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营养学/要素膳的适应证
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{{Hierarchy header}} 当病人因原发[[疾病]]不能经口摄食或摄食不足、经周围[[静脉]]营养又不能提供足够的营养素、TPN亦无必要及[[胃肠道]][[消化]]功能不足而[[小肠]]吸收功能尚可时,均可采用要素膳。临床上有多种情况适用要素膳(表39-18)。 表39-18 要素膳的适应证 {| class="wikitable" | Ⅰ.需要低渣膳的手术 | Ⅲ.胃肠道外疾病 |- | [[结肠]]手术或诊断准备 | [[肿瘤化疗]]/[[放疗]]的辅助 |- | [[肛门]]直肠手术 | 术前/术后营养充实 |- | Ⅱ.胃肠道疾病 | [[烧伤]]/[[创伤]](高分解[[代谢]]状态) |- | [[短肠综合征]] | [[中枢神经系统]]紊乱 |- | 胃肠道瘘 | 心尽管疾病 |- | 炎性[[肠道]]疾病 | Ⅸ.其他 |- | 胰脏疾病 | 肝/[[肾功能衰竭]] |- | [[吸收不良综合征]] | 静脉营养的补充或从TPN过渡到经口摄食 |- | [[慢性腹泻]] | [[蛋白质]]-能量[[营养不良]] |} (1)需要低渣的手术要素膳的低渣性适用于结肠手术或[[结肠镜检查]]或放射照相。低渣可使术前肠道干净,肠道[[菌丛]]改变与数量减少,从而降低术后[[感染]]与吻合处裂开。Reiffer-scheid等(1979)比较三种肠道准备方案的差别,发现吻合处裂开与[[伤口感染]]的发生率以及机械清洗加要素膳为佳,增加[[抗生素]]的应用并无改善(表39-19)。 表39-19不同肠道准备对结肠术后感染的影响(数值为发生率%) {| class="wikitable" | 方案(病例数) | 吻合处裂开 | 伤口感染 |- | 常规方案(n=160) | 13 | 40 |- | 机械清洗+要素膳*(n=183) | 3.3 | 11 |- | 同上+抗生素(n=76) | 4 | 11.5 |} 要素膳亦可用于肛门直肠手术,其理由在可降低粪便的体积、减少污染与避免粪便引起的紧压感。否则,都能对[[直肠]][[伤口]]产生不利的影响。 (2)胃肠道疾病要素膳用于多数[[原发性]]胃肠道疾病的优点除提供[[营养支持]]外,还可得到治疗之效。其原因在要素膳含全部必需的营养素、不需消化或稍经消化([[低聚糖]]与[[低聚]]肽)即可于小肠近端吸收、使远端小肠得到休息、改变肠道菌丛以及无渣与[[乳糖]]等。这些疾病有以下几种: ①短肠综合征:小肠广泛切除后,应及时给予TPN以求获得及维持[[合成代谢]]。由TPN过渡到经肠营养须根据胃肠道功能恢复的程度,采用逐渐增量的方式给予要素膳,直至可满足营养素的需要量时,才逐渐停止TPN或周围静脉营养。由要素膳过渡到经口营养亦须逐渐减少要素膳与逐渐增加普通食物。脂肪的用量不宜超过30g.d-1以避免[[脂肪痢]]。热量主要由糖类与蛋白质提供,每日热量摄入应较计算量稍高以补偿因吸收不良而造成的丢失。脂肪以采用[[MCT]]为宜,因其无需[[胆盐]]以形成[[乳化]]的微粒,可在近端小肠吸收(图39-5)。 {{图片|gq0s7x7e.jpg|LCT与MCT的消化与吸收 }} 图39-5 LCT与MCT的消化与吸收 LCT(long-chain triglyceride)须要水解为脂肪酸(fatty acid,FA)、[[甘油单酯]](monoglyceride,MG)及[[甘油]](glycerine,G)而形成微粒,在小肠粘膜酯化为脂肪,以[[乳糜微粒]](chylomicron,CM)的形式进入[[淋巴管]]。MCT大部进入粘膜,经[[微粒体]]脂[[酶水解]]为FA,由[[门静脉]]吸收。 小肠切除40%,如[[十二指肠]]、[[回肠]]远端的一半及[[回盲瓣]]得到保留,通常还可耐受。切除50%或以上,则有严重的吸收不良。切除70%或更多,则对生命威胁很大而难于存活。Voitk等(1973)应用要素膳于8例短肠综合征的病人,结果得到[[正氮平衡]]与[[体重增加]]。[[婴儿]]因先天性异常而进行小肠广泛切除后,亦可采用要素。Russell(1975)曾将要素膳用于短肠综合征的结果加以综述,有一小肠切除75%的病例,通过要素膳还可得到较好的健康状况。[[复方]]营养要素曾用于一例短肠综合征合并[[肠瘘]]的病人(男,19岁),每日鼻[[胃管]]饲500g(8400kJ),二月后瘘口明显缩小,体重增加及正氮平衡。 ②胃肠道瘘:慢性胃肠道瘘的[[死亡率]]较高(40~70%),其原因由于瘘孔不闭合、电解质丢失、[[腹膜]]内[[脓毒病]]及严重营养不良所致。要素膳的低渣性,营养素齐全而易于吸收以及刺激胃肠道分泌较小,应用后对这类疾病十分有利,能显著降低死亡率,同时氮、钾与镁的平衡得到改善,体重可以维持,半数以上的瘘孔得到自动闭合(表39-20)。 表39-20 要素膳对胃肠道瘘的疗效统计 {| class="wikitable" | 瘘 | 例数 | 自动闭合 | 手术闭合 | 慢性瘘 | 死亡 |- | 食道 | 6 | 6 | | | |- | 胃十二指肠 | 21 | 20 | | 1 | 2 |- | 胰胆管 | 8 | 5 | 1 | 2 | 1 |- | 高位胃肠道 | 12 | 7 | 3 | 2 | 2 |- | 小肠 | 30 | 23 | 3 | 13 | 9 |- | 结肠 | 35 | 28 | 4 | 3 | 1 |- | 合计(%) | 121 | 89(74) | 11(9) | 21(17) | 15(12) |} 要素膳对治疗低位[[小肠瘘]]以及由远端([[空肠]])喂养的胃十二指肠瘘最。为有效。至少近端有100cm功能良好的小肠的低位小肠瘘,才可由胃内喂饲要素膳。总之,必要时要素膳与[[肠外营养]]结合应用,瘘孔加以适当的护理,可显著降低胃肠道瘘的[[发病率]]与死亡率。最近,Randall(1984)主张采用TPN治疗高位胃肠道瘘,而以要素膳用于远端空肠、回肠与[[结肠瘘]]。 ③炎性肠道疾病:[[溃疡性结肠炎]]与Crohn氏病于病情十分严重时,应采用TPN。待小肠功能适当恢复后,或病情减轻而可耐受要素膳时,通过审慎的连续滴注,亦可得到充分的蛋白质与热量。此外,由于要素膳的低渣性亦可保证小肠得到休息,减少[[腹泻]],使[[症状]]减轻。Logan等(1981)报告7例有[[低白蛋白血症]]的广泛回肠Crohn氏病患者,于接受要素膳28~56日后,[[白蛋白]]由20.7g.L-1至30g.L-1。 ④胰脏疾病:慢性胰脏功能不足的病人,[[消化酶]]缺乏是产生[[消化不良]]的原因。要素膳不需消化,所以可用于这类病人。不过,要素膳含糖类很高,如[[胰岛素]]分泌不足,则根据[[尿糖]]的程度而适当调节外源胰岛素的剂量。至于[[急性胰腺炎]]与[[胰瘘]]的病人,为避免胃内或十二指肠内喂养而刺激[[胰液]]的分泌,最好采用空肠喂养,以得到充分的营养素,促进瘘的自动闭合。此外,要素膳亦可用于儿童胰脏[[囊性纤维化]]。如Allan等(1973)报告11例有7例经治疗后生长曲线得到改善。Yassa等(1978)报告28例有13例生长改善,而其他15例由于不愿接受要素膳,未获疗效。 ⑤其他:[[憩室炎]]当[[炎症]]消失后,采用要素膳可得到营养支持。先天性或其他原因的乳糖酶缺乏症,由于不能消化乳糖,肠内[[细菌]]降解乳糖的产物可刺激小肠壁而引起腹泻,导致营养素损失。要素膳不含乳糖,又易吸收,可提供必需的各种营养素。胆盐腹泻系由于粪中[[排泄]]大量胆盐而引起的,大都为[[水泻]],持续很久。在正常情况下,[[胆酸]]在回肠末端吸收。如遇回肠切除或发生于回肠末端的Crohn氏病,使胆酸的[[肠肝循环]]破坏,刺激结肠粘膜的分泌而引起腹泻。虽然每日入8~12g[[消胆胺]](Cholestyramine),可以改善腹泻,但采用要素膳亦可降低粪胆酸的排泄,减轻腹泻及改善症状。要素膳对[[迷走神经]]切断后的腹泻亦为有利。低脂肪的要素膳不需消化或形成乳糜微粒,适用于消化不良或吸收不良综合征。如应用高脂肪的要素膳,必须将其中LCT降低而增加MCT至80%。因MCT不需消化与形成乳糜微粒而可吸收(见图39-5)。此外,Sherman等(1975)应用要素膳治疗27例严重顽固性腹泻的婴儿(年龄1日~9个月),通过连续鼻胃管饲二周,结果24例(89%)腹泻完全得到控制,体重增加为28g.d-1及[[氮平衡]]为正。 (3)胃肠道外疾病 ①肿瘤化疗/放疗的辅助:[[肿瘤]]本身与[[宿主]]急夺营养素而成为一个“氮阱”(nitrogen trap)使病人产生营养问题。这些问题更因[[化疗]]及(或)放疗而可加重。因而造成“癌[[恶病质]]”。 所有肿瘤的[[化学]]治疗剂都能产生多种[[不良反应]](包括[[厌食]]、[[粘膜溃疡]]、[[恶心]]、[[呕吐]]、腹泻、[[味觉]]改变或[[肝脏]]毒害等),导致营养素摄入或利用不足而发生营养不良。身体不同部位接受放疗的后果如下: 中枢神经系统——厌食、恶心与间或呕吐。 头及[[颈部]]——粘膜炎、[[咽下困难]]、[[口腔]]干燥或[[溃疡]]。 [[胸部]]——食道炎(溃疡、狭窄)或咽下困难。 [[腹部]]——厌食、恶心、呕吐、吸收不良、瘘或阻塞。 因此,肿瘤病人于接受化疗/放疗时,如不配合积极的营养支持,势必因严重的[[毒性反应]]而中断疗程。采用要素膳有助于改善症状与增进免疫力,因而使治疗得到成功。如Bounous等(1971)证实[[癌症]]病人接受5-[[FU]]而引起的吸收不良,可因要素膳(Flexical)得到改善。表现有体重维持不变,直肠[[上皮]]厚度亦较正常膳的为高(表39-21)。不过,近年Plumb等(1983)通过[[小肠水]]分的吸收、[[胞浆]][[肽酶]]的活力及粘膜[[DNA]]的含量等测定,证实要素膳并不能保护5-FU对[[大鼠]]的[[毒性]],亦不能减轻体重的降低。 表39-21 5-FU化疗时应用要素膳的结果 {| class="wikitable" | 膳食(例数) | 5-FU剂量 | 疗程 | 体重 | 直肠上皮厚 |- | 正常膳(12) | 3.82g | 6~9d | -3kg | 平均42.1μm |- | 要素膳(9) | 4.01g | 6~9d | 不变 | 平均58.1μm |} Bounous等(1975)观察要素膳对[[放射性]][[肠病]]的保护作用,将病人分为二组:接受剂量相近的照射。结果要素膳组的体重增加、[[血清蛋白]]不变及腹泻例数减少。但正常膳组却有6例腹泻,其中3例因腹泻严重,不得不中断疗程(表39-22)。 表39-22 要素膳对放疗的保护作用 {| class="wikitable" | 膳食(例数) | 剂量(R*) | 腹泻(例数) | 血清蛋白 | 体重 |- | 正常膳(9) | 2000~5040 | 6** | ↓ | -1.58kg |- | 要素膳(9) | 3000~5800 | 1 | 不变 | +0.73kg |} <nowiki>*R([[辐射]][[吸收剂]]量单位,相当于100reg.g-1组织)</nowiki> <nowiki>**其中3例腹泻严重,中断治疗。</nowiki> 要素膳对化疗/放疗有辅作用,可能由于其中含有[[氨基酸]]混合物或蛋白质水解物,代替了正常膳的蛋白质,可降低胰液与[[胰酶]]的分泌,对小肠粘膜有保护作用。同时,受照射的小肠粘膜[[对氨基]]酸及低聚肽的吸收仍然不减。要素膳所含的MCT亦易吸收。所以,要素膳可改善病人的营养状态,增加[[免疫功能]]而有利于化疗/放疗的进行。 ②术前/术后营养充实:[[外科]]病人处于中度或严重PEM者约占住院病人的40%左右。造成PEM的原因:不外因原发疾病而长期摄食不足、高分解代谢状态、胃肠功能[[衰竭]]或有额外的营养素丢失。所以,术前必须加强营养补充,其目的在恢复适当的体重与[[肌肉]]组织、达到接近正常的[[血清白蛋白]]水平及补充体内的能量储备,以便降低术后的发病率与死亡率。对患有PEM的择期手术病人,可于术前经14日要素膳喂养,以改善代谢状态。 腹部手术后,估计有一段时日不能经口摄食时,可于主要手术完毕后,放置一个空肠造口的喂养管,术后24h,小肠[[蠕动]]及吸收功能逐渐恢复,可以灌注要素膳。这样,既可避免长期胃内喂养的不[[耐性]],又可避免采用TPN。Hoover等(1980)将上[[消化道]]大手术的病人分为二组:[[实验组]]经空肠造口灌注要素膳,对照组经静脉输注等渗[[葡萄糖]]。结果前者为正氮平衡,体重降低亦轻(表39-23)。 表39-23术后空肠造口喂饲要素膳的效果 {| class="wikitable" | | 累积氮平衡(g.10d-1) | 体重改变(kg.10d-1) |- | 实验组(ED) | +11.7±5.4 | -0.5±0.3 |- | 对照组(D<sub>5</sub>W) | -44.7±6.5 | -3.8±0.3 |} ED=要素膳,D<sub>5</sub>W=5%葡萄糖。 其他手术后需要补充营养时,如胃肠道允许,均可采用要素膳。 ③烧伤/创伤:在烧伤/创伤的[[急性期]]内,由于体内[[激素]]环境的改变([[分解代谢]]激素如[[儿茶]]、酚胺、[[糖皮质激素]]及[[胰高血糖素]]升高,均有抑制合成代谢激素的作用),在组织未修复或烧伤[[皮肤]]未完全盖覆以前,有一段持续的高分解代谢期,导致[[体细胞]]群(body cell mass,BCM)的消耗,通过[[糖原]]异生以提供能量[[基质]]。如烧伤病人每日尿氮排泄可达20~40g(约相当于0.5~1.0kg肌肉组织)。在[[复苏]]措施(包括[[输液]]与[[输血]])及必要的手术后,为弥补高分解代谢引起的BCM损失、提供足够的热量与蛋白质以满足代谢需要以及预防其他[[并发症]]的发生而采取适当的营养支持是十分必要的(表39-24)。 表39-24 纠正烧伤病人高分解代谢的措施 {| class="wikitable" | 急性期 | [[感染期]] |- | 1.恢复[[血容量]],维持酸碱与[[电解质平衡]] | 1.输血及[[血液]]成分 |- | 2.抑制分解代谢 | 2.抑制分解代谢,提高合成代谢 |- | 3.[[高热]]量高蛋白经肠及(或)静脉营养 | 3.高热量高蛋白经肠及(或)静脉营养 |} 烧伤/[[创伤病]]人的最适营养支持方式为经肠营养(包括膳食补充与管饲要素膳或非要素膳)。需要作开腹术的病人,可作[[空肠造口术]];不需开腹的烧伤病人,在复苏后可经鼻放置喂养管。总之,预期有一周时间经口摄食不能或不足,而胃肠道功能允许,尽量采用经肠营养,否则采用TPN或周围静脉营养,亦可将经肠与肠外营养结合使用。 ④中枢神经紊乱:这类病人由于长期摄食不足而造成PEM,纵使[[知觉]]丧失,其保护性呕吐[[反射]]不存在,采用细心的置管、喂养与监护,通过鼻肠管饲也是安全的。此外,患严重[[抑郁症]]或[[神经性厌食]]的病人,同样可供助于管饲提供营养素。 ⑤[[心脏病]]:心脏病恶病质时,如经口摄食的心脏病膳的热量低于4200kJ.d-1,则应以管饲要素膳补充。如低于2100kJ.d-1时,则应采用TEN或TEN,以满足需要的营养素。不过,应选用钠含量较低的及热量密度较高的要素膳,如Vivonex HN(新配方),其中钠含量降为0.53g.4200kJ-1,而心脏病患者每日钠的摄入量宜为1~2g。热量密度增高(6.3~8.4kJ.ml-1)的可以限制水的摄入量(每日为1~1.5L)。为达到此目的,可于组成一定的要素膳中加入葡萄糖、麦牙[[糊精]]、[[玉米]][[糖浆]]或商品糖类组件及(或)脂肪组件(module)以增加热量。几种商品增加热量的组件见表39-25。它们除注明者外均不含[[维生素]]及矿物质。 表39-25 几种糖类与脂肪组件每4200kJ的组成 {| class="wikitable" | | kJ.g(ml)-1 | g(ml) | 糖类(g) | 脂肪(g) | [[Na]](g) | K(g) |- | 糖类组件 | | | | | | |- | Polycose(固体) | 17 | 250 | 250 | - | 0.31 | 0.096 |- | Moducal(固体) | 16 | 266 | 250 | - | 0.67 | 0.008 |- | Sumacal(液体) | 16 | 263 | 252.6 | - | 0.33 | 0.04 |- | 脂肪组件 | | | | | | |- | MCT油([[乳剂]]) | 35 | 121 | - | 111 | - | - |- | Microlipid(乳剂) | 19 | 222 | - | 111 | - | - |- | [[脂肪乳剂]]* | 15 | 277 | - | 111 | - | - |} Blackburn等(1977)建议心脏病患者术前应接受2周的经肠营养,术后更宜得到积极的营养支持[包括经肠及(或)肠外营养],以避免BCM消耗。 ⑥肝功衰竭:采用肝功衰竭专用的要素膳(Hepatic-Aid,表39-5),每日入1~4袋,可提供15~60g氨基酸及2100~8400kJ非蛋白热量。根据病人的情况,可单独使用或作为膳食补充。单独使用时必须补充维生素与矿物质。 这种要素膳除能纠正[[血浆]]氨基酸谱的紊乱及补充蛋白质营养外,尚有下列优点:①在有足够的热量供应时,BCAA可促进肌肉[[蛋白]]的合成,推动AAA进入肌肉用于合成蛋白质;②在热量供应不足时(即肝脏的葡萄糖释放与酮体形成降低时),BCAA在周围组织较正常情况下能提供更多的能量;③当血浆BCAA升高时,可制止其他氨基酸(包括AAA在内)从肌肉流出;④在[[血脑屏障]]处,血浆BCAA升高可AAA进入脑组织(见图39-3.2);⑤BCAA可降低内源氨的形成;及⑥BCAA可增加肝蛋白的合成,有助于[[肝细胞]]的修复与再生。 慢性肝原性[[脑病]]除可应用Hepatic-Aid外,尚可采用BCAA酮类似物的[[鸟氨酸]]盐,使病人的蛋白质[[耐受性增加]]、肝功得到稳定及症状改善。 ⑦肾功衰竭:近年,对急性肾功衰竭的处理主张早期给予经常的[[透析]]及营养支持。营养支持的原则如下:a病人大都处于高分解代谢状态,热量的摄入量必须充足,一般约为2×基础能量消耗(basal energy expenditure,BEE)。根据情况亦可作适当的增减;b为达到体内[[蛋白质合成]]及[[尿素]]的重利用,提供高[[生物]]价值的蛋白质或肾功衰竭专用的要素膳(Amin-Aid,表39-6)较限制蛋白质摄入为佳。每日膳食摄入氮约4g(约相当于蛋白质25g.d-1)。Amin-Aid每袋含氮0.8g及热量2793kJ(665kcal),可作为膳食的主要氮源或作为膳食补充用;c提供适量的维生素及[[微量元素]];及d电解质时需要量可根据实际损失而计算,一般钠与钾约各需要40mmol.d-1. 肾功衰竭病人经口摄食不足时,营养支持的方式,只要胃肠道允许仍以经肠营养为宜,否则采用肠外营养(图39-6)。需要长期依赖[[血液透析]]以维持的慢性肾功衰竭病人,其营养支持的原则亦同上。 ⑧肠外营养的补充或过渡:周围静脉营养时,由于限于[[营养液]]的体积与浓度,营养素的供应常感不足,应采用要素膳作为补充。长期TPN,由于胃肠道结构与功能衰减,可采用逐渐增量的要素膳作为过渡到经口摄食。 {{图片|gq0s80p5.jpg|肾功衰竭的营养支持 }} 图39-6 肾功衰竭的营养支持 总之,临床上多种情况可采用要素膳作为营养支持,但每个病人的器官功能与营养素的缺乏状态不一,采用固定配方的要素膳,很难满足不同情况的需要。近年,Freed等(1981)在连续83例应用经肠营养的病人中,发现有43%需要更改膳食的配方,57%可应用原配方。因此,主张采用组件以配制膳食或更改膳食的组成。 {{Hierarchy footer}} {{临床营养学图书专题}}
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