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镰状细胞性肾病
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镰状[[红细胞]]病所致的[[肾损害]]称为[[镰状细胞性肾病]](sickle cell nephropathy)。镰状红细胞病是由[[异常血红蛋白]]所引起的一种[[血红蛋白病]](hemoglobinopathy),以[[溶血性贫血]]为最多见,伴有低比重性[[多尿]],提示病人有[[肾小管]]功能异常。 ==镰状细胞性肾病的病因== (一)发病原因 [[镰状细胞病]]是由于[[血红蛋白]]的β珠蛋白链[[亚单位]]异常的[[基因]][[遗传]]所致。患者从 父母双方得到两个相同的[[异常血红蛋白]]基因,即[[纯合子]],其[[红细胞]]缺乏正常血红蛋白(HbA),而被异常血红蛋白(HbS)所替代,称为[[镰状细胞]]性[[贫血]]或镰状细胞病。患者从 父母的一方得到一个异常血红蛋白基因,即[[杂合子]],其红细胞含有正常和异常两种血红蛋白,但正常者占50%以上,称为镰状细胞倾向(sicle cell trait)。 (二)发病机制 镰状细胞病是由于血红蛋白的β珠蛋白链亚单位异常的基因遗传所致。患者从 父母双方得到两个相同的异常血红蛋白基因,即纯合子,其红细胞缺乏正常血红蛋白(HbA),而被异常血红蛋白(HbS)所替代,称为镰状细胞性贫血或镰状细胞病。 患者从 父母的一方得到一个异常血红蛋白基因,即杂合子,其红细胞含有正常和异常两种血红蛋白,但正常者占50%以上,称为镰状细胞倾向(sicle cell trait)。镰状红细胞的出现是由异常血红蛋白[[分子]]聚合所致,可引起两种主要现象: 1.慢性[[代偿]]性[[溶血性贫血]]。 2.[[血管]]闭塞危象(vasooclusive crises)导致[[疼痛]]及组织损害。 异常血红蛋白的β链第6位[[谷氨酸]]被[[缬氨酸]]取代后,在[[缺氧]]状况下即发生镰变,异常血红蛋白分子聚合成聚合体,红细胞由圆盘状变成镰刀状。异常血红蛋白百分率愈高镰变愈严重。在某些诱因如[[细胞]][[脱水]]和[[酸中毒]]时可使红细胞镰变加重。 红细胞反复发生镰变,导致[[细胞膜]]的损害,细胞内钾离子及水漏出,则加重红细胞脱水。胞内钙离子[[积聚]]可使镰状细胞僵硬,成为不可逆性。这些[[红细胞寿命缩短]](10天左右),易被[[网状内皮系统]]破坏,导致溶血性贫血。 由于镰状红细胞不易变形,在通过[[微循环]]时,血流[[淤滞]],形成黏滞与镰变恶性循环(vicous viscous sickle cycle)。最后使微循环阻塞,导致[[缺血]]及[[梗死]],出现疼痛和组织损害。上述病变发生在[[肾脏]]则导致肾血管、[[肾小管]]及[[肾小球]]的明显损害。 ==镰状细胞性肾病的症状== 1.[[镰状细胞病]]的临床特点 (1)[[纯合子]]型镰状细胞病:有不同程度的[[溶血性贫血]],轻度[[黄疸]]。[[血管]]闭塞危象为其突出表现,常在躯干及四肢处剧烈[[疼痛]],包括[[内脏]]、骨、[[关节]]及[[肌肉痛]]等,尤其以[[掌骨]]、附骨和指(趾)骨[[梗死]]为多见,[[感染]]、[[脱水]]、[[缺氧]]及[[酸中毒]]为其诱因。内脏及[[脑血管]]梗死则出现相应的[[症状]]和[[体征]]。 (2)[[杂合子]]型镰状细胞病:平常无症状,不发生溶血性贫血,故又称[[镰状细胞]]倾向。只在严重缺氧情况下出现[[微循环障碍]],主要在[[肾髓质]]的直血管,因为该处存在着显著的高渗性,使[[红细胞]]易脱水,加之低氧张力和低pH值的生理特点,导致红细胞镰变,肾髓质血流[[淤滞]],甚至血管闭塞。严重时可发生[[肾乳头坏死]]。 2.[[镰状细胞性肾病]]的临床特点 大多数的镰状细胞性[[贫血]]或镰状细胞倾向患者没有明显的[[肾脏]]病[[临床表现]],但少数患者确实有肾乳头坏死和尿浓缩[[功能障碍]]。 (1)[[血尿]]:纯合子型或杂合子型均可发生血尿。血尿是最多见的[[肾损害]]表现,可呈肉眼血尿,但以镜下血尿为主。可能为肾髓质和[[肾乳头]]的微小[[坏死]]所致,也可为[[肾小球性血尿]]。 (2)[[肾病综合征]]:镰状细胞病可发生典型的肾病综合征,在病理上可为微小病变型、系膜[[增殖]]型、膜增殖型及局灶性肾小球硬化型等。系膜区及[[上皮细胞]]可有铁质沉积。 (3)[[肾小管]]功能不全:在镰状细胞性贫血患者中,肾小管的病变较多见,早期即可出现肾浓缩功能减退,继之浓缩及稀释能力均降低,出现[[等渗尿]]。[[疾病]]早期为可逆性,后期由于慢性缺血,使肾髓质产生不可逆的损害,发生永久性[[多尿]]、[[夜尿]]等尿浓缩功能障碍。可发生[[远端肾小管性酸中毒]],多为不完全性。 (4)[[高尿酸血症]]:本病红细胞[[代谢]]较正常人高6~8倍,[[尿酸生成]]过多,但其清除率增高,所以不会发生[[痛风性关节炎]]。 (5)[[肾功能衰竭]]:本病可因肾血管闭塞及急性血管内[[溶血]]而发生[[急性肾功能衰竭]],由于[[肾小球]]病变和多次镰变危象发作,18%病人可发展至[[慢性肾功能衰竭]]的终末期。 主要诊断依据: 1.贫血 [[Hb]]通常在70~80g/L,为溶血性贫血。伴有躯干或四肢阵发性剧痛者应疑及本病。[[网织红细胞]]常可达10%。 2.红细胞镰变试验阳性 将病人[[血液]]和sodium metabisulfite液混合,使血液脱氧诱发红细胞镰变,[[镜检]]见到镰状红细胞。或作[[血红蛋白]]溶解试验,将上述混合液中加入[[磷酸盐]]溶液,正常血红蛋白溶解不发生沉淀;[[异常血红蛋白]]溶解度低,发生混浊沉淀。 3.[[血红蛋白电泳]]出现异常血红蛋白(HbS)。 4.在血红蛋白电泳显示大量HbS,镰状细胞形成试验阳性确诊具有镰状细胞倾向、镰状细胞病的同时合并有血尿、[[蛋白尿]]、低渗性多尿、肾病综合征、[[肾盂肾炎]]、肾小管功能障碍和急慢性[[肾衰竭]]等肾损害表现即可诊断本病。 ==镰状细胞性肾病的诊断== ===镰状细胞性肾病的检查化验=== 1.[[血液]]检查 有不同程度的[[溶血性贫血]]和轻度[[黄疸]],其[[红细胞]]缺乏正常[[血红蛋白]](HbA),而被[[异常血红蛋白]](HbS)所替代。[[血红蛋白电泳]]显示大量HbS,[[镰状细胞]]形成试验阳性。 2.尿液检查 可见[[血尿]]、[[蛋白尿]]、低渗性[[多尿]];本病不管[[纯合子]]型或[[杂合子]]型均可发生血尿,可呈肉眼血尿,但以镜下血尿为主。可能为[[肾髓质]]和[[肾乳头]]的微小[[坏死]]所致,也可为[[肾小球性血尿]]。[[镰状细胞病]]可发生典型的[[肾病综合征]],此时可出现肾病综合征的实验室改变。 肾活检提示镰状细胞性[[贫血]]患者的[[肾小球]]增大和[[淤血]],镰状细胞充满管腔,[[系膜细胞]]不同程度的[[增生]],由于肾小球[[毛细血管]][[基底膜]]增厚,可见轻至中度的[[血管]]壁肥厚,在合并肾病综合征的患者,可见肾小球分叶增加,提示有肾小球毛细血管炎存在。在上皮和[[内皮细胞]]中可见铁质沉积。节段性[[肾小球硬化]]和[[膜性肾病]]也可见到。电镜提示有25nm的颗粒浓集于毛细血管间和[[上皮细胞]]下区域,常见系膜细胞增生和外周系膜的间位改变,[[免疫荧光]]多为阴性,有些病人可见[[IgG]]和C3不规则沉积在毛细血管周围。这些病例多为肾病综合征、膜性或系膜毛细血管性[[肾小球肾炎]]。 ===镰状细胞性肾病的鉴别诊断=== 应注意与其他类型的[[贫血]]和[[肾脏]]病变相鉴别。 ==镰状细胞性肾病的并发症== 该病重要的两个[[并发症]]和致残病是[[骨坏死]]和[[骨髓炎]]。病人[[肾损害]]的主要并发症是急慢性[[肾功能衰竭]]。 ==镰状细胞性肾病的预防和治疗方法== 本病目前虽无特殊治疗方法,如能指导患者避免镰变诱因,加强自我护理,注意保暖,避免劳累等,对防止急性危象的发生及改善预后颇有益处。采用[[中西医]]结合综合[[疗法]],西医应用扩[[血管]]药、[[止痛药]]、[[输血]]、[[抗生素]]和给氧等,而[[中医]]可选用[[黄芪]]、[[丹参]]、[[川芎]]长期服用或按上述[[辨证]]用药,则会疗效更佳。 ===镰状细胞性肾病的中医治疗=== 中医药治疗 (1)[[中医]]对[[镰状细胞病]][[肾损害]]发病机制的认识:镰状细胞病及其肾损害涉及中医之[[虚劳]]、[[痹证]]、[[黄疸]]和淤证,范围较广,表现多样。 中医认为本病的病因是:父母禀赋有缺,造成“小儿之劳,得于母胎”,[[脏腑]]不荣,[[气血不足]],致幼年罹病故发育迟滞,体格瘦小。或先天不足,后天失养,素体虚弱,[[外感]]及邪毒[[湿热]]乘虚袭入,伤及气血,则[[气滞]]血淤,后病久气血两虚,[[气虚]]则血运[[无力]],血行[[淤滞]],[[皮肤坏死]];淤于胆道而发黄,阻于[[经络]]则[[骨痛]]、[[关节痛]]、[[腹痛]]。伤及脏腑,脾肾亏损,[[肾虚]]则气血不能[[生化]],[[肾精]]不藏出现[[蛋白尿]]、[[脾虚]][[水湿不化]],[[湿郁]]化热,亦发黄疸。旷日病深,脾肾虚劳,终于[[精气]]血俱虚。 (2)镰状细胞病肾损害的中医[[辨证]]治疗:其基本治疗原则是:[[益气养血]]、[[补肾健脾]]、[[清热利湿]]。本病是遗传性[[慢性疾病]],以虚为主,病程中某些诱因使其加重[[溶血]]、黄疸、[[发热]]、表现[[虚中夹实]],此时治疗应清热利湿补虚并重。[[脾肾两虚]]间以湿热、血淤,应健脾[[补肾]]、[[行气活血]]化淤。气血两虚时益气养血,辨证中重点是[[正虚邪实]],治疗时要兼顾[[虚实]]。 ①[[湿热内蕴]]型: [[主证]]:[[身目发黄]],尿色短黄重浊,或有发热,食少[[恶心]],[[口渴]]不多饮,[[腰背酸痛]],[[舌质]]淡,苔厚腻,[[脉濡数]]。 治疗原则:清热利湿,佐以益气养血。 基本方药:[[茵陈五苓散]]加味:[[茵陈蒿]]、[[桂枝]]、[[茯苓]]、[[白术]]、[[泽泻]]、[[猪苓]]、[[栀子]]、黄苓、[[车前草]]。 ②气滞血淤型: 主证:[[关节肿痛]],腹中有症积([[肝脾肿大]]),胁肋作痛,有[[瘀斑]],舌质暗,脉细。 治疗原则:[[理气]]活血,[[行瘀]]散结。 基本方药:[[复元活血汤]]合[[血府逐瘀汤]]:[[柴胡]]、[[天花粉]]、[[当归]]、红花、[[穿山甲]]、[[桃仁]]、[[川芎]]、[[赤药]]、[[牛膝]]、[[桔梗]]、[[甘草]]。 ③脾肾两虚型: 主证:[[头晕]][[耳鸣]],[[心慌气短]],食纳不佳,[[腹胀]][[便溏]],[[腰酸]]腿软,[[舌红少苔]],[[脉细数]]。 治疗原则:补益脾肾。 基本方药:[[十四味建中汤]]:当归、[[白芍]]、白术、[[炙甘草]]、[[人参]]、[[麦门冬]]、川芎、[[肉桂]]、炮[[附子]]、[[肉苁蓉]]、[[半夏]]、[[炙黄芪]]、茯苓、[[熟地]]。 ④气血双亏型: 主证:[[面色萎黄]]或恍白,[[骨节]][[疼痛]],[[气短]]无力,神疲懒言,[[肌肉瘦削]],舌胖淡,苔虚白,脉细微。 治疗原则:益气养血。 基本方药:[[补中益气汤]]加味:人参、[[黄芪]]、白术、[[陈皮]]、柴胡、[[升麻]]、甘草、当归[[扁豆]]、[[阿胶]]。 (二)预后 ===镰状细胞性肾病的西医治疗=== (一)治疗 本病的治疗原则包括[[镰状细胞病]]的治疗和[[肾损害]]的治疗。镰状细胞病的治疗以抗镰变、解除镰变、降低血黏度和对症治疗为主,同时避免加重镰变的因素;肾损害则以对症治疗为主。 1.药物抗镰变 镰状细胞病目前尚无根治方法,药物可能使镰变逆转,但不能矫正其[[遗传]]缺陷。药物抗镰可解除镰变,降低血黏度,从而改善[[微循环]],增加[[血液]]灌注,提高组织氧供,减轻肾损害,缓解临床[[症状]]。[[杂合子]]镰状细胞病一般毋需治疗,因杂合体溶解度为35%~68%,[[溶血]]程度较低。 理想的抗镰变药物至今仍未见,下列抗镰变药物可供参考使用。 (1)[[硫酸锌]]:有抗镰变作用,但长期使用会发生低铜[[血症]]。 (2)双氢麦角碱([[海特琴]],[[氢化麦角碱]]):是一种[[血管扩张剂]],加强对α[[受体]]阻断作用,减少[[血管收缩]],有助解除镰变红[[细胞]]凝聚引起的[[小动脉]][[痉挛]],疏通微循环,改善[[缺氧]]状态,使[[疼痛]]症状减轻。肌内或[[皮下注射]]0.3mg/次,1~2次/d;或1~2mg/次,3次/d,饭后即服。 (3)30%[[尿素]][[蔗糖]]溶液:尿素通过分解[[血红蛋白]]中疏水的[[分子]]键而干扰[[镰状细胞]]的形成过程。[[静脉点滴]]1~1.5g/(kg.d),肾功不全者忌用。 (4)甲基二乙酰[[二亚胺]]:通过作用于血红蛋白与[[红细胞膜]],使[[红细胞]]不易失钾并提[[高氧]]亲和力。 (5)[[氨甲酰磷酸]]:作用与[[氰酸盐]]相似,使血红蛋白分子[[氨基酸]]末端的[[缬氨酸]][[甲酰]]化,抑制HbS凝胶化的特性,提高血红蛋白的氧亲和力,具有抗镰变作用。该物质可在体内合成和利用,在正常[[代谢]]中降解,是治疗本病很有前景的药物。 (6)[[5-氮胞苷]](5-Azacytidine):具有抗镰变作用,该药令γ[[珠蛋白]]基因重新表达,使[[DNA]]去甲基,增加了红细胞内HbF,减少了HbS含量,但有一定[[毒性]]。 (7)Nootropyl(内含[[吡拉西坦]],[[茴拉西坦]]):有人报告对一般患者有巩固疗效作用。 2.避免加重镰变的因素 缺氧、劳累、[[感染]]、[[脱水]]、[[发热]]、受寒或[[酸中毒]]等因素均会促发红细胞镰变。忌在缺氧环境(高山、深井)中活动。某些病人在夜间、感染和受凉时镰变加剧而大量溶血,甚至诱发急性危象。受寒时血管收缩,血流缓慢,血氧能力降低,红细胞发生镰变,因此要防止受凉。有感染时及早控制,[[肺部感染]]或[[心力衰竭]]时,充分吸氧,维持高的[[血氧饱和度]]亦很重要。脱水则血液浓缩呈高渗状态,也使镰变加重,要及时补充液体。酸中毒亦然,应给予口服或静滴[[碳酸氢钠]]纠正。此外下列因素会使本病加重,如[[妊娠]]、[[腹部]]手术,手术[[出血]]过多及[[麻醉]]过深(血[[氧分压]]降低)等,全麻手术时要保持[[呼吸道]]通畅,充分供氧,保障血氧[[氧合作用]],如能局麻更适宜。总之从 各个方面注意加强防治。 3.急性危象的处理 由于某些促发因素的作用,突然严重溶血产生急性危象时,尽早[[输血]][[输液]],全身保暖。如危象持续不解,可行[[换血疗法]],将HbS减少至50%~25%以下。吸氧或[[高压]]氧有一定效果,变形的红细胞是可逆的,与氧重新结合时,其正常形态恢复。周健国报道低分子右旋醣酐及[[丹参]]静滴7~14天为一疗程,使急性发作1周内获得控制,发热、[[黄疸]]减轻。另有作者报道,在危象时,[[静注]][[山莨菪碱]]10mg,4次/d,症状缓解后改[[肌注]]10mg,每周2次,维持6个月。山莨菪碱增加细胞流动性,使细胞[[硬化]]改善,保护[[细胞膜]],延长寿命,使溶血和[[梗死]]症状改善。 4.对症治疗 (1)多数主张多饮水、高钠饮食,使水分摄入增加,或[[静脉]]补充液体、静滴[[低分子右旋糖酐]]500ml加山莨菪碱20mg,1次/d,7~10天为一疗程。使血黏度降低,改善[[肾髓质]]微循环较为有利。有报道长期口服丹参、[[鸡血藤]]可使骨关节痛、[[腹痛]]减轻,并可使病情稳定,且无副作用。 (2)山莨菪碱(654-2):[[肌内注射]], 10mg/次,2次/d,连用20天。间歇1周再给第2个疗程20天,2~3个疗程后[[贫血]]及梗死症状均缓解,以后改为10mg肌内注射,每周2次,维持6个月。发生危象者[[静脉注射]]山莨菪碱(654-2)10mg/次,4次/d。山莨菪碱(654-2)能增加红细胞膜的流动性,使红细胞僵硬得到改善,保护细胞膜,延长红细胞寿命,使溶血及梗死现象获得改善。 (3)[[利尿剂]]和[[止血药]]的应用:[[血尿]]明显、持续时间长者,可用髓襻利尿剂如[[呋塞米]]和[[布美他尼]]([[丁尿胺]])或[[甘露醇]]渗透[[利尿]],并口服碳酸氢钠[[碱化]]尿液。也可用[[氨基己酸]](静滴2~4g/d)或[[云南白药]][[止血]]。 (4)[[抗生素]]的应用:有[[尿路感染]]、[[肾盂肾炎]]时,应及时使用抗生素如[[氨苄西林]]([[氨苄青霉素]])、[[头孢拉定]]、[[头孢哌酮]]等控制感染。抗生素的应用对保护[[肾脏]],改善预后十分重要。预防感染,[[低盐饮食]]及多饮水也是重要治疗措施。儿童发热时要及时[[补液]],以防危象的发生。 (5)[[镇痛药]]的应用:疼痛剧烈时可口服[[阿司匹林]]、[[对乙酰氨基酚]]([[扑热息痛]])、[[可待因]]等。[[维生素E]]、[[维生素C]]系[[抗氧化剂]],可以减少镰状细胞对过氧化的反应。 (6)[[血管紧张素转化酶]][[抑制剂]](ACEI)的应用:能降低[[肾小球]][[毛细血管]]内压,改善[[基底膜]]通透性,可减少[[尿蛋白]]的[[排泄]],因为肾脏病的损害因素可能主要是血流动力学因素,长期的ACEI类药的治疗可延缓病变的发展,预防及延缓[[肾衰竭]]的发生。 (7)贫血的治疗:慢性[[溶血性贫血]]可酌情输血,轻度和中度贫血可不输血,一般患者已适应[[慢性贫血]],长期输血会带来较多弊端。[[促红细胞生成素]]常无效。妊娠时加服[[叶酸]]10mg,3次/d。儿童患者早期适量输血,既能纠正贫血,也有利于纠正尿液浓缩[[功能障碍]]。 (8)[[肾小管酸中毒]]的治疗,口服碳酸氢钠或[[枸橼酸]]合剂纠正。 (9)[[透析]]及[[肾移植]]:在镰刀细胞贫血患者中,肾移植的[[生存率]]与普通肾移植是基本相似的,此类患者若发生[[肾功能衰竭]],透析及肾移植都是可以实行的,但长期生存率则由于多系统的[[并发症]]而较低。就目前[[移植]]后的[[死亡率]]来看,肾移植是值得推荐的,但移植后仍有较多患者发生镰状细胞危象。 (10)[[基因工程]]:对镰状红细胞病有条件时可应用基因工程进行治疗。 ==参看== *[[血液内科疾病]] <seo title="镰状细胞性肾病,镰状细胞性肾病症状_什么是镰状细胞性肾病_镰状细胞性肾病的治疗方法_镰状细胞性肾病怎么办_医学百科" metak="镰状细胞性肾病,镰状细胞性肾病治疗方法,镰状细胞性肾病的原因,镰状细胞性肾病吃什么好,镰状细胞性肾病症状,镰状细胞性肾病诊断" metad="医学百科镰状细胞性肾病条目介绍什么是镰状细胞性肾病,镰状细胞性肾病有什么症状,镰状细胞性肾病吃什么好,如何治疗镰状细胞性肾病等。镰状红细胞病所致的肾损害称为镰状细胞性肾病(sickle ce..." /> [[分类:血液内科疾病]]
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