股骨头坏死

来自医学百科
王京京讨论 | 贡献2015年2月11日 (三) 21:12的版本 (股骨头坏死;分期;治疗进展)
(差异) ←上一版本 | 最后版本 (差异) | 下一版本→ (差异)

股骨头坏死是一种由多种病因共同作用引起的股骨头血供中断或受损,引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复,继而股骨头结构改变及塌陷,最终导致髋关节退行性破坏性改变的关节功能障碍性疾病,故多称为股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死。其发病机制仍不十分清楚。

股骨头坏死的病因[编辑 | 编辑源代码]

股骨头坏死的病因多种多样(约60多种),比较复杂,难以全面系统地分类,这与发病机理不清有关。我们在长期的理论研究和临床诊治中归纳出了十多种常见的致病因素如下:

创伤导致股骨头坏死。如外力撞击引起股骨颈骨折髋关节脱位髋关节挫伤等。创伤是造成股骨头坏死的主要因素。但创伤性股骨头缺血坏死发生与否、范围大小,主要取决于血管破坏程度和侧支循环的代偿能力。

②药物导致股骨头坏死。如因气管炎哮喘风湿类风湿颈肩腰腿痛糖尿病皮肤疾患等,而长期服用激素类药物。由于大量或长期使用激素,导致了激素在机体内的积蓄而发病,这是早期的一种说法。近期认为股骨头坏死的发生与激素使用的种类、剂型、给药途径有直接关系,与激素的总量及时间并不成正比。但长期大量使用激素或日量过大,剂量增减突变也是发生股骨头坏死的原因之一。

酒精刺激导致股骨头坏死。由于长期大量的饮酒而造成酒精在体内的蓄积,导致血脂增高和肝功能的损害。血脂的升高,造成了血液粘稠度的增高,血流速度减缓,使血液凝固性改变,因而可使血管堵塞,出血脂肪栓塞,造成骨坏死临床表现为酒后加重、行走鸭子步、心衰乏力腹痛恶心呕吐等。

④风、寒、湿导致股骨头坏死。临床表现为髋关节疼痛寒湿为甚、下蹲困难

肝肾亏虚导致股骨头坏死。表现为全身消瘦、面黄、阳痿早泄多梦遗精、乏力等。

骨质疏松导致骨坏死。临床表现为下肢酸软无力、困疼、不能负重、易骨折

扁平髋导致骨坏死。临床表现为行走鸭子步、下肢短、肌肉萎缩,行50米左右疼痛逐渐加重,功能受限等。

骨髓异常增生导致骨坏死。表现为患肢寒冷、酸痛、不能负重、易骨折、骨明显萎缩等。

骨结核合并骨坏死。表现为结核试验阳性,午后低烧、疼有定处、消瘦盗汗、乏力等。

⑩手术后骨坏死。在临床中骨移植血管移植三年后、骨血供应不足而发生骨坏死。

此外,还有气压性、放射性、血液病性疾病

在以上诸多因素中,以局部创伤、滥用激素药、过量饮酒引起的股骨头坏死多见。其共同的核心问题是各种原因引起的股骨头的血液循环障碍,而导致骨细胞缺血变性、坏死。

那么外伤是如何导致股骨头坏死的呢?

外伤导致股骨头坏死的原因在于供应股骨头的血管受损所致,如侧方骨骺血管受损。这些血管受损后,股骨头全部或部分失去血运,伤后血运阻断8小时后即可造成缺血坏死。由此可见,在有移位的股骨颈骨折中,骨坏死很早即可发生。股骨头缺血坏死占股骨颈移位骨折的85%和无移位骨折的15%—25%。有报告称,在粗隆间骨折穿针后也有股骨头缺血坏死发生,这是由于股骨头穿针所致,因为在穿针过程中可能伤及外侧骨骺血管(穿针由股骨头侧上方或后方进入股骨头)。这个血管的损伤可造成股骨头局部缺血坏死,最后在股骨头上部负重部位发生塌陷。

另外,有时对髋部的直接打击也会造成股骨头缺血性坏死,急性髋关节脱位也可以造成股骨头缺血性坏死。

(一)创伤性。 由于髋部外伤后,股骨头或颈骨折,髋关节脱位,或既没有骨折,又没有脱位的支血管损伤,均可造成股骨头局部缺血,进一步发展为坏死。

(二)非创伤性。

(1)长期或大量应用糖皮质激素占43%。

(2)酒精中毒

(3)减压病。 潜水、飞行人员在高压情况下,血液和组织中溶解的氮增加,环境压力降低时,已溶解的超量氮需逐渐经由肺部排出,若压力降低过快,氮气来不及排出,即在体内游离出来,形成气泡,产生气体栓塞,气体栓塞在血管,血流受阻,股骨头局部血供变差,缺血坏死。

(4)其他。 高血压、糖尿病、动脉硬化肥胖症痛风放射治疗烧伤后,也可造成股骨头坏死

股骨头坏死的症状[编辑 | 编辑源代码]

股骨头坏死的主要症状表现在以下五点:

疼痛。疼痛可为间歇性或持续性,行走活动后加重,有时为休息痛。疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛不适等,常向腹股沟区大腿内侧,臀后侧和膝内侧放射,并有该区麻木感。

关节僵硬与活动受限。患髋关节屈伸不利下蹲困难、不能久站、行走鸭子步。早期症状为外展、外旋活动受限明显。

③跛行。为进行性短缩性跛行,由于髋痛及股骨头塌陷,或晚期出现髋关节半脱位所致。早期往往出现间歇性跛行,儿童患者则更为明显。

体征。局部深压痛,内收肌止点压痛,4字试验阳性,伽咖s征阳性,A11is征阳性TKdele叻uq试验阳性。外展、外旋或内旋活动受限,患肢可缩短,肌肉萎缩,甚至有半脱位体征。有时轴冲痛阳性。

X线表现。骨纹理细小或中断,股骨头囊肿硬化、扁平或塌陷。

股骨头坏死的类型[编辑 | 编辑源代码]

股骨头坏死的分型根据坏死部位的范围大小和形状分为六类,具体如下:

①股骨头全部坏死。较少见,是指股骨头从关节边缘起全部坏死。头下型股骨颈骨折常常可以引起全头坏死。

②股骨头锥(楔)形坏死。最多见。正常股骨头分为中心持重区和内、外无压区。头中心锥形坏死即为持重区骨坏死

③股骨头顶半月状坏死。发生率很高,骨坏死发生于股骨头的前上方,死骨呈半月状,髋关节蛙式外展位X线照片显示最为清楚。

④股骨头灶性骨坏死,是最轻的。这一类型一般不发生股骨头塌陷。

⑤股骨头核心性坏死。

⑥非血管性骨坏死。

股骨头坏死的分期[编辑 | 编辑源代码]

骨坏死的发生,演变和结局,有其规律性病理过程,即坏死发生一死骨被吸收一新骨形成。X线表现不管坏死范围大小,单发或多发,都是这一过程的缩影。股骨头坏死的X线分期方法很多,ARCO分期系统综合 Fieat分期 ,日本骨坏死研究会提出的骨坏死的位置,为头内侧、中央级外侧的细分类,以及stein-berg关于头坏死的定量概念,新的分期虽尚未被最终和普遍采用,但此时最有用的分期系统,对估计预后有较大的价值。1992年发表的诊断标准分为 0 ~ Ⅳ期。

0 期:骨活检结果与缺血性坏死一致 ,但其它所有检查均正常;

I 期 :骨扫描阳性或M R I 阳性或两者均呈阳性,依赖股骨头累及的位置,病变再分为内侧、中央及外侧。I a :股骨头受累 < 15mm; I b:股骨头受累15~30mm;I c:股骨头受累 > 30mm。

Ⅱ 期:x 线片异常(股骨头斑点状表现,骨硬化 ,囊肿形成及骨质稀疏 ),在 x线片及 C T片上无股骨头塌陷,骨扫描及M R I呈阳性,髋臼无改变,依赖股骨头受累的位置 ,病变细分为内侧 、中央及外侧。Ⅱa:股骨头受累< l5mm;Ⅱb:股骨头受累15~30mm;Ⅱc:股骨头受累 > 30mm。

Ⅲ 期 :新月征,依股骨头受累位置 ,病变可细分为内侧, 中央及外侧。Ⅲa: 新月征, 新月征 < l5或股骨头塌陷为 >2mm ;Ⅲb :新月征15~30或股骨头塌陷~4m m;Ⅲc:新月征> 30或股骨头塌陷> 4mm。

Ⅳ期 :放射线示股骨头关节面变扁 ,关节同隙变窄, 髋臼出现硬化,囊性变及边缘骨赘 。

股骨头坏死的诊断[编辑 | 编辑源代码]

股骨头坏死的检查化验[编辑 | 编辑源代码]

X线表现。骨纹理细小或中断,股骨头囊肿硬化、扁平或塌陷。

股骨头坏死的鉴别诊断[编辑 | 编辑源代码]

根据病史、临床症状体征骨盆正位X线片、MRICT等,可早期准确诊断并防止股骨头塌陷,是治疗股骨头坏死的关键。然而,由于目前专门从事股骨头坏死研究的医学科技人员不多,这方面的专著也较少。因此,人们对该病的病因病理、诊断治疗尚未完全明确并加以重视,而导致了临床中大多数(资料报道60%以上)的骨坏死患者被当作风湿类风湿强直性脊椎炎骨关节结核骨质增生坐骨神经痛椎间盘脱出疾病进行误诊、误治。这样,不仅使病人耽误了最佳的治疗时机,也造成了他们精力和财力的极大浪费。

股骨头坏死的并发症[编辑 | 编辑源代码]

由于股骨头坏死有一个复杂的病理过程,如早期不能得到及时有效的治疗,就会使股骨头塌陷,关节间隙变窄,最后导致骨关节炎,使病人髋关节功能障碍而致残致瘫。病人在遭受生理病痛的同时,还要遭受心理创伤的煎熬,也给家庭、单位和社会增添了沉重的负担。

股骨头坏死的预防和治疗方法[编辑 | 编辑源代码]

股骨头坏死的预防

1、 一定要加强髋部的自我保护意识。

2、 走路时要注意脚下,小心摔跤,特别在冬季冰雪地行走时要注意防滑摔倒。

3、 在体育运动之前,要充分做好髋部的准备活动、感觉身体发热、四肢灵活为度。

4、 在扛、背重物时,要避免髋部扭伤,尽量不要干过重的活。

5、 髋部受伤后应及时治疗、切不可在病伤未愈情况下,过多行走,以免反复损伤髋关节

6、 在治疗某些疾病上,特别是一些疼痛性疾病时尽量不用或少用激素类药物。

7、 尽量不要养成长期大量饮酒的毛病。

8、对股骨颈骨折采用坚强内固定,同时应用带血管蒂骨瓣头植骨,促进股骨颈愈合,增加头部血运,防止骨坏死,术后应定期随访,适当口服促进血运的中药和钙剂,预防股骨头缺血性的发生。

9、因为相关疾病必须应用激素时,要掌握短期适量的原则,并配合扩血管药、维生素D、钙剂等,切勿不听医嘱自作主张,滥用激素类药物。

10、应改掉长期酗酒的不良习惯或戒酒,脱离致病因素的接触环境,清除酒精化学毒性,防止组织吸收。

11、对职业因素如深水潜水员、高空飞行员、高压工作环境中的人员应注意劳动 保护及改善工作条件,确已患病者应改变工种并及时就医。

12、饮食上应做到:不吃辣椒,不过量饮酒,不吃激素类药物,注意增加钙的摄人量,食用新鲜蔬菜和水果,多晒太阳,防止负重,经常活动等对股骨头坏死均有预防作用。

股骨头坏死的中医治疗[编辑 | 编辑源代码]

股骨头坏死中医称“骨蚀”。中医认为机体体质虚弱,抗病能力低下,肝肾精血不足,致使骨质疏松,是股骨头缺血坏死的潜在原因。病变涉及肝、脾、肾。肾为先天之本,主骨生髓,肾健则髓生,髓满则骨坚。反之,则髓枯骨萎,失去应有的再生能力。肝主筋藏血与肾同源,二者荣衰与共,若肝脏受累、藏血失司,不能正常调节血量血液营运不周,营养难济,是造成股骨头坏死的重要因素。脾主运血,脾失健运、无化气源,则筋骨肌肉皆无气以生。病变发生后,骨与软骨裂伤,气血不通畅,经脉瘀阻,血行障碍,肢体失去营养,再生和修复能力减退,因而产生本病。

总之,祖国医学认为,本病有多种病因,包括意外的创伤、慢性劳损、六淫之邪侵袭、七情内郁饮食不节所致内损或用伐损之药所致。这些原因都损伤气血,造成气血运行紊乱而出现瘀,瘀形成,正气衰弱导致肌肉筋骨失荣而发生痹痛。我国有得天独厚的中医药学,采用天然中药辩证治疗股骨头坏死是我国医务工作者的心愿,也是国际骨伤医学界研究的趋势。目前,我国中医均采用具有活血祛瘀、疏经通络、消肿止痛、强筋壮骨等特殊功效的纯中药进行治疗的,并已取得了卓越的成就。

股骨头坏死的西医治疗[编辑 | 编辑源代码]

股骨头坏死的治疗是对本病的进展及恶化过程进行干预,在临床实践中及时理性判断本病分期并积极采取各项治疗措施及干预手段。本病具有多因素、进展性等特点,早期诊断和分期治疗是改善和提高预后的措施之一。参考ARCO分期对股骨头缺血坏死的治疗进行分期,分为早期保守治疗(ARCOⅠ~Ⅱ期),早期手术治疗(ARCOⅠ~Ⅲ期),晚期手术治疗(ARCO Ⅲ~Ⅳ期)。

早期保守治疗[编辑 | 编辑源代码]

早期治疗,即ARCOⅠ~Ⅱ期的治疗。对于处于病情早期患者来说,症状并不明显,且大多为年龄偏小,这类患者的特点是活动量大、预期寿命长,过早的手术治疗使患者丧失劳动力并术后面临再次甚至多次关节翻修,加重经济负担,故手术治疗并不是首选方案。所以,早期ONFH 的保髋治疗尤为重要。 1. 保护下负重及避免负重主要用于Ⅰ 、Ⅱ期( Ficat 分期) 患者, 其原理是减少或避免负重,以利于股骨头的自然修复,重建血运,防止塌陷,对单侧髋关节病变应该严格避免持重, 可扶拐; 如双髋同时受累,应该卧床或坐轮椅。有学者认为即使不负重,股骨头仍遭受相当大的肌肉拉力,可致股骨头塌陷,故负重、部分负重和不负重之间无明显区别。学术界对于该方法能否减少股骨头塌陷仍有争论。

2. 中医疗法 祖国医学在治疗ANFH上有一定的疗效,运用辨证分型,采用中药针灸等多种方法可改善早期患者症状。

3. 药物治疗治疗ANFH的药物包括氢化麦角碱、长春胺、硝苯地平、蚓激酶、阿司匹林等,还有一些血管活性药物及降脂药物。

4. 体外冲击波治疗原理为体外冲击波能刺激血管再生,诱导骨生长, 改变组织结构及重建骨骼。

5. 分米波疗法分米波波长短,穿透力强,能穿透皮肤0.07~ 0.09 m,其热效应和非热效应能改善股骨头血运,降低骨内压,减少炎性介质,减轻髋关节周围肌肉痉挛作用。短期有一定效果,但长期疗效尚需观察。

6. 电刺激治疗 电刺激能引起电位变化和空化效应等,活化细胞和组织、激活细胞增殖、促进组织生长、改善局部血液循环。方法包括非侵入性的电磁场刺激和中心减压后直流电刺激。但电磁场刺激疗法治疗ANFH的机制不清楚,临床上尚未推广应用。

7. 高压氧治疗高压氧治疗其机制是高压氧下血氧含量增加, 血氧弥散能力增强,纠正了无菌坏死局部供氧,同时可加速缺血部位组织的侧支循环建立和毛细血管增生,使血供增加,加速骨组织修复。

早期手术治疗[编辑 | 编辑源代码]

1. 截骨术和髋关节融合术 截骨术是通过截骨改变股骨头的负重力线, 将股骨头坏死区从负重区移开, 由健康的骨质承担压力的分配。分为向前旋转截骨术、向后旋转截骨术和角度截骨术。术式的选择主要依据坏死的位置和范围大小。适合于年轻、活动量较大的Ⅱ、Ⅲ期( Ficat分期)病例,尤其是特发性ANFH。但是截骨技术要求较高,且破坏了股骨头的血供, 使坏死区的修复更为困难, 最大缺点是若患者需再次行髋关节置换术时, 增加了手术的难度。因此, 要有严格的适应证。髋关节融合术虽可减轻髋关节疼痛及终止病变, 但永久性失去关节功能,现已很少应用 。 2. 股骨头表面置换术 髋关节表面置换术优点:

(1)最少的骨切除能保留正常股骨载荷,最大的本体感觉。

(2)避免了全髋置换术后股骨上段因股骨假体导致的应力遮挡。

(3)恢复了正常解剖,脱位率低。

(4)手术创伤少,出血少,感染率低。不影响必要时股骨侧翻修手术效果。

3. 髓芯减压髓芯减压是基于股骨头坏死髓内压增高为病理基础设计的治疗股骨头坏死常用的一种手术治疗法方法 。

4. 截骨 通过对转子间或髋臼侧截骨的方法改变负重部位 ,使有活力的骨处于负重区,而将坏死骨偏离负重区。但这种方法对于有大面积骨 坏死者并不适合。

5. 骨移植 清除阻止再血管化的死骨并植入具有骨诱导性的松质骨和有活性的皮质骨支撑软骨下骨,被认为既可以减压同时可以促进骨修复。

晚期手术治疗[编辑 | 编辑源代码]

人工全髋关节置换 尽管保留股骨头是治疗早期股骨头坏死的主要目标,但是各种治疗股骨头坏死的方法仍有争议。一旦到晚期发生股骨头塌陷,人工全髋关节置换就成为缓解疼痛、重建关节功能唯一的、最佳的治疗方法。

股骨头坏死的护理[编辑 | 编辑源代码]

股骨头坏死的功能锻炼

患者在被诊断为股骨头坏死后,医生都会让其患肢限制负重,卧床休息,进行手术或非手术疗法。在非手术疗法中,股骨头坏死靠修复就需1年到3年的时间,修复快者只需半年。然而长期不负重卧床休息,是不易实行,也不提倡的。功能锻炼可防止废用性的肌肉萎缩,是促使早日恢复功能的一种有效手段。功能锻炼应以自动为主,被动为辅,由小到大,由少到多,逐步增加,并根据股骨头缺血坏死的期、形、髋关节周围软组织的功能受限程度以及体质,选择适宜的坐、立、卧位锻炼方法。

①坐位分合法:坐在椅子上,双手扶膝,双脚与肩等宽,左腿向左,右腿向右同时充分外展,内收。每日300次,分—4次进行。

②立位抬腿法:手扶固定物,身体保持竖直,抬患腿,使身体与大腿成直角,大腿与小腿成直角,动作反复。每日300次,分-4次进行。

③卧位抬腿法:仰卧,抬患腿,使大小腿成一直线,并与身体成一直角,动作反复。每日100次,分-4次进行。

④扶物下蹲法:手扶固定物,身体直立,双足分开,下蹲后再起立,动作反复。 每日枷次,分—4次进行。

⑤内旋外展法:手扶固定物,双腿分别做充分的内旋、外展、划圈运动。每日300次,分—4进行。

⑥坚持扶拐步行的训练或骑自行车锻炼。

股骨头坏死的预防

①对股骨颈骨折采用坚强内固定,同时应用带血管蒂骨瓣头植骨,促进股骨颈愈合,增加头部血运,防止骨坏死,术后应定期随访,适当口服促进血运的中药和钙剂,预防股骨头缺血性的发生。

②因为相关疾病必须应用激素时,要掌握短期适量的原则,并配合扩血管药、维生素D、钙剂等,切勿不听医嘱自作主张,滥用激素类药物。

③应改掉长期酗酒的不良习惯或戒酒,脱离致病因素的接触环境,清除酒精化学毒性,防止组织吸收。

④对职业因素如深水潜水员、高空飞行员、高压工作环境中的人员应注意劳动 保护及改善工作条件,确已患病者应改变工种并及时就医。

⑤饮食上应做到:不吃辣椒,不过量饮酒,不吃激素类药物,注意增加钙的摄人量,食用新鲜蔬菜和水果,多晒太阳,防止负重,经常活动等对股骨头坏死均有预防作用。

股骨头坏死吃什么好?[编辑 | 编辑源代码]

股骨头坏死食疗方(资料仅供参考,具体请询问医生)

二豆苡米粥:绿豆、赤豆、苡米各25g。将二豆及苡米淘洗,先取二豆煮开花后,下苡米煮为稀粥,待熟后调入白糖服食,每日剂,可清热解毒消肿止痛,适用于病变初期,疼痛,局部肌肤灼热,口干苦粘者。

银花莲米粥:银花1 5 g,莲米 30g,白糖少许。将银花洗净,水煎煮沸5分钟后,去渣取汁,加莲米、煮至莲米熟透,加白糖调匀服食,每日剂,可清热解毒,适用于病变初期.热毒内扰,局部灼热疼痛,功能受障者。

益母大枣汤益母草5 0 g,大枣 250g,大茴香10g,赤砂糖50g。将益母草水煎取汁,加茴香、大枣、砂糖煎沸后,去渣留汁,早晚分服,并服食大枣。可活血行气,化淤止痛,适用于病变中期,髂膝酸痛不止,劳累后加剧者。

胎盘韭子粉:胎盘、韭子各250g,陈皮30g。将上药烘干研末备用,每次g,每日2次,黄酒或蜂蜜冲服,可益肾补骨温经散寒,适用于病变后期,畏寒、肢软乏力等。

股骨头坏死最好吃什么

牛奶、奶制品、羊肝猪肝、虾皮、豆类、海藻类、鸡蛋类、酸奶、鱼肝油、富含维生素的果蔬

股骨头坏死不要吃什么

高脂肪食物(如牛肉、猪肥肉等)以及过于酸、碱、咸的食物和人工合成的食物、腌渍类食物、油煎油炸食物,食甜味食品,如甜饼、甜点心、糖果、冰激凌、巧克力等,少食胡椒、棘椒,并忌食或少食西红柿、菠菜、苋菜、茭白茄子、土豆等,忌饮酒类和碳酸性饮料,少饮浓茶及咖啡,忌食贝壳类、干果、有味精添加剂和防腐剂的食品。

参看[编辑 | 编辑源代码]