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腔隙性脑梗塞
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[[腔隙性脑梗塞]](iacunar infarction)是[[脑梗塞]]的一种特殊类型,是在[[高血压]]、[[动脉]]梗化的基础上,脑深部的微小动脉发生闭塞,引起脑组织[[缺血]]性软化病变。其病变范围一般为2-20毫米,其中以2-4毫米者最为多见。临床上患者多无明显[[症状]],约有3/4的患者无病灶性[[神经]]损害症状,或仅有轻微注意力不集中、记忆力下降、轻度[[头痛]]头昏、[[眩晕]]、反应迟钝等症状。该病的诊断主要为CT或MRI检查。而多发性的腔隙性脑梗塞,可影响脑功能,导致智力进行性衰退,最后导致[[脑血管]]性[[痴呆]]。 因[[脑动脉]]的深度[[穿支]]或其分肢动脉闭塞引起直径为2-20mm(有的书上是5-15mm)的[[小梗]]塞。大于15mm者为巨腔隙,甚者可达25mm。2个或2个以上为多发性。梗塞灶多位于脑深部,如[[大脑]]白质、[[内囊]]、底节、[[丘脑]]、[[脑干]]和[[小脑]]等处。 ==病因== 脑深部穿通动脉闭塞引起,该病的脑动脉可有下列改变: (一)类纤维素性改变:见于严重高血压,[[血管]]壁增厚,[[小动脉]]过度扩张,呈节段性,[[血脑屏障]]破坏,[[血浆]]性[[渗出]]。 (二)脂肪玻璃样变样:多见于慢性非[[恶性高血压]]患者,直径小于200μm的穿通动脉,腔隙病灶中可发现动脉[[脂肪变性]]。 (三)小动脉粥样硬化:见于慢性高血压患者,直径为100~400μm的血管,有典型的[[粥样斑]][[动脉狭窄]]及闭塞。 (四)[[微动脉瘤]]:常见于慢性高血压患者。 ==症状== 临床症状一般较轻,除少数外,大多发病缓慢,12~72小时达到高峰,部分病人有短暂缺血发作史。临床症状与腔梗灶的大小和部位有关,常见有下列几种类型: (一)纯运动性[[卒中]]:表现为面、舌、肢体不同程度[[瘫痪]],而无[[感觉障碍]]、视野缺失、[[失语]]等。病灶位于放射冠、内囊、基底节、[[脑桥]]、[[延髓]]等。 (二)纯[[感觉性]]卒中:患者[[主诉]][[半身麻木]],受到牵拉、[[发冷]]、[[发热]]、针刺、疼痛、[[肿胀]]、变大、变小或沉重感。检查可见一侧肢体、身躯感觉减退或消失。感觉障碍偶可见越过中线影响双侧鼻、舌、[[阴茎]]、[[肛门]]等,说明为丘脑性病灶。 (三)[[共济失调]]性轻[[偏瘫]]:表现为病变对侧的纯运动性轻偏瘫和[[小脑性共济失调]],以下肢为重,也可有构音不全和眼震。系[[基底动脉]]的旁正中动脉闭塞而使桥脑基底部上1/3与下1/3交界处病变所致。 (四)[[感觉运动]]性卒中:多以偏身感觉障碍,继而出现轻偏瘫。为丘脑后腹核并累及[[内囊后肢]]的腔隙性梗塞所致。 (五)构音不全手笨拙[[综合征]]:患者严重构音不全,[[吞咽困难]],一侧中枢性面舌瘫,该侧手轻度[[无力]]伴有动作缓慢,笨拙(尤以精细动作如书写更为困难),指鼻试验不准,[[步态]]不稳,[[腱反射]]亢进和[[病理反射]]阳性。病灶位于桥脑基底部上1/3和下2/3交界处,也可能有同侧共济失调。 ==检查== 1、因病灶小,[[脑电图]]和[[脑血管造影]]均正常。 2、累及[[听觉]]或体感通路时,脑干听觉和[[体感诱发电位]]可有异常。 3、头颅CT在病后8~11天检查较适宜。 4、MRI对脑干腔隙梗塞亦清晰可见。 ===[[影像学]]表现=== 头颅平片、气脑与[[脑室造影]]、脑血管造影均无诊断价值。 CT:[[平扫]] 基底节区或丘脑区类圆形低密度灶,边界清楚,直径在10mm~15mm,无明显占位表现,可多发。4周左右形成[[脑脊液]]样低密度软化灶,同时出现病灶附近[[脑室]]扩大、脑沟脑池增宽等局部[[萎缩]]性变化。 增强扫描 梗塞3天~1个月可发生均一或不规则形斑片状强化,第二周~三周最明显,形成软化灶后不再强化,并难与其它原因所致的软化灶相鉴别。 MRI:比CT敏感,能发现CT上难以发现的小病灶。病灶呈长T1、长T2信号。 ===诊断和鉴别诊断=== 基底节区、丘脑区类圆形小病灶,在CT上呈低密度,在MRI上呈长T1、长T2信号,边界清楚,无明显占位表现,可多发,结合病史,可以诊断。腔隙性梗塞有时难与软化灶、血管周围间隙鉴别,需结合临床,必要时可行增强扫描。 ==治疗== 该病的治疗,基本上同[[脑血栓形成]],应积极治疗高血压,尤为病史中已有过腔隙性梗塞者需要防止复发,同时应注意压不能过快过低。 (一)[[急性期]]:以尽早改善[[脑缺血]]区的[[血液循环]]、促进神经功能恢复为原则。 1.缓解[[脑水肿]]:梗塞区较大严重患者,可使用[[脱水]]剂或[[利尿剂]]。 2.改善[[微循环]]:可用[[低分子右旋糖苷]],能降低血粘度和改善微循环。 3.稀释[[血液]]:①等容量[[血液稀释疗法]]:通过[[静脉]]放血,同时予置换等量液体;②高容量血液稀释疗法:[[静脉注射]]不含血液的液体以达到扩容目的。 4.[[溶栓]]:①[[链激酶]]。②[[尿激酶]]。 5.抗凝:用以防止[[血栓]]扩延和新的血栓发生。①[[肝素]]。②[[双香豆素]]。 6.[[扩张血管]]:一般认为[[血管扩张剂]]效果不肯定,对有[[颅内压增高]]的严重患者,有时可加重病情,故早期多不主张使用。 7.其他:本病还可使用[[高压氧疗法]],体外反搏[[疗法]]和[[光量子血液疗法]]等。 (二)恢复期:继续加强瘫痪肢体功能锻炼和言语功能训练,除药物外,可配合使用[[理疗]]、体疗和[[针灸]]等。 ==预防== 大多数腔隙性脑梗塞病人预后良好,如能在起病早期得到诊断并给予适当的治疗,多数在2周内可完全恢复;部分病人可遗留轻度的运动或感觉障碍。应当注意的是腔隙性脑梗塞容易多次复发,而多次复发可导致病人智慧渐差甚至痴呆和[[假性球麻痹]](由于支配舌、咽、喉部运动和[[反射]]的中枢神经损害,病人出现吞咽困难、口水多、饮水呛咳、声音嘶哑等症状)。 因此,预防该病及防止再发十分重要。腔隙性脑梗塞的发病主要与高血压、[[动脉粥样硬化]]、[[高血脂]]、[[高血糖]]、血液高凝状态等有关,因此对以上[[疾病]]应及时予以治疗。口服[[阿司匹林]]或塞氯匹啶(Ticlipidine,商品名:Ticlid)[[活血素]]口服液常可获得较其他复杂治疗更好的预防效果。 在日常的生活中应注意:饮食保健、禁吸烟、少饮酒、合理运动、规律生活,保持乐观的生活态度,定期检查[[心脏]]、血管、[[血脂]]等,并对异常情况及时合理治疗。由于神经功能损害后的恢复有其自然规律,[[肌肉]]力量、感觉、语言等[[功能障碍]]的恢复快慢依脑损害的严重程度不同而异,大多数在病后两周至半年内逐渐恢复,病人、家属必须了解这些知识,从而树立起战胜疾病、恢复自我的耐心、信心和毅力。 [[阿斯匹林]][[肠溶片]]是通过对cox1进行对乙[[酰化]],但由于个体差异,目前已经有47%的人群对阿司匹林抵抗,服用没有效果,有的患者长期服用仍然脑梗塞复发,而且长期服用阿司匹林造成了[[胃出血]],这部分需要选用氯比格雷或用[[中药]]替代。目前我国脑梗塞复发率是国际平均水平的2-3倍,就是因为[[二级预防]]不成功,因此树立正确的二级预防观念非常重要 ==注意事项== (1)病人要经常翻身,以减轻局部组织的受压;对于不能自己翻身的病人,家人要协助其定时翻身,以预防[[褥疮]]的发生。如果病人不慎患了褥疮,就要上医院换药治疗,或者遵照换药原则,在家里应用[[无菌]]技术以及各种药物进行换药,以促进褥疮的早日[[康复]]。 (2)由于卧床时间太长,会引起排痰不畅,以及[[坠积性肺炎]]的发生。所以,病人要经常不断地变换体位。病人经常采用的体位,主要有仰卧位,侧卧位,半坐位,端坐位,俯卧位,[[头低脚高位]],头高脚低位,膝胸卧位等八种。不同的体位有不同的作用。像发生了坠积性肺炎的病人,可以采取头低脚高位,以利于肺[[内分泌物]]的[[引流]];如出现了臀部的褥疮,可以采取俯卧位或者侧卧位。 (3)要保持床铺的平整、松软,床单的干燥,[[皮肤]]的清洁,最好能够每天用温水擦浴局部组织,使局部皮肤血液运输能得到改善。 (4)室内要定期开窗换气,以保持适当的温度和湿度。床上的温度也应该注意不要太冷或者太热,特别要预防[[热水袋]]的[[烫伤]]。 (5)在帮助病人翻身、[[按摩]]、床上使用便器时,要注意不要推、拖、拉,以免损伤局部的皮肤,因为皮肤损伤后不容易愈合,容易诱发褥疮。 (6)要保证病人全身营养的供给。由于这种长期卧床的病人,需要含有丰富的[[蛋白质]]、脂肪、糖、[[维生素]]等营养的食物,尤其是蛋白质的补充更为重要,因为它是组织生长,修复所必需的营养。 (7)要注意一点的是,由于病人长期卧床,活动量小,肠[[蠕动]]减少,很容易引起[[便秘]],所以,在补充营养的同时,要注意[[粗纤维]]食物的补充。 ==预后== 脑梗塞的[[死亡率]]较[[脑出血]]低,一般预后较脑出血好一些,但病情严重的脑梗塞,预后不佳。脑梗塞的预后与下列因素有关。 (1)与阻塞的血管大小有关 如阻塞的是[[小血管]],脑缺血范围小,侧支循环易形成,恢复较快,预后较好。如阻塞的血管大,脑缺血范围大,脑组织受损严重,临床症状恢复慢,预后较差。 (2)与发病速度有关 缓慢逐渐发病者,较易形成侧支循环,脑缺血可逐渐[[代偿]],预后较好。急性起病者,未能建立侧支循环,预后较差。 (3)与梗塞的次数和数量有关 首次发作,预后较好。但一次大面积梗塞,预后较差。发生两次以上的梗塞,特别是两侧脑血管均受累预后较差。梗塞灶越多,预后越差。梗塞灶单一者,预后较好。 ==相关因素== 已有的研究表明,该病与以下因素有关。 高血压、高血脂、高血黏度因为长期高血压会引起[[小动脉硬化]]。人到中年以后,血液黏滞度会增加、血脂增高、[[红细胞]]变形能力下降,这时血液处于高凝状态,[[血流速度]]下降。当这些危险因素相互叠加时,就容易出现小动脉闭塞,诱发[[腔隙性脑梗死]]。 [[糖尿病]]糖尿病对微小血管的不良影响也可导致腔隙性脑梗死。 [[颈内动脉狭窄]][[颈内动脉]]的狭窄程度与腔隙性脑梗死的发病也有一定关系,50%以上纯腔隙性脑梗死可能系颈内动脉狭窄引起的。当存在颈内动脉系统病变时,同侧发生腔隙性脑梗死的几率增加。 [[分类:疾病]][[分类:内科]][[分类:脑梗塞]]
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