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隐球菌病
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'''隐球菌病'''(cryptococcosis)由新生隐球菌引起的条件致病性[[真菌感染]]。根据病原菌的致病力可分为[[致病性]][[真菌]]和条件致病性真菌。致病性真菌本身具有致病性,条件致病性真菌致病性低,通常不感染正常人,但正常人大量接触后或[[免疫功能低下]]者易感染。 <b>疾病描述</b> [[深部真菌病]]是指致病真菌不仅侵犯[[皮肤]]、[[黏膜]]而且侵犯深入部组织和[[内脏]]所致的疾病。真菌广泛分布于自然界,某些真菌可以[[感染]]人体而致病。致病真菌分为两大类: ①原发病原菌:如组织胞浆菌、[[新型隐球菌]]、[[芽生]]菌等。 ②[[条件致病菌]]:如念珠菌、曲霉菌、[[毛霉]]菌等。深部真菌病常为[[继发感染]],多在[[糖尿病]]、[[血液]]病、[[恶性肿瘤]]、大面积[[烧伤]]、严重[[营养不良]]或其他慢性消耗性疾病的基础上发病。或长期应用[[抗生素]]、[[糖皮质激素]]、[[免疫抑制剂]]、使机体内[[菌群失调]]或抑制了机体的[[免疫反应]]而诱发。 隐球菌病是一种侵袭性真菌疾病,由单相[[荚膜]]酵母菌引起。新型隐菌是人类主要的[[致病菌]],主要侵袭[[中枢神经系统]],亦可播散至肺部、皮肤、黏膜、[[骨骼]]、[[关节]]和其他内脏,呈急性或[[慢性病]]程,各年龄均可发病。 <b>[[症状]][[体征]]</b> 1、隐球菌[[脑膜炎]]是真菌性脑膜炎中最常见的类型。起病缓慢,不同程度[[发热]]、阵发性[[头痛]]并逐渐加重、[[恶心]]、[[呕吐]]、晕眩。数周或数月后可出现[[颅内压增高]]症状及[[颅神经]]受累的表现,常伴有眼底[[渗出]]和[[视网膜]]渗出性改变。有时出现精神症状:[[抑郁]]、淡漠、易激动。[[晚期]]可出现[[偏瘫]]、[[共济失调]]、[[抽搐]]、[[昏迷]]等。[[临床表现]]颇似结核性膜,但有间歇性自然缓解,如隐球菌[[肉芽肿]]局限于耨某一部位,临床表现与[[脑脓肿]]或[[脑肿瘤]]相似。 2、[[肺隐球菌病]]常与[[中枢神经系统感染]]共存,亦可单独发生。起病缓慢,常无明显症状而被忽略。如出现症状、则与[[肺结核]]不易区分,如低热、[[乏力]]、轻咳、[[盗汗]]、[[体重减轻]]等,多趋自愈。少数患儿呈急性[[肺炎]]的表现,如病灶延及[[胸膜]],可有胸同和胸膜渗出。X线片可显示单侧或双侧块状病变,亦能合乎为广泛性[[浸润]]、[[支气管]]周围浸润或粟粒状病变,但不侵犯[[肺门]]和[[纵隔]]淋巴结,[[肺部感染]]一般预后良好。 3、[[皮肤黏膜]]隐球菌病皮肤黏膜隐球菌病很少单独发生,常为[[全身性隐球菌病]]的局部表现。可能由[[脑膜]]、肺部或其他病灶播散所致。[[皮肤隐球菌病]]主要表现为[[痤疮]]样[[皮疹]]、[[丘疹]]、[[硬结]]、肉芽肿等。中央可见坏,形成[[溃疡]]、瘘管等,粘膜损害见于[[口腔]]、鼻咽部、表现为[[结节]],溃疡和肉芽肿样,表现覆盖粘性渗出性薄膜。 <b>疾病病因</b> 新型隐球菌属酵母菌,在[[脑脊液]]、痰液和表早组织中呈圆形或板圆形,直径约5-20μm,四周包括肥厚的胶质样夹膜。该菌以芽生方式繁殖,不生成[[假菌丝]],芽生[[孢子]]成熟后脱落成独立个体。新型隐菌广泛分布于自然界,存在土壤、干鸽粪、水果、[[蔬菜]]、正常人皮肤和粪便中。在干燥鸽粪中可以生存达数年之久,是人的主要[[传染源]]。一般认为该菌可经[[呼吸道]]或皮肤黏膜破损处侵入人体,血行播散至脑、骨骼和皮肤。有80%病例中枢神经系统受损,可能隐球菌从[[鼻腔]]沿[[嗅神经]]及[[淋巴管]]传至脑膜所致。正常人[[血清]]中存在可溶性抗隐球菌因子,而脑脊液中缺乏,故利于隐球菌生长繁殖。 本病常继发于[[白血病]]、[[淋巴瘤]]、[[组织细胞增生症]]X、[[胰岛素依赖型糖尿病]]、[[免疫缺陷病]]和接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的患者,部分原发患者可无明显诱因,近年,随[[艾滋病]][[发病率]]的迅速增高,本病的发生率也相应增高。 <b>[[病理]]生理</b> 基本病理变化有两种:早期为弥漫性浸润渗出性改变,晚期为肉芽肿形成,在早期病灶组织中有大量的新型隐球菌集聚,因菌体周围包绕胶样荚膜,使菌与组织没有直接接触,故组织[[炎症反应]]不明显。肉芽肿的形成常在感染数月后,可见[[巨细胞]]、[[巨噬细胞]]及[[成纤维细胞]]的[[增生]],[[淋巴细胞]]和[[浆细胞]]浸润,偶见[[坏死]]灶及小空洞形成。脑组织较其他更易形成小空洞,脑膜增厚,有肉芽肿形成,偶见坏死灶及小空洞形成。脑组织较其他组织更易形成小空洞,脑膜增厚,有肉芽肿形成,以基底节及[[皮层]]的[[灰质]]受累最严重,肺部病变可见少量淋巴细胞浸润,肉芽肿形成,广泛[[纤维化]]。 <b>诊断检查</b> 诊断要点:主要引起中枢神经系统或肺隐球菌病。少见[[皮肤粘膜]]隐球菌病,多数为继发性损害,皮损可表现为单发或多发的丘疹,结节,中央有脐窝,可似[[传染性软疣]],亦可破溃,形成脓疡,排出少量粘性脓液,内有隐球菌。还可表现为肉芽肿样等多种类型损害。[[实验室检查]],寻找病原。 <b>1、病原体检查</b> ①墨汁[[染色]]法:是迅速、简便、可靠的方法,根据受损部位不同取所需检查的新鲜[[标本]],如脑脊液、痰液、病灶组织或渗液等,置于玻片上,加墨汁1滴,覆以[[盖玻片]],在[[显微镜]]暗视野下找隐球菌,可见圆形菌体,外轴有一圈透明的肥厚荚膜,内有反光孢子,但[[无菌]]丝。反复多次查找阳性率高,脑脊液应离心后取沉淀[[涂片]]。 ②真菌培养:取标本少许置于沙氏[[培养基]]中,在室温或37℃培养3-4天可见[[菌落]]长出。 <b>2、[[血清学检查]]</b> 由于病人血清中可测到的[[抗体]]不多,因此检测抗体阳性率不高,特异性不强,仅作辅导诊断。通常检测新型隐球菌[[荚膜多糖]]体[[抗原]],以[[乳胶凝集试验]]灵感而特异,且有估计预后和疗效的作用。 <b>治疗原则</b> 1.应首先在感染部位采取标本进行涂片检查及培养,找到病原真菌时方可确诊。自无菌部位采取的标本培养阳性者为[[疑似病例]]。 2.根据感染部位、病原菌种类选择用药。 3.疗程需较长,一般为6~12周或更长。 4.严重感染的治疗应联合应用具有协同作用的[[抗真菌药物]],并应静脉给药,以增强疗效并延缓[[耐药菌株]]的产生。 5.在应用抗真菌药物的同时,应积极治疗可能存在的基础疾病,增强机体免疫功能。 6.有指征时需进行[[外科手术]]治疗。 <b>治疗方案</b> <b>(一) 一般治疗</b> 1、积极治疗原发并,去除病因。 2、严格掌握抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂的用药指征,尽可能少用或不用这些药物。 3、加强护理和[[支持疗法]],补充[[维生素]]和[[微量元素]]。 <b>(二) 抗真菌治疗</b> 1、[[制霉菌素]] (1)局部用药:可制成[[油剂]]、霜剂、[[粉剂]]、溶液等,浓度为含制霉菌素10万U/g或/ml[[基质]],依患者具体情况援用一种剂量一型局部涂擦,每日—4次。 (2)口服:[[肠道念珠菌病]]可给予制霉菌素口服,[[新生儿]]每日—40万U,2岁以下每日—80万U,2岁以上每日—200万U,分—4次饭前服用,疗程7—10日。口服不易吸收,全部由粪便排出。[[不良反应]]有恶心、呕吐、轻泻。 (3)[[雾化吸入]]:适用于[[呼吸系统]][[念珠菌病]],制霉菌素5万U溶于2ml0.9%[[氯化钠溶液]]中雾化吸入。 2、二性霉素B为多烯类抗生素,与真菌[[胞膜]]上的固醇类结合,改变膜的通透性,使菌体破坏,起[[杀菌作用]]。是目前治疗隐球菌病、[[组织胞浆菌病]]和全身念珠菌病的首选药物,对曲霉素菌病效果较差。 (1)[[静脉滴注]]:开始义用小量,每日mg/kg,如无不良反应,渐增至每日—1.5mg/kg,疗程1—3个月。静注时用5%[[葡萄糖]]液稀释,浓度不超过0.05—0.1mg/ml,缓慢静脉滴注,每剂不少于6小时滴完。浓度过高易引起[[静脉炎]],滴速过快可发生抽搐,心律时常、[[血压]]骤降,甚至心跳停搏。 (2)[[椎管内注射]]或[[脑室]]内注射:限于治疗隐球菌性膜的病情严重或静脉滴注失败的病例。儿童[[鞘内注射]],首次0.1mg用[[蒸馏水]](不用0.9%氯化钠溶液)稀释,浓度不超过0.25mg/ml(偏稀为宜)或将药物与腰穿时[[引流]]出的脑脊液3-5md混合后一并缓慢注入。以0.5mg为止不低超过0.7mg。疗程一般约30次,如有[[副作用]]可减量或暂停用药,脑脊液内药物过多可引起[[蛛网膜炎]]而脑脊液细胞增多,暂时性[[神经根炎]]、感觉消失、[[尿潴留]]、甚至[[瘫痪]]、抽搐,如及早停吆五,大多能缓解。 (3)二性霉素的副作用:恶心、呕吐、[[腹痛]]、发热、[[寒战]]、头痛、[[头晕]]、[[贫血]]、[[血小板减少]],[[血栓性静脉炎]]等,对炎、肾、[[造血系统]]有一定[[毒性]]。为减轻副作用,可于治疗前半小时及治疗后3小时给[[阿司匹林]],严重者可用静脉滴注氢化可地松或[[地塞米松]]。用药期间,应每隔3-7天检查血、[[尿常规]]及肝、[[肾功能]],血清[[肌酐]]>2.5mg/dl时用药应减量,[[尿素氮]]>40mg/d应停药,停药2-5周恢复正常,再从小剂量开始给药,注射部位易发生血栓性静脉炎,最初输液部位宜先从四肢远端[[小静脉]]开始。 3、[[5-氟胞嘧啶]]是一种口服系统性抗真菌[[化学]]药物,对隐球菌和[[白色念珠菌]]有粮食抑制作用。可与二性霉素B合用,治疗全身性隐球菌病,剂量为每日—150mg/kg,分4次口服,疗程4-6周。[[婴儿]]剂量酌减。口服吸收良好,血清浓度高,脑脊液浓度可达血清的64—88%,容易产生[[耐药性]],副作用有恶心、呕吐、皮疹、[[中性粒细胞]]核血小板减少,[[肝肾]]损害,与二性霉素B合用时可减少耐药性,药量可稍减,[[毒性反应]]可减轻,可缩短疗程。 4、[[克霉唑]]为[[广谱]]抗真菌药,1—5%软膏皮肤外用,口服易吸收,剂量每日—60mg/kg,分3次口服。全身性深部真菌感染可与二性霉菌B联合使用。副作用有胃肠症状、[[兴奋]][[失眠]]、[[荨麻疹]]、[[白细胞减少]]、ALT升高等。 5、[[酮康唑]]合成的口服[[咪唑]]类抗真菌药,系咪唑类[[衍生物]]。通过抑制[[麦角]][[甾醇]]的合成,改变真菌[[细胞]]的通透性,导致真菌死亡。[[抗菌]]谱广,口服体内吸收良好,毒性反应低,对念珠菌病、曲霉菌病、组织胞浆菌病等疗效均显著。开始剂量:体重30公斤以下者每日口服100mg,30公斤以上每日口服200—400mg,1—4岁者每日口服50mg,5-12岁,每日口服100mg,如小儿每日达400mg高剂量时,可有恶心、呕吐、一过性的[[低胆固醇血症]]状和[[肝功能异常]]。 6、[[氟康唑]](Fluconazol)双[[三唑]]类抗真菌药,作用机理和抗菌谱与酮康唑相似,体内抗真菌活性比酮康唑强,[[生物利用度]]高,口服吸收好,对念珠菌、隐球菌等有抑制作用,可在脑脊液中达到有效治疗浓度>3岁每日—6mg/kg,一次口服或静滴,副作用有胃肠反应,皮疹、偶致肝功能异常。 [[分类:内科]][[分类:传染病]][[分类:霉菌病]][[分类:深部霉菌病]] ==参看== *[[医疗康复/隐球菌病|《家庭医学百科·医疗康复篇》- 隐球菌病]] *[[急诊医学/隐球菌病|《急诊医学》- 隐球菌病]] *[[病理学/隐球菌病|《病理学》- 隐球菌病]] {{导航板-传染病}}
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