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营养学/要素膳的使用方法
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{{Hierarchy header}} '''39.9.1 投给途径''' 要素膳投给途径的选择决定于[[疾病]]、喂养时期长短、精神状态及[[胃肠道]]功能。除经口啜饮外,不同途径的适应证、禁忌证及可能发生的[[并发症]]见表39-26。 表39-26 要素膳投给途径的选择 {| class="wikitable" | Ⅰ.经鼻胃/口[[胃管]]饲 |- | 适应证:(1)胃肠道完整、[[代谢]]需要增加、短期适用 |- | (2)[[昏迷]]、补充热量([[厌食]]、炎性[[肠道]]疾病) |- | (3)[[早产儿]](<34周孕期) |- | 禁忌证:(1)严重反复[[呕吐]]、胃食道[[反流]] |- | (2)食道炎、食道狭窄 |- | 并发症:(1)[[吸入性肺炎]] |- | (2)[[鼻腔]]粘膜损伤 |- | Ⅱ.经鼻[[十二指肠]]/鼻[[空肠]]或空肠造口管饲 |- | 适应证:(1)有吸入危险的早产儿、[[婴儿]]或老人 |- | (2)胃运动不佳(术后、早产儿) |- | 禁忌证:(1)远端[[小肠]]阻塞、小肠[[蠕动]]障碍 |- | (2)吸收不良或[[细菌]]生长过盛。 |- | 并发症:(1)[[肠穿孔]](使用硬质喂养管时) |- | (2)[[倾倒综合征]] |- | (3)与[[胰液]]及[[胆汁]]混合不全而发生吸收不良 |- | (4)管端移位至胃 |- | Ⅲ.经胃造口管饲 |- | 适应证:(1)昏迷(长期使用) |- | (2)吮吸不全或[[吞咽困难]] |- | (3)[[食道闭锁]]、食道损伤、[[气管]]食道瘘 |- | (4)长期高分解代谢,热量供应不足 |- | 禁忌证:(1)严重胃食道反应 |- | (2)胃郁积 |- | 并发症:(1)[[幽门梗阻]] |- | (2)倾倒综合征 |- | Ⅳ.颈食道造口管饲 |- | 适应证:(1)头、[[颈部]][[肿瘤]] |- | (2)颌面部先天性异常或[[创伤]] |- | 禁忌证:[[胸部]]食道阻塞 |- | 并发症:[[出血]]、[[感染]]、咽反[[神经损伤]] |} 通常,短期管饲多采用经鼻至胃、十二指肠或空肠置管。鼻胃管饲的优点在于胃的容钠量大,对膳食的[[渗透浓度]]不敏感。缺点在于有反流与吸入至气管的危险。如容易产生这种情况时,宜用鼻肠管饲。当预期管饲的时间较长或不适于经鼻置管时,则以手术造口置管。 '''39.9.2 喂养管的选择''' 早年,由于采用粗硬的橡胶或[[聚氯乙烯]](polyvinylchloride,PVC)作为喂养管的材料,长期使用后,对粘膜有刺激而易引起[[坏死]]、食道狭窄食道炎。放置时易在咽后“卷缩”而从口吐出。目前,必胜聚氨酯(polyurethane,PU)或[[硅胶]]为材料作喂养管,由于质软与直径小,病人感觉舒适,其中以Keofeed喂养管量为柔软(表39-27)。这些产品具[[射线]]不透性而便于检查位置,管端封有汞或钨粒而便于下降,并附有金属或[[尼龙]][[导管]]丝,便于放置或确定位置。 表39-27 几种商品喂养管 {| class="wikitable" | 名称 | 材料 | 大小 | 性能 |- | Entriflex | PU,管内外涂有亲水润滑剂*置管前以水[[活化]] | 长109cm,8FG**<br /> 长105cm,12FG | 柔软,管端封汞,有导管丝,易入十二指肠 |- | Dobbhoff | PU,管外涂有润滑剂* | 长109cm,8FG | 同上 |- | Keofeed | 硅胶,应用导管丝时,管内注入5ml润滑剂以便拔出 | 长93与110cm,<br /> 6~9.6FG | 同上,置管时外涂润[[滑剂]] |- | Portex | PVC | 第105cm,6~30FG | 较硬,供短期(<1周)管饲 |- | 上海橡胶五厂 | 硅胶 | 长117cm,8FG | 无导管丝及透X-线 |} <nowiki>*润滑剂商品名为“Hydromer”</nowiki> <nowiki>**FG(French gauge)=外周(mm)</nowiki> 对于清醒的病人,以采用细孔径喂养管(8FG)较为舒适,不影响[[咳嗽]]与[[吞咽]]。但缺点在液体膳较稠时若其中混有压碎的药片时易于堵塞,也不能通过喂养管吸出胃内残留以了解[[胃排空]]的情况。所以,在放置细孔径喂养管前,先放置以PVC为材料的10FG喂养管,按下列步序观测胃排空: ①以30~60ml.h-1的速率连续输注水入胃,持续4~6h,于4h后,吸出残留,如为量极少或无,则 ②以30~60ml.h-1的速率连续输注12.5%要素膳,持续4~12h,每隔4h吸出残留,如排空满意,则 ③以同样速率连续输注25%要素膳,每隔4h吸出残留,如无[[胃潴留]],则可更换细孔径畏养管。 对于[[神志不清]]的病人,以采用PVC管似为适当,因其易于放置,检查位置简便,亦易吸出残留。如使用细孔径管,则先以上法观测胃排空情况。 '''39.9.3 喂养管的放置''' (1)经鼻胃/鼻肠置管法细孔径喂养管放置前,须向清醒的病人说明置管目的以减少顾虑与紧张而得到合作。放置步骤如下: ①将7或8FG硅胶喂养管(无导管丝)置于一盘小冰块上,或置于冰箱致冷室中,令其变硬。将管端的一段弯成弧形,外涂亲水润滑剂。 ②令弧形向下,自[[鼻孔]]插入,及至咽部,转动喂养管身约150°,使管端偏离气管。啜饮少量水以压制呕吐反应,喂养管即顺利进入食道,向前推进至入胃内(有的喂养管在距管端55cm处有一记号,示已在成人胃中),再进30cm,示在十二指肠中。 ③以[[注射器]]注入少量空气,借[[听诊器]]确定管端位置。射线不透性的喂养管,可供荧光屏观察。鼻孔外的喂养以[[胶布]]固定。 ④如管端需要进入十二指肠或空肠近端,于进入胃后,令病人各右侧卧,由于蠕动可于48h后进入空肠。 具导管丝的细孔径喂养管(如Entriflex,8FG)的放置如下: ①管端及管内已涂亲水润滑剂,用前管端以水湿润,管内注入5ml水以活化润滑剂。 ②将金属导管丝插入管内,直到前端焊接的圆球,并通过最后一个侧孔而不能前进时为止。导管丝外端有一塑料扣盖,固定于喂养管的接合器(adaptor)中。 ③管端自鼻孔进入,直至管长的2/3已以体内。将导管丝移去,注入空气,以听诊器检查管端位置。 ④以后,每2h喂养管进入5cm,直到管外的黑点恰在鼻孔外,以胶布固定。 ⑤管端的膈下位置,可借[[腹部]]放射照相以证实其在胃内。管端在十二指肠的位置,可借荧光屏检查。 放置细孔径喂养管于神志不清的病人,由于不能合作,操作较为困难。其步骤如下: ①为协助无导管丝的喂养管前进,以Levin鼻胃管(16FG)与之平行,两个管端挤入半个#1[[胶囊]]中。令病人取半Flovver位(半斜坡卧位),以左手[[食指]]压下病人舌头,将管端自鼻孔进入,通过咽部而至食道,进入胃内。待半小时胶囊溶解后,或以20ml冰水自Levin管注入以冲脱胶囊,抽出Levin管。确定管端位置。具导管丝的喂养管则不必以Levin管协助。 最近,Eldar等(1984)报告一例因放置Entrifelx 8FG喂养管不慎,误入右[[支气管]],导管丝损伤肺实质,并穿过右[[胸膜腔]]而并发[[气胸]]。喂养管放置后,如需重调,切勿用导管丝协助。最好拔出再放。有人建议当具导管丝的喂养管通过咽后,即可拔掉导管丝。有人建议在荧光屏下进行置管较为安全。 (2)手术置管法用于造口术包括有咽造口术、食道造口术、[[胃造口术]]及[[空肠造口术]]。 近年,Ponsky等(1981)建立一种安全、有效与非手术的胃造口术为佳。Ponsky等(1985)在此技术的基础上,建立经皮[[穿刺]]空肠造口术。这二种造口喂养法对于需要长期经肠营养的病人非常有利。别外,Salky等(1982)介绍一种将胃造口管饲改为空肠造口管饲的非手术方法。这种方法对于胃内喂养而有严重食道反流的病人,需要转为空肠喂养时,十分简便易行。 Moss(1981)应用一种特殊的三腔鼻[[胃气]][[球管]](triple lumennasogastric ballooh tube)于[[结肠]]直肠手术的病人。这种三[[腔管]]中间较大的一腔为[[吸引管]],用于胃与十二指肠吸引;喂养管腔直通至管端,用于十二指肠喂养;较短的一腔为气球充实管,以20ml水充实胃内气球(图39-7)。术后5±3h即可灌注全浓度的要素膳(Vivonex HN,4.2kJ.ml<sup>-1</sup>),提供12600kJ.<sup>-1</sup>。临床证实采用这种管饲营养可以维持胃肠的吸收与蠕动功能,由于能有效地吸收胃肠道的气体,所以可防止术后[[麻痹]]性肠栵阻。此外,术后24~48h大都可以经口摄食。 以后,Moss(1984)鉴于为提供需要长期[[胃肠减压]]、严重[[肺部疾病]]、食道炎或拒绝鼻胃管饲的病人的经肠营养,采用24FG三腔气球胃造口管(triple lumen balloongastrostomy tube),于腹部手术中,经腹壁及胃壁放置于胃,管的远端推送至Treitz[[韧带]]处(图39-8)。术后2h内可喂饲全浓度要素膳(100~150ml.h<sup>-1</sup>及10000~15000kJ.d<sup>-1</sup>),术后48h都能平安出院。 {{图片|gq0sd49l.jpg|三腔鼻食道胃十二指肠气球管 }} 图39-7 三腔鼻食道胃十二指肠气球管 {{图片|gq0sdap1.jpg| 三腔胃造口管}} 图39-8 三腔胃造口管 关于空肠造口术与空肠内喂养的发展与应用,Ryan等(1984)有篇详尽的综述可供参阅。目前,主张采用针导管空肠造口术(needlecatheter jejunostomy,NCJ)作经肠营养。藉这种方式可进行TEN,较TPN或经胃造口喂养更为安全与简便。凡需要进行食道、胃、十二指肠、胰或肝胆系统的手术时,均可附带作此种造口术,术后12~24h即可喂养。 HCJ的步骤大致如下:在距Treitz韧带或胃空肠吻合处以下的空肠上,以14号针头通过一个-0丝缝线荷包口缝订在肠壁上作一[[浆膜]][[肌膜]]的潜道,随后进入肠腔。将长约30~45cm8FG导管(硅胶或聚氨酯的)通过针头进入肠腔约10~15cm,拔去针头及结好缝线。同样,以14号针头经皮穿刺腹壁(通常在左上象限),先将空肠与[[腹膜]]固定,再将导管自针头引出体外,拔去针头,导管与[[皮肤]]作一永久性缝术。导管外端装一接合器以与输注系统相连。最后以水溶性[[造影剂]]检查位置。导管出口处每隔48h清洁一次,更换[[无菌敷料]]。 NCJ的禁忌证为[[腹膜炎]]、[[腹水]]、炎性肠道疾病、[[肠粘连]]或梗阻及[[放射性肠炎]]。 '''39.9.4 喂养方式''' 要素膳喂养必须使病人有充足的时间以适应膳食,以便逐步达到可以满足营养素的需要量,一般需要3~4日的“起动期”。要素膳的投给方式有以下几种: (1)一次投给Heitkemper等(1981)称正常人以30ml.min<sup>-1</sup>的速率一次投给250~750ml是可以耐受的。将配好的膳食置于注射器中,缓缓地注入胃内,每日~8次。多数病人不能耐受首次输注,常易引起[[腹泻]]、腹疼、[[腹胀]]、[[恶心]]、呕吐或吸入[[呼吸道]]。不过,经过几天的适应而可逐渐耐受。也可改用经口啜饮,每日~8次,每次~400ml(表39-28)。如嫌有异味,可加盖或加[[调味剂]]。口服无须等渗,冷或热饮都可,与其他流质或饮料混合亦可。向病人说明要素膳的组成与效用,消除疑虑,使之易于接受。一次投给的优点在不受连续输注的约束,有类似于正常膳食的间隔。 表39-28 活力康与[[复方]]营养要素的口服进度 {| class="wikitable" | 日程 | [[粉剂]](g) | 热量(kJ) | 体积(ml) | 浓度(%) | 次.d<sup>-1</sup> |- | 1 | 150~250 | 2500~4200* | 1800 | 10 | 6~8 |- | 2 | 250~400 | 4200~6700 | 2400 | 15 | 6~8 |- | 3 | 400~550 | 6700~9200 | 2400 | 20 | 6~8 |- | 4 | 550~650 | 9200~10900 | 2400 | 25 | 6~8 |} <nowiki>*口服不足的热量与氮,必要时从周围[[静脉]]补充。</nowiki> (2)间歇重力滴注将配制的膳食置于塑料袋或具盖吊瓶内,经计滴室及输注管而与喂养管相边,缓缓滴注(30ml.min<sup>-1</sup>),每次持续30~60min,每次~500ml,每日~6次。如病人胃肠道正常或病情不严重时,多数可以耐受。此种方式的优点在较连续输注有更多活动时间、类似于正常膳食的间隔时间,所以较为常用。 (3)连续输注装置与间歇重力滴注相同,但不用计滴室而用输注泵,持续12~24h输注。在不用输注泵时,亦可藉重力连续滴注,不过速率应经常校正。适用于危重、十二指肠、空肠近端或空肠造口喂养的病人。Parker等(1981)称连续输注较间歇滴注有利于病儿的[[体重增加]]与[[正氮平衡]]获得。胃内连续输注时,体积、浓度与速率必须从低值逐渐升至能为病人所耐受。可逐渐增加速度呀浓度,不可二者同时增加。表39-29示速率(180ml.h<sup>-1</sup>)不变,逐日增加浓度的进程。表39-30示浓度(25%)不变,逐日增加速率的进程。 表39-29 活力康或复方营养要素胃内连续输注的进程 <div><center> {| class="wikitable" | 日程 | 粉剂(g) | 热量(kJ) | 稀释至(ml) | 浓度(%) | 速率(ml.h<sup>-1</sup>) |- | 1 | 150 | 2500 | 1800 | 8 | 180* |- | 2 | 250 | 4200 | 1800 | 14 | 180 |- | 3 | 350 | 5880 | 1800 | 20 | 180 |- | 4 | 400 | 6720 | 1800 | 22 | 180 |- | 5 | 500 | 8400 | 1800 | 29 | 180 |} </center></div> <nowiki>*不耐受时可适当减低</nowiki> 肠内连续输注时,浓度先宜用等渗的(10%)、速率宜低(40~60ml.h<sup>-1</sup>),以后增至80ml.h<sup>-1</sup>,待3~5日后可达100~125ml.h-1。再逐渐增加浓度。一般达到能满足营养素及可耐受的浓度、速率与体积,常需7~10日。 表39-30 同上胃内连续输注的进程 {| class="wikitable" | 日程 | 粉剂(g) | 热量(kJ) | 稀释至(ml) | 浓度(%) | 速率(ml.h<sup>-1</sup>) |- | 1 | 150~250 | 2500~4200 | 1000 | 15~25 | 50 |- | 2 | 250~300 | 4200~5000 | 1200 | 25~30 | 50~75* |- | 3 | 300~450 | 5000~7500 | 1800 | 17~25 | 75~100 |- | 4 | 450~600 | 7500~10000 | 2400 | 19~25 | 100~125 |} <nowiki>*每日增加25ml/h(在不出现腹泻、腹胀、糖尿等情况下)</nowiki> '''39.9.5 配制方法''' 任何一种要素膳在使用前,必须了解其组成与配制方法。低脂肪的要素膳(活力康与复方营养要素)为粉剂,根据表39-31称出一定重量,以[[灭菌]]温水(60~70℃)稀释至一定体积,不断搅拌均匀。每日仅配制一日的用量,冰箱(0~4℃)放置。久置后的絮状物系[[糊精]],用时摇匀。配制的要求如下。 (1)于一适合地点安放[[层流]]橱([[超净工作台]]),操作人员宜经训练,有无菌观念。 (2)操作前洗手(如同术前),但可勿戴手套。 (3)配作时手勿接触液体。 (4)一切用器、量器及容器须干净[[无菌]]。 (5)配作后置于无菌塑料袋或吊并中,送至病房。 (6)每24h更换塑料袋或吊并与输注管。 (7)每次输毕,以[[灭菌水]]冲洗容器,再添加另一份。 (8)输注的悬挂时间介于4~8h。 表39-31 低脂肪要素膳的配制 {| class="wikitable" | 浓度(%) | 粉剂(g) | 稀释至(ml) | [[蛋白质]](g) | 热量(KJ) | kJ.ml<sup>-1</sup> |- | 10 | 100* | 1000 | 16 | 1680 | 1.7 |- | 15 | 200 | 1300 | 32 | 3360 | 2.5 |- | 20 | 300 | 1500 | 48 | 5000 | 3.3 |- | 25 | 500 | 2000 | 80 | 8400 | 4.2 |} <nowiki>*活力康及复方营养要素的氮含量为2.56g.100g-1</nowiki> NPC/N=1 50/1 Fagerman等(1984)建议于每升配制的膳食中,加入[[山梨酸钾]]360mg,可以抑制细菌生长。此外,Baldwin等(1984)首先报道因输注污染的要素膳于NCJ喂养的病人而发生[[脓毒病]][[综合征]](septic syndrome),恶心、呕吐、腹泻、[[发热]]、[[白细胞增多症]]、[[低血压]]及[[心动过速]]的[[临床表现]]加重。其原因由于缺乏胃酸的[[抗菌作用]]及危重病人的空肠防御机能降低。所以,强调无菌配制膳食、膳食的悬挂时间缩短,喂养管的护理应如中[[心静脉]]导管一样。 高脂肪要素膳(高氮要素合剂,天津二[[生化]]药厂)按表39-32称出111g粉剂以少量灭菌温水调匀,加入25g[[乳剂]]。搅拌均匀,再以灭菌水稀至一定体积。 配制好的要素膳,于冰箱取出后,必须升高至室温再可应用。如需加温,可将输注胶管通过内置39~40℃温水暖并。连续输注时可不必加温。 表39-32 高脂肪要素膳的配制 {| class="wikitable" | 浓度(%) | 粉剂(g) | 乳剂(g) | 稀释至(ml) | 热量密度(kJ.ml<sup>-1</sup>) |- | 5 | 111 | 25 | 2400 | 0.90 |- | 10 | 111 | 25 | 1200 | 1.80 |- | 15 | 111 | 25 | 800 | 2.60 |- | 20 | 111 | 25 | 600 | 3.50 |- | 24 | 111 | 25 | 500 | 4.20 |} 表39-33 管饲并发症的原因及其防治 {| class="wikitable" | 并发症 | 原因 | 防治 |- | Ⅰ.机械的吸入呼吸道 | 喂养管移位 | 重插、检查管端及胃残留 |- | | 胃蠕动降低 | 小肠置管、服胃[[兴奋剂]] |- | | 反流,昏迷 | 半坐位、床头升高30°(输中及输后) |- | 鼻、咽、食道损伤 | 粗径硬管 | 更换细孔径软管 |- | 喂养管堵塞 | 膳食太稠 | 调匀、适当稀释 |- | | 输毕未冲洗 | 输毕以温开水冲洗 |- | | 药品未研碎 | 外加药品充分粉碎 |- | Ⅱ.胃肠道的腹泻 | [[血清白蛋白]]低于30g.L<sup>-1</sup> | 先输[[白蛋白]]提高至>30g.L<sup>-1</sup> |- | | 高渗溶液喂养 | 稀释 |- | | 输注速率太高 | 降低 |- | | 胃排空太快 | 停用[[灭吐灵]](Metaclopramide) |- | | [[抗生素]]应用 | 停用 |- | | 膳食污染 | 无菌配制 |- | 恶心/呕吐 | 胃潴留 | 应用灭吐灵、暂停2h、改为小肠喂养 |- | | 速率太高 | 减慢 |- | | 浓度或体积太高 | 减低 |- | | 膳食太冷 | 升温至室温(20℃) |- | 倾倒综合征 | 高渗膳进入小肠 | 降低速率与浓度 |- | [[便秘]] | 水份摄入不足 | 鼓励饮水或饮料 |- | | 活动减少 | 允许时增加活动 |- | | 纤维素不足 | 补加膳食纤维素2~5g.d<sup>-1</sup> |- | Ⅲ.代谢的高糖[[血症]]、糖尿 | [[应激]]状态 | 检查[[尿糖]](q4h)与酮体 |- | (高渗综合征) | 高糖膳 | [[胰岛素]]应用 |- | [[高钠血症]] | [[尿崩症]]时水丢失 | 记录水份进出量、调整电解质、摄水 |- | [[高钾血症]] | 膳食钾高 | 更换低钾膳 |- | 低糖血症 | 膳食糖类不足 | 增加[[葡萄糖]] |- | [[低钠血症]] | 稀释状态(水份超负荷) | [[利尿剂]]应用 |- | | 胃肠道丢失 | [[食盐]]补充(1茶匙=2gNa) |- | [[低钾血症]] | 稀释状态 | 利尿剂应用 |- | | 利尿剂应用 | 摄入钾盐 |- | | 高剂量胰岛素 | 降低剂量 |- | | 胃肠道丢失 | 补充损失 |- | 肾前氮血症 | 高钠血症时[[脱水]] | 降低[[溶质]]负荷、增加饮水 |- | EFA缺乏 | 膳食EFA不足 | 加用葵花子油30ml.L-1 |- | | | 液体膳5~7日 |} {{Hierarchy footer}} {{临床营养学图书专题}}
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