止临床体征仍是监测临床麻醉深度的基本方法。而目前国内BIS的应用尚未普及。

熵指数

是通过患者前额的三个电极的传感器来采集原始脑电图和肌电图的信号，通过熵运算公式和频谱熵运算程序计算得出。使用S/5TMM-Entropy模块可以指导麻醉药用量，还可预测患者的麻醉恢复，预防术中知晓。

熵指数分为反应熵和状态熵。全麻期间如果麻醉深度适当，反应熵与状态熵相等；如果疼痛刺激使面部肌肉出现高频活动，反映熵则迅速发生变化。

熵指数较BIS显示了更好的基线回归性，可量化麻醉深度，较其它监测方法反应更加及时准确，抗电刀等干扰能力更强。

预防

术前访视

  （1） 应该根据具体的临床医疗环境，告之病人术中有发生知晓的可能性。 

（2） 预防性地使用苯二氮卓类药。

（3） 用多种方法监测麻醉深度以减少术中知晓的发生。

术中麻醉管理

（1） 检查麻醉机和监测仪器设备，确保其能够正常工作。 

（2） 检查静脉导管通畅，三通等连接处功能正常，静脉推注泵功能正常。 

（3） 根据具体患者预防性地使用苯二氮卓类药，包括术前和术中麻醉减浅期间。 

（4） 如遇气管插管困难时，应追加镇静药；避免可能发生的术中知晓。 

（5） 单纯血液动力学监测数据不是麻醉深度是否满意的指标。

（6） 肌松药可掩盖对麻醉深度的传统判定。 

（7） 对于吸入麻醉着，监测呼气末麻醉药浓度，维持其浓度＞0.7MAC 

（8） 对于高危患者提倡用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度 如：脑电双频谱（BIS）监测仪，确保麻醉中BIS 值＜60（BIS 监测的准确性有可能会受到肌松药、低温、加温、其他设备工作时的干扰）。

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电影《夺命手术》