SAPHO 综合征

定义

SAPHO 综合征'是累及皮肤和骨关节的慢性无菌性炎症，主要表现为滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚、骨炎。本病国外报道较多，国内报道少见。SAPHO 综合征的发病率约为1 /10 000，但其发病原因及发病机制尚不清。

诊断标准

目前，SAPHO 综合征的诊断标准: ①特征性脓疱疮或痤疮，无菌性滑膜炎、骨肥厚或骨炎; ②无菌性滑膜炎、骨肥厚或骨炎，累及中轴骨或外周骨( 特别是前胸壁、椎体、骶髂关节) ，有或无特征性皮肤病变; ③无菌性滑膜炎、骨肥厚或骨炎，累及中轴骨或外周骨( 特别是儿童多个长骨的干骺端) ，有或无皮肤病变。凡是符合上述条件之一者，并且排除化脓性骨髓炎、感染性皮肤角化病、感染性掌趾脓疱病、感染性胸壁关节炎、弥漫性特发性骨肥厚症、维 A酸治疗相关的骨病即可诊断为 SAPHO 综合征。

SAPHO 综合征的病因及发病机制

1.SAPHO 综合征可继发于痤疮丙酸杆菌、苍白螺旋体等一些低毒性病原微生物的感染，从而引起由这些细菌或病毒诱发的自体免疫或T 细胞介导的细胞免疫。痤疮丙酸杆菌是人类皮肤的正常菌群，痤疮中可见。偶有研究发现，SAPHO 综合征患者活检骨组织中可培养出痤疮丙酸杆菌。Edlund 等研究也报道 47%的病例痤疮丙酸杆菌阳性。有体外试验发现，痤疮丙酸杆菌刺激 SAPHO 综合征患者后，患者体内纯化的外周 血 单 核 细 胞 可 过 度 产 生 肿 瘤 坏 死 因 子 α( tumor necrosis factor-α，TNF-α) 和白细胞介素 8，提示痤疮丙酸杆菌感染可通过细胞炎症级联反应激发SAPHO 综合征，通常这些低毒性病原微生物经过血液传播还可导致骨的病变。

2.相关研究证实，SAPHO综合征是血清阴性的脊椎关节病，属于自身免疫性疾病。其主要特点是血清类风湿因子阴性，脊柱病变，骶髂关节炎发生率较高。同样，有研究报道SAPHO综合征患者常合并炎症性肠病等自身免疫性疾病，并且 80% 的患者扁桃体切除后症状缓解，均 提 示 SAPHO 综 合 征 属 于 自 身 免 疫 性 疾病。与其他血清阴性的脊椎关节病相类似，4% ～30% 的患者人类白细胞抗原-B27 抗体可呈阳性。

3.另外，SAPHO 综合征具有遗传易患性，Ferguson等对一个具有典型严重痤疮、皮肤脓疱病和骨髓炎等临床表现的 SAPHO 综合征的家族进行研究，结果发现 SAPHO 综合征是基于一定基因背景的天然免疫异常性疾病。另有研究证实，SAPHO 综合征高频率出现的 B35-Cw4 单倍体是本病的一个遗传标志物，并且有学者认为 SAPHO 综合征的发生与第 18号染色体短臂上的 pstpip2 易患基因突变有关。

辅助检查

SAPHO 综合征的实验室检查和病理检查

本病的实验室检查无特殊性，血和皮肤病变处细菌培养多数为阴性，少数报道可有痤疮丙酸杆菌生长，白细胞基本正常、急性反应蛋白、红细胞沉降率、碱性磷酸酶、免疫球蛋白可正常或轻度升高，表示出现炎性反应，类风湿因子阴性，13% ～ 30% 的成人人类白细胞抗原-B27 抗原阳性。病理检查显示，在急性期，病变以中性粒细胞浸润为主，骨和皮肤呈非特异性炎症，随着病情发展，病变表现为淋巴细胞为主的炎症，而疾病中后期时，病变则表现出明显的骨髓纤维化。

SAPHO 综合征影像学表现 SAPHO 综合征的影像学表现主要包括溶骨性骨炎、骨质增生、骨硬化。溶骨性骨炎通常表现为伴有纤维化的骨硬化。骨质增生是本病的特征性变化，特点是慢性骨膜反应和皮质增厚，最终导致骨性肥大。原发性骨关节炎或相邻骨的骨关节炎常常导致关节侵蚀性改变。脊柱、骶髂关节等部位可出现关节破坏，关节间隙变狭窄。早期病变，X 线片可仅表现为正常或肋锁韧带骨化或其附着点处骨破坏及软组织肿胀; 疾病晚期，X 线片可出现肋软骨骨化，肋锁骨骨肥厚等。CT及磁共振检查对本病滑膜炎和骨炎的早期诊断优于X 线片检查，有助于定位病灶及早期发现周围软组织病变，却不能将 SAPHO 综合征与骨髓炎及恶性肿瘤骨病变相鉴别。同位素骨扫描对 SAPHO 综合征诊断尤为重要，可以早期探测受累骨组织，“飞燕征”或“牛头征”( 同位素示踪剂在胸肋锁骨双侧较对称区域放射性浓聚) 可提示胸肋锁骨骨代谢活跃，是本病影像学特征性改变。氟代脱氧葡萄糖正电子发射型计算机断层扫描(18F-FDG PET / CT) 全身显像同样显示胸肋锁骨区域或骶髂关节部位放射性浓聚，提示病变区域葡萄糖代谢亦增高。

治疗

SAPHO 综合征临床特征各异，缺乏特异性的治疗及评估 SAPHO 综合征多种疗效的随机对照研究。SAPHO 综合征的治疗仍属于对症支持治疗，主要包括药物治疗和手术治疗。药物主要包含非甾体类抗感染药，抗风湿药物，双膦酸盐类调节剂以及 TNF 阻滞剂，主要目的是为了缓解疾病症状。有研究尝试关节内注射皮质类固醇局部治疗本病，但效果一般。皮肤病的治疗方法包括外用皮质类固醇，抗生素，补骨脂紫外线 A 等。上述治疗方案中，非甾体类抗感染药被视为治疗 SAPHO 综合征骨关节病的一线用药。一般足量使用非甾体消炎药，症状持续4 周时，就要考虑使用不仅改善症状，还改善疾病状况和缩短炎症程的药物。以往只有少数病例进行抗菌治疗，随着对SAPHO 综 合 征 痤 疮 丙 酸 杆 菌、金 黄 色 葡 萄 球菌等细菌感染的研究，发现阿奇霉素、强力霉素、克林霉素等抗生素在SAPHO 综合征的应用也成为一种合理的选择。对于痤疮丙酸杆菌阳性患者，抗生素治疗 SAPHO 综合征是很有效的，并且抗生素中断治疗 16 周后疾病易复发。Matzaroglou等研究报道，抗生素治疗 SAPHO 综合征可有效预防疾病复发，也应作为一线用药，但是其研究病例数较少。针对这种治疗方案的选择，仍需要大规模的临床试验。帕米膦、唑来膦酸此类双膦酸盐类药物可以通过抑制白细胞介素1、白细胞介素 6、TNF-α的产生治疗 SAPHO 综合征引发的骨质破坏和炎性反应。其对患者的骨关节病治疗效果较好，在治疗难治性的病例中也得到了一些尝试。英利昔单抗通过阻滞TNF-α 的生物学作用可以缓解部分患者的皮肤表现，但是也会加重部分患者的病情。特异性阻滞 TNF-α 的阿达木单抗，通过结合并阻断其与 p55 和 p75 细胞表面 TNF 受体的相互作用，治疗 SAPHO 综合征疗效显著。但是，临床缺乏这些新型生物学制剂之间的对比研究。药物治疗对严重骨病变效果欠佳，当 SAPHO 综合征引发的骨病变改变骨力学时，则需要及时手术，并且当骨病变增加了病理性骨折的风险时，内髓钉手术也是不错的选择。也有研究证实，应用关节镜下滑膜切除术治疗难治性膝关节滑膜炎，应用全髋关节置换术治疗疼痛剧烈且活动明显受限的髋关节炎，疗效显著。