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骨科学/断指再植的适应症及技术要求
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{{Hierarchy header}} '''(一)[[断指再植]]的[[适应症]]''' 凡伤员全身情况良好,断指比较完整,离断时间不长者均应争取断指再植;但严重碾挫的断指不宜再植。多个断指,从功能上及再植时间等方面考虑,应先再植拇、示、中指,然后再植环、[[小指]]。如实在不能全部再植时,小指可不再植,[[拇指]]断离应尽可能再植。如同时有拇指及其他[[手指]]离断又不能全部再植时,应将次要的手指移位再植于拇指处。挤压、[[撕脱伤]]断指,因组织损伤重,再植不易[[成活]]。即使成活,感觉与运动功能的恢复亦常受影响,对这种病例,在做好清创的基础上争取再植,功能虽不如切割伤者,但仍可获得成功。手指末节断离,虽[[血管]]细小吻合较困难,仍应争取再植。因其有助于改善功能、外观和患者心理状态,且[[神经]]断处近末梢,成活后功能恢复较快。 '''(二)手术要点''' 1.彻底清创 以[[无菌]][[纱布]]盖好[[创面]],先用肥皂[[双氧水]]反复洗净[[皮肤]]、再清洗创面,并用生理盐水冲洗创面。断指及近侧断端均如此清洗。然后在[[显微镜]]下切除[[挫伤]]的皮肤边缘,将污染、[[水肿]]和挫伤的组织全面切除一层,去除[[感染]]发生的基础。在清创的同时,按手指的解剖分别找出两断端的[[肌腱]]、神经和要吻合的血管,并作标记。多个断指,清创前后可放在冰箱内保存。注意及时应用[[抗菌素]]。 2.骨关节的处理 (1)为便于血管和神经的吻合,应将[[骨端]]去除少许,但不能缩短过多,以保存于指长度、外形及功能。 (2)用[[克氏针]]交叉固定或斜行固定[[骨折]]端,穿过两侧[[骨皮质]]。此法固定确实,不穿过[[关节]],可早期活动手指各关节,从而防止[[关节僵硬]],加速功能恢复。针端不外露,减少感染机会。目前习用的方法是髓内穿针固定,因损伤和固定了关节,可导致关节僵硬,且不能控制手指的旋转运动,影响[[骨愈合]],所以不宜使用。 (3)尽量保全关节,少作关节融合。如在关节处断离,一个[[关节面]]已破坏,应保留对侧完整的关节面,修整骨折面呈关节面外形,[[缝合]][[关节囊]](图3-180),两周后开始自动活动。必须保留[[掌指关节]]的活动度,禁止融合,如骨端关节破坏,可缝合关节囊,以形成活动关节或[[假关节]]。 {| class="wikitable" | {{图片|gkrwonlo.jpg|保留[[掌骨]]或[[近节指骨]]有完整关节面之一端,修整另一端,缝合关节囊,形成假关节}} | {{图片|gkrwoph8.jpg|缝合神经的反向穿针法}} |- | 图3-180 保留掌骨或近节指骨有完整关节面之一端,修整另一端,缝合关节囊,形成假关节 | 图3-181缝合神经的反向穿针法 |} 3.一期修复肌腱 对[[指深屈肌]]腱,用4号丝线作“双十字”缝合,因肌腱近端常有较大的回缩,如屈腕时不能找到,应在[[手掌]]近侧[[掌纹]]处作小切口找出,不可用血管钳插入[[腕管]]内探夹,以免损伤神经血管。 4.尽可能缝合2条指神经,争取良好的感觉和营养恢复。必要时利用功能较次要一侧的残端神经修复功能重要一侧的神经。缝合前将断面清创,用9-0[[尼龙]]线缝合4针,最好采用反向进针法,可避免损伤[[神经束]](图3-181)。 5.[[血管吻合]]方法 尽量多吻合血管,争取每个手指吻合2条指[[动脉]]和2~4条指[[静脉]]。游离血管残端时,力求减少损伤,保留最大长度,暂用8~0线[[结扎]]作标记。结扎不拟吻合的血管,保持手术野清晰,减少术后渗血。[[小血管]]清创后要求外观正常,镜下检视内膜平滑。对内膜有“夹层”漂浮或腔内絮状物者,均予剪除,以防[[栓塞]],用11~0尼龙线行两定点间断[[外翻]]缝合。指动脉一般缝合6~8针,张力要适宜,不可过大、过松或扭曲。 术中或术后再植手指出现循环危象时,应根据情况立即对动脉或静脉进行探查。如发现栓塞,应剪除吻合处重新吻合。如长度不足,应作[[血管移植]]修复。 6.多指离断再植 取得多指再植成活与功能恢复至关重要。但多指再植手术时间长,断指[[缺血]]时间相应延长,易造成组织变性与术后感染。但手指因无[[肌肉]]组织,对缺血[[耐受性]]强,故再植时间可相对延长。待植手指应放在4℃冰箱内保存。要求医护人员具有坚强的毅力与耐心。 多指再植的原则是:依手指功能的重要性决定再植顺序,清创一个,再植一个,避免清创后血管神经和创面过多暴露。对断拇应力争再植成活。如拇指毁损过重,可用其它断指移位再植。其它断指根据伤情也可行移位再植。 7.幼儿断指再植 幼儿血管细小,血管口径小。最细仅0.2毫米,吻合要求非常精细,只要具备精湛的技术,严格遵循再植的原则和方法,幼儿断指再植同样取得良好的效果,且较之成人恢复更快。 8.术后处理 术后处理与[[断肢再植]]基本相同。如要密切观察全身及再植手指的循环情况;应用抗菌素,保持室温,避免寒冷刺激;肢体要保持略高于[[心脏]]平面;一般全身不用[[肝素]]等抗凝剂,但可给低分子右旋醣酐和口服[[阿斯匹林]]及给[[罂粟碱]]等[[抗凝药]]和[[血管扩张]]药;如出现血管危象,要及时探查和处理;重视功能锻炼等。 '''病历介绍''' '''例1.'''男,2岁7月,1983年5月18日左手中、环、小指于中节处被铡刀完全切断。伤后4小时在基础加[[臂丛]][[麻醉]]下进行再植术。适当缩短[[指骨]]后,各用一根克氏针斜行固定,未穿过关节。3个断指各吻合2条指动脉、神经,分别吻合2~3条指背静脉。手指血管外径约0.3~0.4毫米,小指尺侧指动脉外径0.2毫米,均用11-0尼龙线[[间断缝合]]4~6针。[[一期修复]]断指的伸、[[屈肌]]腱和两侧指神经。手术历时15½小时。术后19小时因[[环指]][[静脉回流]]障碍进行探查,切除两条静脉栓塞的[[吻合口]],重新吻合3条静脉。术后12天[[拆线]],再植手指全部成活。术后18天开始功能锻炼,一月后3指均可主动伸、屈和捏缝衣针,二月后感觉恢复良好(图3-182)。 {{图片|gkrwoovk.jpg|左手中、环、小指再植}} (1)(2) (3) 图3-182 (1)术前(2)(3)术后1个月功能恢复情况 '''例2.'''王××,女,工人。1986年 1月27日双手10指被切纸机完全切断入院。除左[[食指]]自掌指关节处离断外,其余9指均自近节指骨平面离断,断面较整齐,但两拇指有[[挤压伤]]。 伤后6小时开始在[[手术显微镜]]下进行[[断指再植术]]。臂丛麻醉,分两组双手同时再植,待植手指放入4℃冰箱内保存。指骨适当缩短后,用1~2枚克氏针斜行或交叉固定;一期修复伸屈肌腱;用9~0尼龙线间断缝合各指的2条神经;断指血管外径为0.4~0.7毫米,均用11~0尼龙线间断缝合6~8针。除两侧中指和左拇指只能吻合一条指动脉外,其余手指均吻合两条指动脉,各指分别吻合2~3条指背静脉。双手10指共吻合血管42条,神经20条,右小指最后重建血运时已缺血33小时。再植10个手指共历时27小时,术毕各指血循环良好。 术后7小时左手中指出现血循环危象,手术探查发现该指动脉发生栓塞,切除栓塞段血管,从左足背切取一段长1.2厘米的[[小静脉]]作游离[[移植]]修复,中指循环恢复正常。 术后[[伤口]][[一期愈合]],3周开始练习功能活动,6周后已恢复一定功能(图3-183)。 {{图片|gkrwoo8g.jpg|双手10指再植}} 图3-183 (1)(2)术前;(3)(4)(5)术后6周功能恢复情况 {{Hierarchy footer}} {{骨科学图书专题}}
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