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骨科学/开放性手部损伤初期外科处理
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{{Hierarchy header}} [[初期外科处理]]是处理手[[外伤]]的主要环节,也是今后再次处理的基础。其处理原则是:早期彻底清创,防止[[伤口感染]];尽量修复损伤的组织,最大限度地保留手的功能。具体步骤是①清创②修复组织③[[闭合伤]]口④[[包扎]]固定。[[伤口]]要及时止痛,注射[[破伤风抗毒素]]和抗感染药物。 '''(一)[[麻醉]] '''手术应在完善的麻醉下进行。单指外伤,可用指[[神经阻滞麻醉]];伤口累及[[手掌]]、[[手背]]或多指损伤,可作腕部[[神经]]阻滞;较大的伤口,最好在[[臂丛]]麻醉下进行。 '''(二)清创''' 清创的目的是清除伤口内的污物及异物,去除失去活力的组织,使[[污染伤口]]变成清洁伤口(不是[[无菌]]伤口)以预防[[感染]],具体方法同总论[[创伤]]章。但强调: 1.要认真做好伤口清洗,虽方法简单,却实为预防伤口感染的重要步骤,应十分认真进行。 2.应遵循[[清创术]]的原理,由外及里、由浅入深地按层次有计划清创。手的结构复杂、精细、循环丰富,清创时要尽可能保留有血供的组织,少切除皮缘。 3.在有计划清创的同时,全面、系统检查损伤组织,估计损伤程度及范围,必要时松[[止血带]]观察组织(如[[肌肉]]、[[皮肤]]等)的循环,以便制定全面的手术计划。 '''(三)处理损伤的组织''' 平时手外伤,只要条件许可,应尽可能[[一期修复]]损伤的组织。因为这时解剖关系清楚,继发变性轻微,不仅手术操作容易,而且效果好,功能恢复快。处理顺序是: {{图片|gkrv42pf.jpg|[[克氏针]]交叉固定法}} 图3-88 克氏针交叉固定法 1.骨、[[关节]]的处理。与一般的清创原则一样,尽量保留骨碎片,仅去除完全游离的小骨片。复位后用克氏针交叉固定(图3-88)。长斜形骨折也可用加压螺丝钉。不作通过邻近关节的髓[[内固定]]。[[缝合]]开放的[[关节囊]]。 2.修复[[肌腱]]、神经。 3.一侧指[[动脉]]或指总[[动脉损伤]],对手指循环影响不大,可不修复。两侧指动脉全断,常造成[[手指]]供血不足,则需修复。 '''(四)闭合伤口''' 闭合伤口是预防伤口感染的重要措施。只有彻底清创基础上闭合了伤口,才能保护外露的深部组织,阻止[[细菌]]入侵,防止感染。手的循环丰富,抗感染能力强,手部闭合伤口时限一般可延长至受伤后12小时,但也不是固定不变的,可根据受伤性质、污染程度及气温高低等而增减,闭合伤口有以下几种方法: 1.直接缝合皮肤没有缺损或缺损很少,可直接缝合,但切忌勉强作张力缝合。对跨越关节、与[[掌纹]]垂直、与指蹼平行的直线伤口,要作局部“Z”形[[皮瓣转移]],避免[[疤痕]]挛缩。 2.游离植皮皮肤缺损[[创面]]的基底仍保留血运良好的组织床,[[骨质]]、肌腱没有裸露,可进行游离植皮,骨质、肌腱小片外露可用附近软组织(肌肉、[[筋膜]])或软组织瓣覆盖,再行植皮,一般以[[中厚皮片]]为好,[[指腹]]、手掌也可用[[全厚皮片]]。 3.[[皮瓣]]覆盖 骨质、肌腱有较大裸露,常需皮瓣覆盖。 (1)[[局部皮瓣]] 指端小面积缺损可用指端各种皮瓣(图3-89)、[[鱼际]]皮瓣(图3-90)等,手背用局部任意皮瓣,[[拇指]]、[[虎口]]可用示指背侧皮瓣或示指背侧带神经血管蒂[[岛状皮瓣]]覆盖。 {| class="wikitable" | {{图片|gkrv47d0.jpg|手指残端各种局部皮瓣设计}} | {{图片|gkrv41qw.jpg|鱼际皮瓣}} |- | 图3-89 手指残端各种局部皮瓣设计 | 图3-90 鱼际皮瓣 |- | (1)指端三角皮瓣 (2)V-Y皮瓣 | ①皮瓣蒂在近心端 |- | (3)指背[[旋转皮瓣]] (4)指背双蒂[[推进皮瓣]] | ②皮瓣蒂在尺侧 |} (2)[[邻指皮瓣]](图3-91)是用相邻手指背侧的皮肤形成皮瓣,常用于覆盖指端或指腹的缺损。 {{图片|gkrv46a0.jpg|邻指皮瓣}} ①游离植皮 ②指背皮瓣转移至指端掌侧后 图3-91 邻指皮瓣 (3)[[远位皮瓣]]大面积裸露则需大面积的远位皮瓣,常用的有臂交叉皮瓣,[[腹部]]皮瓣和髂腰皮瓣等(图3-92)。由于[[显微外科]]的迅速发展,近十年来不断设计出各种[[游离皮瓣]],为手部创面提供更多的选择。比较适用于手部的有前臂皮瓣,隐动脉皮瓣,[[上臂]]内外侧皮瓣及[[腹股沟]]皮瓣及足背皮瓣等,可根据具体情况选用。 {{图片|gkrv40rw.jpg|远位皮瓣}} (1)腹部皮瓣(2)臂交叉皮瓣 图3-92 远位皮瓣 (五)包扎固定:手部损伤包扎固定很重要。骨关节损伤,术后应包扎固定在功能位。肌腱[[神经损伤]]修复后应包扎固定于无张力位。 {{Hierarchy footer}} {{骨科学图书专题}}
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