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肘关节切除术
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[[肘关节切除术]] 肘关节切除术即将[[肘关节]]的组成骨([[肱骨下端]]和桡、[[尺骨]]上端)切除,形成[[假关节]],以期切除病灶,改善[[关节]]功能。肘关节切除术简单、安全、效果还算满意,能保留较大的[[关节活动度]],也无[[假体置换]]后的[[并发症]]。切除后虽然关节不很稳定,但肘并非负重关节,无很大影响,仅力量较差,提举重物力量有一定限制。肘关节切除术后不如关节成形或[[人工关节]]置换术后稳定,也不如融合术后有力量,因此术前必须根据病人的年龄、职业等来慎重决定。肘关节切除术一般适合于轻劳动、年龄较大的病人。儿童[[骨骺]]未闭合,不宜施行此术,以免影响[[上肢]]发育。 ==[[适应症]]== 1.有严重破坏或后遗[[强直]]的[[肘关节结核]]。 2.严重疼痛及活动障碍的损伤性[[关节炎]]。 3.其他原因如陈旧性[[肘关节骨折]]、[[脱位]]、[[化脓性关节炎]]等所引起的强直。 ==[[术前准备]]== 1.肘关节结核应在术前行抗结核药物治疗,化脓性关节炎应在术前给足量的[[抗生素]]以预防[[感染]]复发。 2.术前应对病人说明肘关节切除术及[[肘关节融合术]]的利弊,根据病人的职业、愿望等,和病人共同慎重选择手术种类。 ==[[麻醉]]== [[臂丛]]麻醉或全麻。 ==手术步骤== 1.体位 仰卧位,病侧肩部垫高,病肘置胸前。 2.切口、显露 [[上臂]]安置[[充气止血带]]。在肘后作S形切口,其2/3位于肘上。分离出[[尺神经]],范围宜稍长些,用湿[[纱布]]保护拉开。对[[肌腱挛缩]]者应作∧形切开,以便延长(见肘关节后侧显露途径)。 3.分离[[骨端]],切除病灶 切开[[肱三头肌]]腱后,即可显露肘关节的后部。如为肘关节结核,[[关节囊]]、[[滑膜]]增厚,可先切除后侧的关节囊和滑膜,进入关节,将[[关节腔]]内肉芽或[[瘢痕]]切除。然后在[[骨膜]]下剥离显露[[肱骨髁]]部、[[桡骨颈]]部、[[尺骨鹰嘴]]及[[冠突]]。[[前臂]][[伸肌]]、[[屈肌]]在内[[外髁]]部的起点、肘内、外侧副[[韧带]]及周围的软组织,应一起在骨膜下剥离,保持完整。待完全显露肘关节两侧后,屈曲肘关节使之脱位,骨膜下剥离[[肱骨]]下段前面的肱分肌,分离出整个肱骨下端,然后切除肘关节前方的[[病理]]组织。在肘前内侧有肱动、[[静脉]]及[[正中神经]],外侧有[[桡神经]],应注意避免损伤。 4.切除骨端 用线锯或[[咬骨钳]]切除肱骨内、[[外上髁]]平面以下的[[骨质]]。在[[桡骨头]]下缘平面切除[[桡骨]]、尺骨的上端(使肱、尺两骨端间距2~3cm),切骨线应与肘关节面平行,为使关节增加稳定度,可保留二侧髁部,切骨区呈八形,保留部分鹰嘴图52- ⑹ ⑺。然后将骨端锉圆,用[[骨蜡]][[止血]]。 如[[肘关节强直]],可在关节部位先予以切断,然后按上述步骤分离骨端,切除病灶。或先在肱骨髁部预定切除的平面切断,逐步屈肘,骨膜下剥离前侧[[肌肉]],分离桡、尺骨上端,锯除肘关节后再将滑膜、瘢痕和病灶组织全部清除。 5.[[缝合]] 冲洗[[伤口]]后松开[[止血带]],彻底止血,清除碎[[骨片]]。桡骨近端应用附近软组织缝合覆盖。为维持假关节稳定,保持切骨端间距,可用2支[[克氏针]]穿过关节在屈肘位钭三头肌腱切开缘或舌形瓣在适当张力下缝合。将尺神经放回原处(如局部瘢痕多,应移置于肘的前内侧),然后缝合。 ==术中注意事项== 1.尺[[神经]]与肘关节关系密切,本手术中切除肘关节的骨质又较多,故宜重视将尺神经在肘关节平面上、下分离足够的长度,并注意保护,以免损伤。尺神经在尺侧屈腕肌近端即分出[[肌支]],难以分离,可以在骨膜下剥离该肌,尺神经即可随之牵开。对肘关节破坏严重有变形者,或有大量瘢痕收缩者,尺神经也随之变位而粘连紧密,术中应细心分离保护。最好在较高位的肱三头肌内侧缘无粘连处先显露尺神经,然后向下分离,比较稳妥。 2.肘关节切除后的功能恢复与切除范围及肌肉的紧张度有密切关系,切除过多会发生不稳定关节;切除不足,则活动范围小,甚至会发生骨性融合而强直。避免这些并发症的要点是:①要根据局部的[[畸形]]来决定切除骨质的范围,不能千篇一律。[[肘关节屈曲]]挛缩或强直的骨切除要多些;软组织瘢痕多的骨质切除也要适当增加。②桡、尺骨要在冠突稍下平面切除,可以增加屈曲活动度(但不要损伤[[肱肌]]、[[肱二头肌]]的止点,以免术后屈肘[[无力]])。肱骨[[上髁]]的扩张部分应予保留,有利于[[前臂肌]]群的起点再附着,以保持侧向的稳定性。③肱骨内、外上髁的肌肉起点、韧带和软组织,应一起从骨膜下剥离,以保持其解剖整体,当恢复其髁上附着处后,仍可发挥原功能,有利于保持关节稳定。④肘关节切除后的稳定性和活动关节的肌肉(特别是肱三头肌)的紧张度有关,过松必定发生无力与不稳,过紧则活动限制。因此,肱三头肌腱的长度需要根据情况作必要的缩短或延长。对前臂肌肉也应保持一定张力,在骨质切除较多的病例,应将两侧髁上的起点适当提高,缝于肱三头肌[[腱膜]]的两侧。 ==术后处理== 术后用[[石膏]]托固定于屈肘90°、前臂中立位2~4周。瘢痕较多者应施行前臂[[皮肤]]牵引,以保持切骨间有一定的距离。还应注意抬高病肢,防止[[肿胀]]。10日后[[拆线]],2周可逐步锻炼活动。但不要操之过急,以免引起疼痛、肿胀,反而影响锻炼。开始时病人多感伸屈肘关节无力,特别是肘关节强直病例,[[肌肉萎缩]]比较严重,应多鼓励,加强锻炼。肘关节结核术后应继续[[抗结核治疗]],活动锻炼宜推迟到6~8周后开始。 [[分类:手术]]
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