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营养学/检查肾脏功能的试验饮食
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{{Hierarchy header}} [[肾脏]]既是一个[[排泄]]器官,也是一个[[内分泌]]器官,其功能十分复杂。临床上用以评价肾脏功能的试验方法很多。我们在前两节中所讨论的内容均与[[肾功能]]试验有关。例如40.1中有关[[醛固酮增多症]]的试验就检测了肾脏的内分秘和[[代谢]]调节的功能([[肾素]]分泌及电解质、[[酸碱平衡]])。40.2也涉及到肾脏维持电解质(钙、磷)平衡的功能。本节中则主要涉及肾脏的排汇功能。其中饮食的质与量有密切关系的有二种。 '''40.3.1 [[内生肌酐清除率]]测定''' (1)原理 [[肾小球]]过滤率(GFR)的测定是目前临床上用以判断[[肾排泄]]功能的重要参数。用于GFR测定的物质应具备以下条件:①不与[[血浆蛋白结合]],能完全自由地通过肾小球的过滤屏障;②在体内不进行代谢,原形从肾脏排泄;③不为[[肾小管]]吸收,也不为肾小管排泄;④因此,这种物质在[[血浆]]中的浓度和包氏囊腔中的滤液的浓度相等,亦艰险通过肾小球过滤的该物质应全部出现于尿中。[[菊糖]]能满足上述条件,因此它被公认为是测定GFR的标准物质,而[[菊粉]]清除率则被公认为是测定GFR的标准方法。菊粉清除率即等于GFR。尽管如此,菊粉清除率由于方法复杂而不适于临床应用。取而代之的是内源性[[肌酐清除率]]。内源泉性肌酐清除率是指肾脏在单位时间内清除的血浆内源性[[肌酐]]的容量数而言。本法的优点是:①肌酐基本上具有上述菊粉所具有的特性;②内源性肌酐是[[肌组织]]的肌酸代谢的最终产物,其产量与[[肌肉]]组织的质量直接相关。对于一定的个体而言,肌肉质量是相对恒定的。但是血浆肌酐包括内源性的及膳食供应的两部分。在膳食中不含肌酐的情况下,血浆肌酐则排除了受外源性因素的影响,其含量应相对恒定。而且尿中肌酐也完全来自肌肉组织;③肌酐清除率与菊粉清除率大致相近而且方法更为简单。但是,肌酐清除率仍有一定缺点,如Bosch认为用肌酐清除率测定休息状态的或基础的GFR(Restingor baseline GFR),对肾功能的评价仍缺乏灵敏度和特异性。这是因为残存的[[肾单位]]的[[代偿]]能力很强,弥补了受损肾单位所致的肾功能丧失的原故。实验证明,即使一半的肾单位被破坏,血肌酐仍可维持在正常范围。由于GFR受膳食[[蛋白质]]影响很大,限制蛋白质摄入可减低GFR,动物实验可见肾小球变小,肾体积亦减少,而增加蛋白质摄入,可提高GFR。因此Bosch最近提出蛋白质负荷刺激试验,测定肾小球的最大过滤率(mGFR)或肾储备功能。发现肾脏病患者肾功能的减低首先是肾储备功能的减低,认为此法较基础GFR更为敏感。例如蛋白质负荷所测得的mGFR为160ml.min<sup>-1</sup>左右,一侧肾切除后,残留肾的mGFR为80ml.min<sup>-1</sup>左右。这一数字从基础GFR角度看来,可视为正常,但实际上它表明患者的肾功能已丧失50%,而且残留肾的工作已至最大限度。换言之,肾储备已经耗竭,代偿已边最大限度。 (2)方法 在试验期内 供给病人低蛋白,无肌酐饮食3天。 (3)饮食实施 ①成年人每日蛋白质控制在40g以内,禁用含肌酸高的瘦肉、[[内脏]]。 ②为提高饮食[[蛋白]]的利用率,故应使每日餐均能保证一定数量的鸡蛋、[[牛乳]]等优质蛋白质,以发挥蛋白质的互补作用,同时应注意非氮热能的报入充分,以提高外源性氮的储留,尽可能减少外源性氮的干扰。故对食欲不佳的病人应补充[[葡萄糖]]、白糖、[[糊精]]或[[淀粉]]食品,并适当增加烹调用油。 ③主粮不能摄食过高,否则蛋白质的质与量均无法保证。故每日主糖应控制在250~300g为宜。病人如感[[饥饿]],可增食不含蛋白质的糖类、水果、瓜茄或烹调用油。 ④试验饮食其限共为3日。 (4)结果解释 ①正常值范围为109~148L.24h<sup>-1</sup>或80~100ml.min<sup>-1</sup>。 表40-14 低蛋白、无肌酐的饮食举例 {| class="wikitable" | 食品名称 | 重量g | 蛋白质g | 热能kJ |- | 大米 | 200 | 13 | 2890 |- | 面粉 | 50 | 5 | 743 |- | 粉条(干) | 25 | - | 357 |- | 牛奶 | 200 | 6 | 529 |- | 小鸡蛋(2个) | 80 | 10 | 504 |- | 白糖 | 50 | - | 840 |- | [[莲花]]白 | 150 | 2 | 148 |- | 小白菜 | 150 | 2 | 105 |- | [[黄瓜]] | 100 | 1 | 50 |- | 番茄 | 50 | - | 34 |- | 烹调油 | 50 | - | 1890 |- | 合计 | | 39 | 8106 |} 表40-15 举例饮食的一日食谱安排 {| class="wikitable" | 早:牛乳 | 1杯(牛乳300g) |- | 甜烙饼 | 1个(面粉50g、白糖25g) |- | 炒黄瓜片 | 1碟(黄瓜100g) |- | 午:干饭 | 1碗(大米100g) |- | 番茄炒蛋 | 1碟(鸡蛋40g、番茄50g) |- | 烧小白菜 | 1碟(小白菜150g) |- | 晚:干饭 | 1碗(大米100g) |- | 油煎蛋 | 1个(鸡蛋40g) |- | 莲花白粉条汤 | 1碗(莲花白150g、干粉条25g) |- | 全日水果硬糖(饥饿时服用) 25g | |- | 全日烹调用油 | |- | colspan="2" | 烹调用盐、[[味精]]、豆粉随意 |} ②[[病理]]变化:内源性肌酐清除率降至正常值的80%以下时表示明小球滤过功能已减退。若降至20ml.min<sup>-1</sup>。 '''40.3.2 浓缩试验——干膳食''' (1)原理在特定的饮食条件下,观察病人[[尿量]]与[[比重]]的变化来判断肾小管的浓缩或稀释功能的方法,称为浓缩或稀释试验。正常肾脏能将99%肾小球过滤液[[重吸收]]。当机体处于缺水状态或[[血浆渗透压升高]]时,肾小管能量大限度地减少尿的排泄,而排出极为浓度的尿液。[[渗透压]]可高达1200mOsm.L<sup>-1</sup>,反之患者在水负荷过度时,肾小管对水份的重吸收减少,尿量增多,[[尿渗透压]]降低,最低可达60mOsm.L<sup>-1</sup>。肾脏的浓缩功能是通过两种机制来实现的:①压力机制,在循环[[血容量]]降低时,入球[[动脉]]压降低刺激肾素分泌,致使[[血管]]紧张肽及[[醛固酮]]的分泌亦增加,后者作用于远端肾小管及集合管,促进钠及水的重吸收(见4.1),因而尿量减少,[[尿比重]]提高。②渗透压机制,[[细胞]]外液渗透压升高时可以刺激[[下丘脑]]分泌[[抗利尿激素]]([[ADH]])。后者作用于远端肾小管集合管促进水的重吸收,尿量减少。反之在水负荷时,血浆渗透压降低,ADH分泌受抑制。肾小管重吸收水的作用减弱,因而尿量增加,尿渗透压降低。肾小管功能损害,最先是浓缩功能的减退和丧失。故[[慢性肾病]]患者[[夜尿]]增多,尿渗透压降低。肾小管功能损害,最先是浓缩功能的减退和丧失。故慢性肾病患者夜尿增多,为肾小管浓缩[[功能障碍]]的早期表现。[[慢性肾功能衰竭]]的患者,肾小管浓缩稀释功能均有障碍,其特征为尿比重较固定(在1.010左右)。需饮食配合的浓缩试验为伏氏(Volhard)试验,要求严格限制病人在一日试验期内的水份摄入量,但严格空制水份可能导致病人出现氮[[血症]],故目前临床已不常采用,而改为仅控制晚餐的浓缩试验。 (2)方法 病人在下午6时前进晚餐(抑制水份),晚餐后完全禁食禁饮。收集晚8时至次晨8时及上午0时,12时的尿,分别测其比重。 (3)饮食实施 ①病人晚餐吃干膳食,水份控制在200ml以内。可根据病人的具体情况及喜好,按表40-16所列食品配制晚餐。 ②不用粥类、汤类,饮料及含水份较多的菜蔬、水果。 (4)结果解释 ①正常人至少有一次尿比重在1.024~1.025以上。 ②肾脏浓缩功能不良时,比重不能达到1.020。 ③[[肾脏损害]]严重时,比重常固定在1.010左右。 {{Hierarchy footer}} {{临床营养学图书专题}}
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