病历书写/门诊病历质量评定标准

项目	要　　 求	标准分	扣 分 标　准
主诉	完整：症状+（部位）+时间 简洁、明了，不超过20字 （可不单独列项，但病史中须含主诉内容）	1	无主诉扣1分，不完整扣0．5分不合要求扣0．5分
病史	主要病症的演变 相应的鉴别资料	2	无病史扣2分，不完整扣2分
体检	主要阳性体征 必要的阴性体征	2	无体检扣2分，不完整扣1分
诊断	写出初步诊断	1	无诊断扣1分
处理	合理、及时、正确	2	无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分
签名	签全名	1	未签名扣1分，无法辨认扣0．5分
其他要求	①注明就诊日期，急诊记至时、分 ②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单 ④转诊病人有病情摘要及转院理由 ⑤门诊手术要有记录 ⑥书写整洁、语句通顺 ⑦封面有项必填	1	应有而缺的，每项扣0．1分

注：本标准以检查初诊门诊病历为宜。