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胸廓出口综合征
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[[胸廓出口综合症]] [[胸廓出口综合征]]是[[锁骨]]下动、[[静脉]]和[[臂丛]]神经在[[胸廓上口]]受压迫而产生的一系列[[症状]]。 [[病因学]] 压迫[[神经]]和/或因管的原因有异常[[骨质]],如[[颈肋]]、第7[[颈椎横突过长]],第1[[肋骨]]或锁骨两叉[[畸形]],[[外生骨疣]],[[外伤]]引致的锁骨或第1[[肋骨骨折]],[[肱骨头]][[脱位]]等情况。此外有[[斜角肌]][[痉挛]]、[[纤维化]];肩带下垂和[[上肢]]过度外展均可引起[[胸廓]]出口变狭窄,产生锁骨下[[血管]]及臂丛神经受压迫症状。此外上肢正常动作如上臂外展,肩部向后下垂,[[颈部]]伸展,面部转向对侧,以及深吸气等也可使肋锁间隙缩小,神经和血管受压迫的程度加重。 发病机理 胸廓上口上界为锁骨,下界为第1肋骨,前方为[[肋锁韧带]],后方为[[中斜角肌]]。上述肋锁间隙又被[[前斜角肌]]分为前、后两个部分。[[锁骨下静脉]]位于前斜角肌的前方与[[锁骨下肌]]之间;[[锁骨下动脉]]及臂丛神经则位于前斜角肌后方与中斜角肌之间。 [[病理]]改变 神经受压损伤常为假炎性[[肿胀]]样,感觉[[纤维]]最先受累,[[运动神经]]仅在[[晚期]]出现受压。此症状严重,较难恢复。神经受压时间过久则会通过[[交感神经]]导致血管舒缩障碍。锁骨下动脉血管壁可发生改变,[[动脉]][[外膜]]增厚,间质[[水肿]]及同膜增厚伴管腔内[[血栓形成]]。早期[[血栓]]为纤维素[[血小板]]型,可出现雷诺氏(Raynaud)现象。交感神经纤维收缩[[反射]]可加重指尖血管阻塞。静脉在过度外展或内收时受到压迫,可观察到[[血液]]逆流停滞和[[外周静脉压]]上升,压迫消失后恢复正常。静脉壁反复损伤可发展类似[[炎症]]后纤维化样改变,静脉呈白色,失去半透明状态,且口径明显减小,形成侧支循环。早期发展趋势为[[静脉血]]栓,如侧支循环尚未形成,则可引起指端[[坏死]]改变。 分为神经受压和血管受压两类,神经受压的症状较为多见,也有神经和血管同时受压。 (一)神经受压症状有疼痛,[[感觉异常]]与麻木,常位于[[手指]]和手的[[尺神经]]分布区。也可在上肢、肩胛带和同侧肩[[背部]]疼痛并向上肢放射。晚期有感觉消失,运动[[无力]],[[鱼际]]肌和[[骨间肌]][[萎缩]],4~5[[指伸肌]][[麻痹]]形成[[爪形手]]。 (二)动脉受压有手臂或手的[[缺血]]性疼痛、麻木、[[疲劳]]、感觉异常、发凉和无力。受压动脉远端扩张形成血栓使远端缺血。静脉受压有疼痛、肿胀、痠痛、远端肿胀和紫. 诊断 根据病史、局部体检、[[胸部]]和[[颈椎]]X线摄片和尺神经[[传导]]速度测定,一般可以明确诊断。胸廓出口综合征的鉴别诊断应考虑颈椎[[疾病]],臂丛或上肢[[周围神经]]疾病,血管疾病,心、肺、[[纵隔]]疾病。疑有心[[绞痛]]病例需作[[心电图]]和选择性[[冠状动脉造影术]]。 辅助检查 首先确定神经受压多发生在尺神经分布区。动脉受压有[[桡动脉]]和[[肱动脉]]搏动减弱或消失,锁骨上和腋部听到杂音。静脉受压有静脉怒张,远端浮肿及[[紫绀]]。下列检查方法对确诊有一定帮助。 1.上肢外展试验 上肢外展90°,135°和180°,手外旋,颈取伸展位。使锁骨下神经血管紧束压在[[胸小肌]]止点下方和锁骨与第1肋骨间隙处,可感到颈肩部和上肢疼痛或疼痛加剧。桡动脉搏动减弱或消失,[[血压]]下降 2.0kPa(15mmHg),锁骨下动脉区听到收缩期杂音。 2.Adson或斜角肌试验 在扪及桡动脉搏动下进行监测。病人深吸气、伸颈,并将下颌转向受检侧,如桡动脉搏动减弱或消失则为阳性发现。 3.尺[[神经传导速度测定]] 分别测定胸廓出口,肘部,[[前臂]]处尺神经传导速度。正常胸廓出口为72m/s,肘部55m/s,前臂59m/s。胸廓出口综合征病人胸廓出口尺神经传导速度减少至32~65m/s,平均为53m/s。 4.多普勒[[超声]]检查和光电流量计检测 作为估计胸廓出口综合征的血管受压检查方法,但并非特异检查方法。但可排除血管疾病。根据术前和术后血流情况,估计手术疗效。 5.选择性[[血管造影]] 用于严重动静脉受压、合并[[动脉瘤]]、[[粥样斑块]]、[[栓塞]]和静脉血栓形成,以明确病变性质和排除其它[[血管病]]变。 可分为保守治疗和手术治疗两种。 (一)保守治疗 适用于症状轻和初发病人,方法有: 1.左或右锁骨上窝[[压痛]]区注射1%[[普鲁卡因]]5ml加氢化[[可的松]]1ml注入局部[[肌肉]]内,每周1次,3~5次为一疗程。局部肌肉有劳损史者效果明显。 2.口服[[地塞米松]]、[[强的松]]和[[消炎痛]]等药物。 3.[[理疗]]:[[锁骨上窝]]采用[[透热疗法]]或碘离子透入。 4.肩带肌肉锻炼的体疗和颈部牵引等。 (二)手术治疗 适用于经过1~3个月非手术治疗后症状无改善甚至加重,尺神经传导速度经过胸廓出口低于60m/s者;血管造影显示锁骨下动脉和静脉明显狭窄受阻者;局部剧痛或静脉受压症状显著者。 手术原则是解除对血管神经束的骨性剪刀样压迫,必须截除第1肋骨全长和解除有关压迫因素,使臂丛和锁骨下动脉下移而又不产生畸形[[并发症]]。 手术途径有两种: (一)腋下途径 全麻或高位[[硬膜外麻醉]],斜卧位,患肢抬高45°,抬举上肢后在[[腋毛]]下缘第3肋骨水平作长6~7cm横行切口。在[[胸大肌]]和[[背阔肌]]间解剖至胸廓,在[[筋膜]]下向上分离至[[腋窝]]顶部。在第1肋骨上缘见到[[神经血管束]]。抬举上肢使血管神经束离开第1肋骨,切断前斜角肌,切除第1肋骨和[[骨膜]],前端至[[肋软骨]],后端至[[横突]],术毕检查骨残端有无压迫臂丛。此手术[[创伤]]较小,[[出血]]较少,但显露差,易造成第1肋骨切除不彻底。 (二)肩胛旁途径 全麻下侧卧位,患肢向上90°。切口起自[[高位肩胛]]骨旁区,沿[[肩胛骨]]内方向下绕向腋部。切断背阔肌,[[菱形肌]]和[[前锯肌]]。将肩胛骨向上向外撑开,切断中斜角肌纤维,显露第1肋骨。切除第2肋骨后段,增加对第1肋骨显露而对第2[[肋间神经]]起减压作用。对颈椎侧凸或圆椎胸也起到扩大胸顶空隙作用。切断第1斜角肌和第1肋骨全长,而对骨性异常如颈肋、椎体横突过长及异常纤维束带等均应切除,此手术切口较大,术毕时需仔细[[止血]]防止[[血肿]]后[[机化]]粘连。此切口能满意截除第1肋骨和解除有关压迫因素,适用于再次手术病人。缺点是创伤较大,出血较多。手术并发症有损伤[[胸膜]]引起[[气胸]],术中牵拉臂丛引起手臂麻木无力或术后血肿的[[感染]]。术后约有90%以上的病例症状消失。 [[分类:疾病]]
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