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骨科学/股骨干骨折
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{{Hierarchy header}} [[股骨干骨折]]系指小粗隆下2~5厘米至[[股骨]]髁上2~5厘米的[[股骨骨折]],占全身[[骨折]]的4~6%,男性多于女性,约2.8:1。10岁以下儿童占多数,约为总数的1/2。 '''一、病因、类型及骨折移位机理''' 股骨干骨折多由强大暴力所造成。主要是直接外力,如汽车撞击、重物砸压、辗压或[[火器伤]]等,骨折多为粉碎、碟形或近似横行,故骨折断端移位明显,[[软组织损伤]]也较严重。因间接外力致伤者如高处坠落,机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形,旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童,可发生斜形、螺旋形或[[青枝骨折]]。骨折发生的部位以[[股骨干]]中下1/3交界处为最多,上1/3或下1/3次。骨折端因受暴力作用的方向,肌群的收缩,[[下肢]]本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复,可能发生各种不同的移位。 股骨上1/3骨折后,近折段受骼腰肌、[[臀中肌]]、[[臀小肌]]和[[髋关节]]外旋诸肌的牵拉而屈曲、外旋和外展,而远近段则受内收肌的牵拉而向上、向后、向内移位,导致向外成角和缩短[[畸形]](图3-57)。股骨中1/3骨折后,其畸形主要是按暴力的撞击方向而成角,远折段又因受内收肌的牵拉而向外成角(图3-57)。股骨下1/3骨折段受[[腓肠肌]]的牵拉而向后倾倒,远侧骨折端可压迫或刺激腘[[动脉]]、腘静脉和[[坐骨神经]](图3-57)。 {{图片|gkrup1yt.jpg|股骨干上、中、下1/3骨折移位情况及其发生原因}} 图3-57 股骨干上、中、下1/3骨折移位情况及其发生原因 '''二、[[临床表现]]与诊断''' 多数伤者均有较严重的[[外伤]]史。合并多处伤或[[内脏伤]]及[[休克]]者较常见。骨折部疼痛比较剧烈、[[压痛]]、胀肿、畸形和骨[[摩擦音]]和肢体短缩[[功能障碍]]非常显著,有的局部可出现大[[血肿]],[[皮肤]]剥脱和[[开放伤]]及[[出血]]。[[X线]]照片可显示骨折部位、类型和移位方向。检查时必须密切注意[[合并伤]]和休克的发生,以及伤肢有无[[神经]]和[[血管]]的损伤。 '''三、治疗''' 无论开放性还是闭合性股骨骨折,如有合并伤,经常必须考虑优先处理,如遗误诊断或处理不恰当,常为造成死亡的重要原因。 由于股骨骨折,常有周围软组织严重[[挫伤]],如[[急救]]输送时未做好固定,[[骨端]]活动反复刺伤软组织([[肌肉]]、神经、血管),特别是股动、[[静脉]]、腘动静脉的破裂,可以引起大出血。股骨骨折后[[骨髓]]腔的出血也常可达1000~1500毫升。因此观察和治疗休克是治疗股骨骨折重要的一环,不可忽略。 (一)非手术[[疗法]] 股骨干骨折因周围有强大的肌肉牵拉,手法复位后用[[石膏]]或小[[夹板]][[外固定]]均不能维持骨折对位。因此,股骨干完全骨折不论何种类型,皆为不稳定型骨折,必须用持续牵引克服肌肉收缩,维持一段时间后再用外固定。常用牵引方法有: 1.悬吊牵引法(图3-58)用于4~5岁以内儿童。将二下肢用皮肤牵引向上悬吊,重量约1-2公斤,要保持臀部离开床面,利用体重作对抗牵引。3~4周经X线照片有[[骨痂]]形成后,去掉牵引,开始在床上活动患肢,5~6周后负重。对儿童股骨干骨折要求对线良好,对位要求达功能复位即可,不强求解剖复位。如成角不超过10°重叠不超过2厘米,以后功能一般不受影响。 {{图片|gkruozir.jpg|Bryant氏皮牵引}} 图3-58 Bryant氏皮牵引 在牵引时,除保持臀部离开床面外,并应注意观察足部的[[血液循环]]及[[包扎]]的松紧程度,及时调整,以防[[足趾]][[缺血]][[坏死]]。 2.动[[滑车]]皮肤牵引法(罗索氏Russell牵引法),适用于5岁至12岁儿童(图3-59)。在膝下放软枕使膝部屈曲,用宽布带在腘部向上牵引,同时[[小腿]]行皮肤牵引,使两个方向的合力与股骨干纵轴成一直线,合力的牵引力为牵引重力的二倍。有时亦可将患肢放在托马氏夹板及Pearson氏连接架上,进行滑动牵引。牵引前可行手法复位,或利用牵引复位。 {{图片|gkrup0hd.jpg|动滑车皮肤牵引法(Russell氏法)}} 1.装置 2.示意图 图3-59 动滑车皮肤牵引法(Russell氏法) 3.平衡牵引法(图3-60)用于青少年及成人股骨干骨折。在[[胫骨结节]]处穿针,如有[[伤口]]可在股骨髁部穿针([[克氏针]]或斯氏针)。患肢安放在托马氏夹架上,作平衡牵引,有复位及固定两种作用。可先手法复位小夹板维持,然后,用维持重量持续牵引(维持重量为体重1/2),或直接用牵引复位(复位重量为体重1/7)复位后改为维持重量。根据骨折移位情况决定肢体位置:上1/3骨折应[[屈髋]]40-50°,外展约20°,适当屈曲[[膝关节]];中1/3骨折屈髋屈膝约20°,并按成角情况调整外展角度;下1/3骨折时,膝部屈曲约60~80°,以便腓肠肌松弛,纠正远侧骨端向后移位。牵引后24~48小时要进行床边X线照片,了解骨折对位情况,同时每日多次测量骨端肢体长度,并加以记录,以资参考。要根据X线照片及测量情况,及时调整肢体位置,牵引重量和夹板。要防止牵引不够或牵引过度。在牵引时还应注意观察穿针部位有无[[感染]],以及肢体保温,并教会病人锻炼躯体,[[上肢]]、患肢[[关节]]和肌肉的方法。 {{图片|gkruoyjh.jpg|股骨干骨折平衡牵引疗法}} 图3-60 股骨干骨折平衡牵引疗法 1.平衡牵引装置 2.股骨[[结节]]处牵引及小夹板固定示意 使用平衡牵引,病人较舒适,牵引期间能活动髋、膝和[[踝关节]],擦澡和大小便较方法。一般牵引4~6周,经X线照片有骨痂形成后,可改用髋人字石膏固定4~8周。在牵引中可同时应用小夹板固定,纠正成角。去除牵引后也可用小夹板外固定,但要经常复查以防骨折移位或成角。 (二)手术方法 1.手术[[适应症]]:近年来由于[[外科]]技术提高和医疗器械的改善,手术适应症有所放宽。具体的手术适应症有: (1)牵引失败。 (2)软组织嵌入:骨折端不接触,或不能维持对位,检查时无骨擦音。 (3)合并重要神经、血管损伤,需手术探查者,可同时行开放复位[[内固定]]。 (4)[[骨折畸形愈合]]或不愈合者。 2.常用的手术方法 (1)股骨上1/3或中上1/3骨折多采用[[髓内针]]固定。此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点。过去用开放式打入髓内针的方法,近十年来已被X光电视机(XTV)控制下,仅在穿针处作小切口,不显露骨折端的闭合穿针方法所代替。闭合法较开放损伤小,出血少,不破坏骨折端的[[血液]]供给,有利于[[骨折愈合]]。 (2)股骨中1/3或中下1/3骨折,传统方法是采用6~8孔[[接骨板]]螺丝钉固定及髋人字石膏固定。目前多采用加压钢板活动。加压钢板有多种类型,60年代开始应用加压器的[[加压钢板固定]],其后出现自身加压钢板固定沿用至今。 有关股骨干骨折手术及内固定材料选择,要严重掌握适应症,不可滥用。要力求手术成功,防止感染及[[骨折不愈合]]的发生。 (三)陈旧骨折畸形愈合或不愈合的治疗 开放复位,选用适当的内固定,并应常规植骨以利骨折愈合。 (四)火器伤骨折的治疗,应争取尽快做好初期外科手术,按火器伤处理原则进行,将送到后方[[医院]]进行。 {{骨科学图书专题}} ==参考== *[[股骨干骨折]] {{Hierarchy footer}}
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骨科学/股骨干骨折
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