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骨结核
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==治疗骨结核的药物== 现在治疗结核多采用[[联合用药]],一般是两种或三种,如果使用了[[利福平]]或者利福啶这类药物,服这种药时必须是[[空腹]],否则,他能与体内其他物质结合生成一种不能被机体吸收的东西,就大大降低了药物的疗效。至于其它几种药物没有太严格的规定。另外,请注意,抗结核药的主要副作用是对[[肝脏]]的损害,与空腹或不空腹服用都没有关系。 病人在长期的服药期间,要特别注意如果饮食减少,就要查肝功,避免肝脏受到损害。 服用抗结核药,一定要注意按时、长期服用,中途不能随便停药或减量服用。一般在治疗8个月后可以开始复查,不过早一些也可以。但要注意,结核病人的复查都是用X光,对身体([[白细胞]])有害,能不用时,最好都不要用。 肺结核病人一般(不是对药物产生[[耐受性]]的)需治疗1年半,在医生的指导下,调整药物用量和品种,再巩固治疗半年至一年。直到通过痰检不能找到结核杆菌后才算治愈。 ===颈椎骨结核的治疗措施:=== 关于[[脊椎骨]]结核治疗的历史可以追溯到17世纪,当时有效的治疗方法仅限于长期卧床和休息。随着抗结核药物在临床应用,[[外科]]技术的进一步发展,尤其自六十年代以后[[颈椎结核]]的治疗方法的改进,颈椎结核的治愈率有了很大的提高。颈椎结核也是全身结核感染的局部表现,因此治疗本病时不应忽视全身性治疗,在强调手术治疗的同时不应忽视行之有效的非手术疗法。 非手术疗法: 血运丰富的颈椎不但发病率低,而且病变吸收快,修复能力强。因此,不少病例可以通过非手术疗法获得治愈。 一般治疗: 颈椎结核多有[[食欲减退]]、身体消瘦、[[贫血]]或[[低蛋白血症]]。全身状况好坏与病灶好转或恶化有密切关系。休息和营养作为改善全身情况的一个重要步骤是治疗颈椎结核所不可缺少的。休息使机体[[代谢]]作用降低,消耗减少,[[体温]]下降,[[体重增加]],有利于体力恢复。因此,患者要有足够的休息和睡眠。同时改善营养状况也很重要。积极补充营养,给予可口、易消化、富于营养的食物。营养状况较差的可补给[[鱼肝油]],[[维生素B]]、C等。贫血的可给铁剂、[[维生素B12]]、[[叶酸]]等。严重贫血的患者可间断[[输血]],每周1~2次,每次~200ml。[[肝功能]]不好的需进行[[保肝]]治疗。合并[[感染]]的可给[[广谱]][[抗生素]],或根据[[药物敏感试验]]给敏感药物。对[[截瘫]]患者应加强护理,预防[[褥疮]],并防止肺部感染和[[泌尿系感染]]。{{百科小图片|bkh3b.jpg|钱瑗骨结核}}局部制动 为了缓解、防止增加畸形,避免病变扩散,减少体力消耗,及时使患者休息,[[颈部]]制动非常重要。病情较重者可采用[[颈托]]、支架或[[石膏]]保护。病情较重或已发生截瘫者,应绝对卧床。必要时还可行枕颌带牵引或颅骨牵引。枕颌带牵引适用于小儿及病期较短、肌力较弱的患者,牵引重量为1~2kg。吃饭时可将牵引暂时拿下,以便开口。颅骨牵引比较安全、舒适,而且能给予较大的牵引重量,成年人可用5kg重量,儿童酌减,畸形纠正后可使用2kg维持。牵引时可以使患者仰卧,身下垫一厚褥子,枕部放在床上,使颈椎处于过伸位。对于长期应用牵引治疗的患者应注意预防[[枕骨]][[结节]]处发生褥疮。预防的方法是定时翻身,在枕骨结节下方垫一气圈,定时[[按摩]]并用[[酒精]]涂擦。 抗结核药物治疗 抗结核药物的应用在颈椎结核治疗中起重要作用,可提高疗效,促进病变的愈合。目前常用的一线药物有异烟肼、利福平、[[吡嗪酰胺]]、[[乙胺丁醇]]和[[链霉素]]。二线药物包括[[丁胺卡那霉素]]、[[卷须]]霉素、[[卡那霉素]]、[[环丝氨酸]]、[[乙硫异烟胺]]和对氨柳酸等。 [[异烟肼]](INH) 具有最强的早期[[杀菌作用]],预防药物产生[[耐药性]]最好。口服吸收快,易渗入[[胸腔]]、腹腔,[[脑脊液]]和[[关节液]]中,且能渗入细胞内,故亦能杀灭细胞内的结核杆菌。 成人每天用量300mg,分3次服用。小儿用量,每天每kg体重10~20mg。异烟肼对肝功能有损害,还有引起[[神经炎]]及精神症状,服用期间注意定期检查肝功能,大量服用可加服维生B6。 利福平(RFP) [[灭菌]]作用最强。口服后经肠道吸收,在血液中能较长时间维持高浓度,能通过[[血脑屏障]]进入脑脊液。利福平对结核病的治疗效果较好。 成人剂量为每天450~600mg,可于清晨空腹服用,亦可分两次服用。儿童一般用量为每日每千克体重20mg。利福平有肝功能损害,[[胃肠道]]反应,[[皮肤]]反应,[[流感]]样反应等副作用。故肝功能有严重损害及胆道有梗阻的患者忌用,老年人、儿童、[[营养不良]]者慎用。 吡嗪酰胺(PZA) 具有对酸性环境中细胞内结核菌群的特殊的灭菌作用。PZA和RFP联合则具有最强的灭菌作用。成人每天用量1~1.5g,分~3次口服。[[中毒]]作用为肝功能损害,并能引起关节疼痛。 乙胺下醇(EMB) 抗结核作用较强,可弥漫到人体各组织中。成人用量为每天750mg,一次服完以便获得高峰血浓度。副作用有[[视力]]障碍。当早期出现色觉障碍时即应停药。 链霉素(SM) 属[[抑菌]]药,仅对[[细胞]]外的结核杆菌有杀灭作用。口服不易吸收,[[肌肉注射]]可以渗入到各种组织中,但不能或很少通过血脑屏障。长期服用可有[[听神经]]损害和肾功能损害,注意定期检查[[肾功能]]。成人使用剂量,每天1g,分两次肌注。儿童用量为每天15~30mg/kg体重。 抗结核药物的使用原则是早期、足量、联合、规律用药。目前临床所用的联合用药方案很多,有人研究表明:INH、RFP和PZA三药联合使用能发挥各自作用和协同作用,作用于三种不同代谢菌群和细胞内外菌群,药物在不同pH值的情况下达到杀菌和灭菌作用,从而大大缩短治疗时间。疗程一般为6~9个月。用药期间注意观察毒[[副反应]]。定期检查并及时调整。 手术治疗 在抗结核药物的控制下,及时彻底地清除结核病灶,可以大大缩短疗程,预防畸形或截瘫的发生,大大提高了颈椎结核的治愈率。同时应强调手术适应证,不应滥用手术。{{百科小图片|bkh3c.jpg|骨结核}}手术适应证: 1.有较大的寒性脓肿。 2.[[影像学]]显示病灶内死骨及空洞形成者。 3.有[[脊髓压迫症]]状者。 4.窦道经久不愈者。 5.局部病灶稳定,患者全身状况允许。 手术前准备: 除了常规的[[术前准备]]外,还应系统使用抗结核药物,使病变相对稳定,体温、[[血沉]]接近正常。对全身状况较差者应加强营养,尽量纠正贫血和低蛋白血症等。必要时输血、人体[[白蛋白]]等。寰枢椎结核有[[脱位]]发生和出现严重畸形的患者术前作牵引治疗,使脱位整复,纠正畸形。 麻醉及其注意事项 颈椎结核患者的手术,麻醉多采用[[气管插管]][[静脉]]复合麻醉。必要时可行[[气管切开]]后插管。颈椎结核患者体质较弱,尤其是合并[[高位截瘫]]、[[咽后壁脓肿]]等情况,给麻醉带来一定困难。颈椎活动受限,[[声门]]难以暴露;颈椎椎体骨质破坏,严重者合并[[颈椎脱位]],用力不当导致脊髓[[横断]]危及生命;气管插管或[[喉镜]]用力过猛、咽后壁脓肿破损[[窒息]]死亡;高位截瘫患者心肺[[代偿]]功能极差,对[[麻醉药]]物耐受性亦差。故插管应小心完成,并发咽后壁脓肿以及截瘫者,均行[[清醒插管]]。咽后壁脓肿较大者,于插管前抽吸脓汁。 手术方法 颈椎结核的手术治疗主要为结核病灶清除术。根据不同病情可行病灶清除[[植骨术]]、病灶清除[[椎管探查术]]、单纯脓肿切开排脓术、[[枕颈融合术]]等。 寰枢椎结核病灶清除术 寰枢椎结核病灶多位于[[寰椎]][[前弓]]和[[枢椎]]齿状突,多数病例经过牵引、休息及抗结核药物治疗后可吸收。若保守治疗无效,则病灶清除可经口腔入路。术前3天开始清洁[[口腔]],并用[[广谱抗菌素]]咽部[[喷雾]]。手术时患者仰卧,颈部过伸位。先在局麻下行气管切开插管给全麻。用开口器将口张大。口腔及咽后壁粘膜用[[硫柳汞]]液[[消毒]]。[[悬雍垂]]用丝线[[缝合]]在[[软腭]]上,用压舌器将[[舌根]]向下压。在切开前先用长纱条将[[食管]]及[[气管]]入口堵住,防止脓液和血液流入。在咽后壁正中脓肿最隆起处纵形切开,切口长约4cm,一般[[出血]]不多。切开[[脓肿壁]]后立即将脓汁吸走。经此切口伸入小[[刮匙]]将[[干酪样坏死]]物质,死骨和肉芽等刮净。向两侧刮除病灶时须注意避免损伤椎动、静脉。病灶清除完毕后冲洗,注入抗结核药物,最后分两层缝合创口。 颈2~7椎体病灶清除术 手术一般从前方入路。麻醉成效后,患者仰卧,颈部过伸位。选用颈前[[横切口]]或[[胸锁乳突肌]]前缘切口,颈后三角的寒性脓肿可采用[[锁骨]]上切口。按颈前路途径显露脓肿后,保护好皮肤和正常组织,用手指触摸椎前软组织,确定脓肿的部位和范围,必要时可用空针试探[[穿刺]]。在脓肿正中切开,以免损伤位于椎旁的[[颈交感神经]]和[[膈神经]]。切开脓肿壁后吸净脓汁,将死骨、[[坏死]]椎间盘、[[肉芽组织]]及干酪样物质等彻底清除,脓肿壁应尽量切除干净。椎体病变应清除彻底,直至周围出血的健康骨质为止。如病变椎体较多,其间未受累的椎间盘亦应同时摘除。冲洗病灶后,放入抗结核药物。必要时植入自体髂骨或肋骨块。放置橡皮半管引流条后,按层缝合创口。术后24~48小时拔出[[引流]]条等。 其他手术: 寰枢椎结核行病灶清除术后,为了维持颈椎稳定性,大多在半年后行颈1~2或枕颈融合术。寒性脓肿较大,病灶不易清除或有些患者不能长时间耐受手术者,可行单纯脓肿切开排脓术。病变严重造成[[椎管狭窄]]者,可行椎体病灶清除和椎管探查术。后路病灶清除融合术目前多不主张采用。 术后处理及康复 术后一般需卧硬板床休息。儿童患者可石膏制动。一般需1个月左右,最好经X线检查,证明患者的病灶已稳定。植骨已融合,血沉已恢复正常时,才允许其下地活动。下地活动时须颈托或支架保护,一般要维持保护10~16周。术后应继续使用[[抗痨]]药物,并根据患者全身情况及病灶稳定程度制定合适的化疗方案和用药时间。为了防止感染,手术后可加抗感染药物7~10天。加强营养和全身支持治疗。每3个月复查肝肾功能、血沉和X线片以了解病灶愈合和病变稳定情况。鼓励患者树立战胜疾病的信心,加强功能锻炼。经过各项治疗处理颈椎结核患者有很高的治愈率,约有95%。 <b>骨结核的临床症状</b> 结核主要因吸入或吞入[[结核分枝杆菌]]或牛型结核菌而患病,之后会通过淋巴播散、血行播散和临近组织器官直接播散而引起骨结核。单纯骨结核和[[粟粒性结核]]的[[临床表现]]不同。全身症状包括:[[发热]]、[[寒战]]、咳嗍,同时会伴有[[胸膜]]疼痛、[[体重减轻]]和[[乏力]]。病人可表现为急性症状或慢性症状。对于前面介绍的[[高危人群]]、5岁以下的儿童以及老年人,出现上述症状应高度怀疑结核。 脊柱是骨结核最常见的发病部位,尤其是在老年人群;但是在发展中国家,儿童和青少年发病的也很常见。有些病人能发现肺或泌尿系有原发结核病灶,也有些病人找不到原发灶。淋巴和血行播散的结核一般发生在胸腰段,很少播散到颈椎和骶骨。脊柱结核的活动性病变破坏特定的椎体节段:通常是相临的两个椎体和椎体之间的间盘。一些研究者推测,病变破坏的这种特点的原因是:该部位动静脉血供丰富,而结核杆菌需要高的[[氧分压]]。 约80%的病人为间盘周围病变,侵及椎体前部,最后经[[韧带]]下间隙([[前纵韧带]])发展到相临的椎体。少数病人病变发生在椎体中央,这种病变可类似[[肿瘤]]或者引起明显的[[脊柱畸形]],有时很难诊断。病人可能会有髓内[[肉芽肿]]、[[蛛网膜炎]]、椎体节段性塌陷形成的前方楔形变、驼背(Pott病)等。单纯的脊柱后部结构结核很少见。有时会形成椎旁脓肿并形成皮肤窦道,侵及同一平面的腹腔脏器。椎旁脓肿最远可到达腘窝。病人会有疼痛、[[无力]],到晚期会出现截瘫。 四肢关节结核主要累及下肢大的负重关节。病变侵犯关节软骨,最后形成的肉芽肿组织会使软骨剥脱。软骨下骨的骨小梁受侵犯会影响关节的负重功能,进而明显加快关节面的退变。病理检查会发现病变中心区有坏死组织和[[多核]][[巨细胞]]。 其他较少受累的关节包括:[[踝关节]]、足和上肢关节。病人可能有跛行,关节会出现皮温增高、[[肿胀]]及活动范围减小。关节结核会严重影响关节功能,即使经过积极正确的治疗,病变也会在某一孤立的部位复发。周围小关节的结核有时会与其他[[风湿]]性疾病相混淆(如[[痛风]]和[[类风湿关节炎]])。 <b>耻骨结核的临床表现</b> 本病常见于育龄妇女,不合并其他部位结核者,多无全身症状,一般发病缓慢,局部疼痛轻微,骨质破坏较重常有跛行。局部常见肿胀,压痛明显,就医时局部多已有脓肿或窦道形成。患侧髋关节除外展略受限外,无功能障碍。
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