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鞘内注射
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近年来,[[鞘内注射]][[化疗药物]]成为防治中枢神经性[[白血病]](CNS)最有效的方法之一。而随之发生的[[中枢神经系统]]的[[毒性]]作用或[[并发症]]却给病人带来极大的痛苦。我们采用鞘内注射化疗药物治疗135例白血病患者,经细心护理,减少了注射过程及注射后的并发症。现将其总结如下: ==1 临床资料== 本组135例,男78例,女57例,年龄14~59岁。其中[[急性淋巴细胞性白血病]](ALL)65例,[[急性非淋巴细胞性白血病]](AML)54例,慢粒急变6例,CNS 10例。鞘内注射1次的38例,2~5次44例,6~10次33例,10次以上20例。最多的1例在9年内共注射30次。观察时间2天至10年。 ==2 [[注射方法]]== <b>2.1 [[术前准备]]</b> 2.1.1 做好[[普鲁卡因]]皮试。 2.1.2 准备[[消毒]]物品及注射过程中所需药品和腰穿包。 2.1.3 对病人进行必要的心理护理,消除其恐惧心理。 2.1.4 注射点定位:以左右[[髂后上棘]]的连线与后正中线的交接处作为注射点,并做好标记。 <b>2.2 鞘内注射方法 </b> 2.2.1 病人去枕侧卧,[[背部]]与床板垂直,头向胸前屈曲,双手抱膝,使其紧贴[[腹部]],使[[脊柱]]尽量后突以加宽脊椎间隙,便于进针。 2.2.2 常规[[皮肤]]消毒,戴[[无菌]]手套,铺孔巾,暴露[[穿刺]]部位。用1%~2%普鲁卡因2~4ml自皮下到椎间[[韧带]]作[[局部麻醉]]。 2.2.3 用左手固定穿刺点皮肤,右手持[[穿刺针]]垂直于脊柱缓慢刺入约4~6cm。当针头穿过韧带与硬[[脑脊膜]]时,可感到阻力突然消失,此时可将针芯慢慢拔出,如有[[脑脊液]]溢出,应立即插上针芯。 2.2.4 将已准备好的鞘内注射药物用4ml[[生理盐水]]稀释后,加入[[地塞米松]]5mg,待拔出针芯后立即接上[[注射器]],缓慢推注。 2.2.5 推注完毕后再将针芯插入,拔出穿刺针,覆盖[[无菌敷料]],用[[胶布]]固定。嘱病人去枕平卧6~8小时。 2.3 常用药物及剂量 [[甲氨喋呤]]:初次用量为5mg,以后7.5~10mg;[[阿糖胞苷]]及[[环胞苷]]:首次用量25mg,以后为50mg。均配用地塞米松5mg。CNS患者每周注射2次,病情缓解后及预防注射时每4~6周1次。 ==3 [[副作用]]观察== 鞘内注射后,病人因病情、年龄、性别、药物[[稀释剂]]量及配方等不同,出现副作用也不同。本组患者在注射后主要[[副反应]]见附表。 鞘内注射甲氨喋呤、阿糖胞苷及环胞苷等化疗药物,用药后患者可发生一系列的[[不良反应]]。在鞘内注射过程中至术后8小时内,发生[[头痛]]、[[头晕]]或[[恶心]]、呕吐者一般[[症状]]较轻,给予对症治疗后,常在24小时内消失,少数患者卧床2~3天均可消失。我们在观察中发现:由于推注速度过快,致[[颅内压]]力突然增加,有4例患者同时发生头痛、恶心、[[呕吐]]及颈项[[强直]]等严重[[脑膜]]刺激症,立即[[静脉注射]]地塞米松5~10mg加高渗[[葡萄糖]]液及止痛、[[镇静]]等处理后数小时症状缓解,24小时内消失。当减慢推注速度(约15分钟),并边回抽边推注,上述症状的发生明显减少,且发生程度也比较轻微。8例鞘内注射6次以上者有[[腰部]]酸痛,活动时显著,考虑为多次穿刺损伤所致。以后我们根据病人体重、年龄及性别,尽量选用小号针,避免副反应的发生。 本组病例中有2例发生严重并发症,1例CNS患者鞘内注射6次后脑膜刺激症突然加重,并伴有[[发热]],脑脊液检查见大量[[白细胞]],并培养出[[假单胞菌]],其原因是由于注射过程中[[无菌操作]]不严格所致。经用大量[[抗生素]]后恢复正常。另1例在鞘内注射7次并颅脑放疗后,[[意识障碍]]加重,有[[痴呆]]、[[共济失调]]、[[语言障碍]]及双[[下肢]][[轻度瘫痪]],最后死于白质[[脑病]]。由此看来,采取正确有效的护理措施,可减少副反应及并发症的发生。 ==4 护理== 4.1 严密观察生命[[体征]]。注射后注意患者面色、[[口唇]]、[[瞳孔]]等。如发现出汗、恶心、呕吐、[[口唇发绀]]、[[瞳孔不等]]大、颈项强直等,立即停止穿刺,并作相应的处理。 4.2 穿刺时,宜选用小号穿刺针,避免药物外渗及穿刺损伤。当针头刺入[[皮下组织]]后缓慢进针,防止因用力过猛刺伤[[马尾]]神经或[[血管]],以致产生下肢疼痛或脑脊液进入[[血液]]而影响结果判断。推注药物速度应缓慢,边回抽边推注,使脑脊液逐渐与药物混合稀释后缓慢注入。并根据所测脑脊液的压力,适当调整推注的药物剂量。对颅内压较高者可缓慢放1~2ml脑脊液。在多次鞘内注射后可出现[[颅内压降低]],术后易发生低颅压性头晕、头痛等不适,此时可多注入1~2ml生理盐水以减轻症状。白血病人[[抵抗力]]低下,极易发生[[感染]],因此操作过程中一定要严格无菌技术。 4.3 心理护理。术前要做好病人的解释工作,使病人了解鞘内注射化疗药物,不仅可预防CNS,而且可维持疗效,延长CNS的缓解期,又能有效根治CNS,从而取得病人的积极配合。术后勤观察、多关心患者,解除病人的顾虑及紧张、恐惧的心理。 4.4 预防感染,做好饮食护理。鞘内注射化疗药物过程中,注意无菌操作。术前术后定时消毒病室,保持室内清洁,同时减少陪护人员,限制探视。[[化疗]]期间嘱病人多饮水,以清淡流质饮食为佳。为避免化疗后呕吐、恶心引起的[[食欲下降]],早餐要吃饱,中餐要吃少,晚餐推迟1~2小时。 经采取以上护理措施,明显地降低了副反应的发生率,增强了病人战胜[[疾病]]的信心,保证了治疗方案的顺利进行。 ==附表 135例580次鞘内注射后副作用== <b>发生情况 副作用 例数(%) 次数(%) </b> 头痛、头晕 21(15.56) 82(14.14) 恶心、呕吐 20(14.81) 38(6.55) [[腰痛]] 26(19.26) 48(8.28) 颈项强直 9(6.67) 10(1.72) 下肢麻木 14(10.47) 16(2.76) 下肢轻度瘫痪 5(3.70) 5(0.06) 发热、大汗 4(2.97) 4(0.07) <b>合计 99(73.33) 203(35.00)</b> [[分类:注射]]
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