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耳鼻咽喉外科/气管切开术
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{{Hierarchy header}} [[气管切开术]](traceotomy)系切开颈段[[气管]],放入金属气管套管,以解除喉源性[[呼吸困难]]、[[呼吸机]]能失常或下[[呼吸道分泌物]][[潴留]]所致呼吸困难的一种常见手术。因此临床医师均应掌握这一抢救技能。 【[[适应症]]】 (一)[[喉阻塞]]:由喉部[[炎症]]、[[肿瘤]]、[[外伤]]、异物等引起的严重喉阻塞,呼吸困难较明显,而病因又不能很快解除时,应及时[[行气]]管切开术。喉邻近组织的病变,使[[咽腔]]、[[喉腔]]变窄发生呼吸困难者,根据具体情况亦可考虑气管切开术。 (二)下呼吸道分泌物潴留:由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留,为了吸痰,保持气道通畅,可考虑[[气管切开]],如重度[[颅脑损伤]],[[呼吸道烧伤]]严重[[胸部]]外伤,[[颅脑]]肿瘤,[[昏迷]],[[神经]]系病变等。上述[[疾病]]时,由于[[咳嗽]][[反射]]消失或因疼痛而不愿咳嗽,分泌物潴留于下[[呼吸道]],妨碍[[肺泡气]]体交换,使血[[氧含量]]降低,[[二氧化碳]]浓度增高,气管切开后,吸净分泌物,改善了[[肺泡]]之气体交换。同时,术后吸入的空气不再经过咽、喉部,减少了呼吸道死腔,改善了肺部[[气体交换]],也有利于肺功能的恢复。此外,气管切开后也为使用人工辅助器提供了方便。 (三)预防性气管切开:对于某些[[口腔]]、[[鼻咽]]、颌面、咽、喉部大手术,为了进行全麻,防止[[血液]]流入下呼吸道,保持术后呼吸道通畅,可施行气管切开(目前由于[[气管插管术]]的广泛应用,预防性气管切开已较以前减少)。 有些[[破伤风]]病人容易发生[[喉痉挛]],也须考虑预防性气管切开,以防发生[[窒息]]。 (四)取气管异物:气管异物经内诊镜下钳取未成功,估计再取有窒息危险,或无施行[[气管镜检查]]设备和技术者,可[[经气]]管切开途径取出异物。 (五)[[颈部]]外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者,对于损伤后立即出现呼吸困难者,应及时施行气管切开;无明显呼吸困难者,应严密观察,仔细检查,作好气管切开手术的一切准备。一旦需要即行气管切开。 【手术方法】 气管切开术分常规气管切开术和[[环甲膜切开术]]两种。 '''(一)常规气管切开术(图7-4):''' 术前应作好充分准备,除准备手术器械外,并应备好氧气、[[吸引器]]、[[气管插管]]、或[[气管镜]],以及各种抢救药品。对于小儿,特别是婴幼儿,术前先行插管或置入气管镜,待呼吸困难缓解后,再作气管切开,更为安全。 {{图片|gl3rjw3m.jpg|气管切开术}} 图7-4 气管切开术 1.体位:一般取仰卧位,肩下垫一小枕,头后仰,使气管接近[[皮肤]],[[暴露]]明显,以利于手术,助手坐于头侧,以固定[[头部]],保持正中位。常规[[消毒]],铺[[无菌]]巾。 2.[[麻醉]]:采用局麻。沿颈前正中上自[[甲状软骨]]下缘下至[[胸骨上窝]],以1%奴夫卡因[[浸润]]麻醉,对于昏迷,危重或窒息病人,若病人已无[[知觉]]也可不予麻醉。 3.切口:多采用直切口,自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处,沿颈[[前正中线]]切开皮肤和[[皮下组织]]。 4.分离气管前组织:用[[血管]]钳沿中线分离[[胸骨舌骨肌]]及[[胸骨甲状肌]],暴露[[甲状腺峡部]],若峡部过宽,可在其下缘稍加分离,用小钩将峡部向上牵引,必要时也可将峡部夹持切断缝扎,以便暴露气管。分离过程中,两个[[拉钩]]用力应均匀,使手术野始终保持在中线,并经常以[[手指]]探查[[环状软骨]]及气管,是否保持在正中位置。 5.切开气管:确定气管后,一般于第2~4气管环处,用尖刀片自下向上挑开2个气管环(切开4~5环者为低位气管切开术),刀尖勿插入过深,以免刺伤气管后壁和[[食管]]前壁,引起[[气管食管瘘]]。有人主张在气管前壁上切除部分[[软骨]]环,以防切口过小,放管时将气管[[壁压]]进气管内,造成[[气管狭窄]]。 6.插入气管套管:以弯钳或气管切口扩张器,撑开气管切口,插入大小适合,带有管蕊的气管套管,插入外管后,立即取出管蕊,放入内管,吸净分泌物,并检查有无[[出血]]。 7.创口处理:气管套管上的带子系于颈部,打成死结以牢固固定。切口一般不予[[缝合]],以免引起皮下气肿。最后用一块开口纱布垫于[[伤口]]与套管之间。 {{图片|gl3rju56.jpg|气管套管}} {{图片|gl3rjv2l.jpg|气管套管}} {{图片|gl3rjyeh.jpg|气管套管}} 图7-5 气管套管 '''(二)环甲膜切开术(cricotomy):''' 对于病情危急,需立即抢救者,可先行环甲膜切开手术,待呼吸困难缓解后,再作常规气管切开术。 环甲膜切开术的手术要点: 1.于甲状软骨和环状软骨间作一长约2~4厘米的横行皮肤切口,于接近环状软骨处切开环甲膜,以弯血管钳扩大切口,插入气管套管或[[橡胶管]]或塑料管,并妥善固定。(图7-6)。 {{图片|gl3rjzqh.jpg|环甲膜切开术}} 图7-6 环甲膜切开术 2.手术时应避免损伤环状软骨,以免术后引起[[喉狭窄]]。 3.环甲膜切开术后的插管时间,一般不应超过24小时。 4.对情况十分紧急者,也可用粗针头经环甲膜直接刺入[[声门]]下区,亦可暂时减轻喉阻塞[[症状]]。[[穿刺]]深度要掌握恰当,防止刺入气管后壁。(图7-7)。 {{图片|gl3rjxs7.jpg|环甲膜穿刺}} 图7-7 环甲膜穿刺 【术后处理】 (一)床边设备:应备有氧气、吸引器、气管切开器械、[[导尿管]]及[[急救]]药品,以及另一付同号气管套管。 (二)保持套管通畅:应经常吸痰,每日定时清洗内管,煮沸消毒数次。术后一周内不宜更换外管,以免因气管前软组织尚未形成[[窦道]],使插管困难而造成意外。 (三)保持下呼吸道通畅:室内保持适当温度(22°C左右)和湿度(相对湿度90%以上),可用地上泼水、蒸气吸入,定时通过气管套管滴入少许[[生理盐水]],0.05%[[糜蛋白酶]]等,以稀释痰液,便于咳出。 (四)防止[[伤口感染]]:由于痰液污染,术后伤口易于[[感染]],故至少每日换药一次。如已发生感染,可酌情给以[[抗生素]]。 (五)防止外管脱出:要经常注意套管是否在气管内,若套管脱出,又未及时发现,可引起窒息。套管太短,固定带子过松,气管切口过低,颈部[[肿胀]]或开口[[纱布]]过厚等。均可导致外管脱出。 (六)拔管:俟喉阻塞或下呼吸道分泌物解除,全身情况好转后,即可考虑拔管。拔管前先堵管1~2昼夜,如病人在活动、睡眠时无呼吸困难,可在上午时间拔管。创口一般不必缝合,只须用蝶形[[胶布]]拉拢创缘,数天可自行愈合。长期带管者,由于切开部位[[上皮]]长入瘘孔内与气管粘膜愈合,形成瘘道,故应行瘘孔修补术。 【手术[[并发症]]】 (一)皮下气肿:是术后最常见的并发症,与气管前软组织分离过多,气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙,沿皮下组织蔓延,气肿可达头面、胸腹,但一般多限于颈部。大多数于数日后可自行吸收,不需作特殊处理。 (二)[[气胸]]及[[纵膈]]气肿:在暴露气管时,向下分离过多、过深,损伤[[胸膜]]后,可引起气胸。右侧[[胸膜顶]]位置较高,儿童尤甚,故损伤机会较左侧多。轻者无明显症状,严重者可引起窒息。如发现患者气管切开后,呼吸困难缓解或消失,而不久再次出现呼吸困难时,则应考虑气胸,[[X线]]拍片可确诊。此时应行[[胸膜腔]]穿刺,抽除气体。严重者可行闭式[[引流术]]。 手术中过多分离气管前[[筋膜]],气体沿气管前筋膜进入[[纵隔]],形成[[纵隔气肿]]。对纵隔积气较多者,可于[[胸骨]]上方沿气管前壁向下分离,使空气向上逸出。 (三)出血:术中伤口少量出血,可经压迫[[止血]]或填入[[明胶]]海绵压迫止血,若出血较多,可能有血管损伤,应检查伤口,[[结扎]][[出血点]]。 (四)拔管困难:手术时,若节开部位过高,损伤环状软骨,术后可引起声门下狭窄。气管切口太小,置入气管套管时将管壁压入气管;术后感染,[[肉芽组织]][[增生]]均可造成气管狭窄,造成拔管困难。此外,插入的气管套管型号偏大,亦不能顺利拔管。有个别带管时间较长的患者,害怕拔管后出现呼吸困难,当堵管时可能自觉[[呼吸]]不畅,应逐步更换小号套管,最后堵管无呼吸困难时再行拔管。对拔管困难者,应认真分析原因,行X线拍片或[[CT]]检查、直达[[喉镜]]、气管镜或[[纤维]]气管镜检查,根据不同原因,酌情处理。 (五)气管食管瘘:少见。在喉源性呼吸困难时,由于气管内呈负压状态,气管后壁及食管前壁向[[气管腔内]]突出,切开气管前壁时可损伤到后壁。较小的、时间不长的瘘孔,有时可自行愈合,瘘口较大或时间较长,上皮已长入瘘口者,只能手术修补。 (刘文忠) ==参看== *[[气管切开术]] {{Hierarchy footer}} {{耳鼻咽喉外科学图书专题}} {{导航板-喉和喉部疾病}} [[分类:喉]]
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