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老年人胆石症
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[[胆石症]]是指胆道系统任何部位发生的[[结石]]。根据其部位的不同分为[[胆囊结石]],[[肝外胆管结石]],[[肝内胆管结石]];根据其成分的不同分为[[胆固醇结石]],[[胆色素]]结石,及[[混合性结石]]([[胆固醇]],胆色素,钙及其他金属盐类)。 ==老年人胆石症的病因== (一)发病原因 [[胆石]]的形成并非是某一种[[病理]]因素所致,多年来的研究已证实,胆石是在多种因素影响下所发生的一系列病理生理过程的最终结果。 1.[[胆固醇]]、[[胆盐]]及[[磷脂]][[代谢异常]] [[胆汁]]中的主要成分为胆盐,胆固醇及磷脂[[胆红素]]等。胆汁中的胆固醇,[[胆汁酸]]与磷脂的含量比例对于维持胆固醇的溶解状态十分重要,当胆固醇分泌量增加,胆盐的分泌量减少,这3种异常单独或在一起存在时都可导致生[[石胆]]汁分泌量增加,都可使胆固醇成为过[[饱和]]状态。1954年Isaksson等人提出胆盐及[[卵磷脂]]所形成的胶粒维持胆固醇在胆汁中的溶解作用。但近晚期发现尚有一种胆固醇载体及磷脂大泡,大泡主要由磷脂与胆固醇组成,存在于所有胆汁中。通常在大泡内胆固醇与磷脂的克分子比为1∶1可达到5∶2,而在[[微胶粒]]中胆固醇与磷脂比为1∶2~1∶5,大泡较微胶粒能更多地携带胆固醇。在胆固醇与磷脂比例升高时,如在大泡中比例为3∶2,微胶粒中比例为1∶3时,就超过携带能力达到亚[[稳态]]界限浓度,胆固醇就有沉淀倾向。 2.促成核与抗成[[核因子]]失调 [[结石]]形成的第一步为成核,就是胆固醇[[分子]]聚合成一个相当大小的固体实块,一旦这个实块和核心形成后,就可以出现胆固醇[[晶体]]生长,然后更多的分子沉积于晶体[[裂隙]]中,形成结石。目前这个假说已得到大多数学者的承认与赞同。此外尚有学者认为,正常人和胆石患者的胆汁中都存在着成核因子与成核[[抑制因子]],能否成核,取决于二者之间的比例关系。若比例关系失调,成核因子占主导地位时即可促进核的发生,反之则不能成核。正常胆汁成核时间长而胆石病患者的胆汁成核时间很短,提示在胆汁中存在胆固醇沉淀的因子。另一方面在实验模型系统中胆固醇沉淀较含有同样类脂成分的胆汁中的胆固醇沉淀快得多,表明胆汁中含有抗成核因子。 3.[[胆囊]]的功能异常 胆囊有浓缩,储存和[[排泄]]胆汁的作用。如这些功能出现异常则又促成胆石形成的作用,尤其是胆囊内[[胆固醇结石]]的形成与胆囊[[功能障碍]]密切相关。正常胆囊[[黏膜]]有分泌H+水和电解质作用,此作用可以酸化胆汁,降低胆汁pH值,减少胆囊内钙离子发生沉淀及稀释胆汁,加速排出胆囊内的胆泥。当胆汁在胆囊中浓缩而使黏稠度升高,[[饥饿]]状态胆汁排空减少而有胆汁储留,机械及[[炎症]]刺激使[[胆汁淤积]],而使上述作用减弱时,可导致胆石的生成。此外当胆囊的收缩功能减低时,胆囊的排空功能障碍时有利于胆石在胆囊内形成。迄今为止认为影响胆囊收缩功能障碍的因素有:①持续全[[胃肠道]]外营养6周以上者,[[腹部]]大手术后需长时间禁食者,内源性CCK([[胆囊收缩素]])减少,导致胆囊收缩功能减弱。②胃大部切除后,高位[[迷走神经切断术]]后。③肽类[[激素]]如肠血管[[多肽]],[[生长抑素]]及[[胰多肽]]等都可抑制CCK。④[[性激素]],雌[[孕激素]]水平高时,及口服避孕药时均可使胆囊松弛而排空不全,增加结石形成危险因素。⑤[[前列腺素]],可使胆囊收缩减弱。[[阿司匹林]]已经动物实验证明,因可抑制合成前列腺素所需某些[[化合物]]而有预防结石形成的作用。⑥其他因素如[[糖尿病]],[[肝硬化]]以及过度[[肥胖]]均可使胆囊收缩作用减弱。 4.胆汁中的[[非结合胆红素]]含量增加 哺乳动物的胆汁内及[[胆道感染]]产生的[[葡萄糖醛酸]]酶可将结合胆红素水解为非结合胆红素,非结合胆红素与钙离子结合可形成胆红素而发生沉淀,沉淀聚集在一起形成[[胆色素]]钙结石。胆红素钙的形成与胆道感染、[[细菌]]或[[寄生虫感染]]、虫卵、残留缝线关系密切。炎症脱落的[[上皮]]、细菌、[[蛔虫]]虫体及虫卵常构成胆石的核心。尤其是[[胆道蛔虫]],是我国胆石病的主要病因。此外慢性[[溶血性贫血]]及肝硬化时因[[红细胞]]破坏过多而引起胆汁中非结合胆红素含量增多,易形成[[黑色素]]性结石。 5.其他 胆石的形成还与性别、环境、土壤、饮食习惯、家族、种族、[[遗传因素]]有关。 我国既往是以胆色素结石和[[混合性结石]]最多见,但随着生活水平的提高,饮食习惯的改变,近年来胆固醇结石的[[发病率]]明显增加。 (二)发病机制 在正常[[生理]]状态下,胆石中的主要成分胆固醇和胆红素均是胆汁中的[[溶质]]并随胆汁运输。研究表明,大部分不溶于水的胆固醇可通过微胶粒(micelle)形式和[[囊泡]](vesicle)形式“溶解”于胆汁溶液中。胆固醇、胆盐和磷脂按一定比例组合即可形成直径为50~60A的微胶粒。因亲水基团排列在表面,故可将胆固醇“溶解”于胆汁中。胆固醇、胆盐和磷脂三者的比例失调即可使胆固醇析出结晶。囊泡是由磷脂和胆固醇构成,较微胶粒大10~20倍的单层、空心、球形结构。溶于微胶粒和囊泡的胆固醇能够互相转变并处于[[动态平衡]]中。总之,胆固醇结石的形成是以胆固醇自身的过饱和、结晶析出、沉淀成核作为基础,而[[胆汁淤滞]]、胆囊排空障碍则以动力学角度为沉淀物提供了聚集、增长成石的条件。胆汁中胆红素约99%是与葡萄糖醛酸结合,只有1%为非结合胆红素且不溶于水,当有钙离子存在时很容易生成胆红素钙沉淀。正常生理状态下,胆盐使非结合胆红素离子化,避免与钙接触,另外胆盐还可与钙结合降低游离钙浓度。在病理状态下,非结合胆红素比例增加或胆盐不足,均可产生胆红素沉淀,成为胆色素结石的基础。 ==老年人胆石症的症状== 1.典型[[症状]] (1)[[胆绞痛]]或[[上腹痛]]:大约有75%的有症状[[结石]]患者因发作胆绞痛而就医。胆绞痛是一种[[内脏]]性疼痛,多数是因[[胆囊管]]被结石暂时性梗阻所致。主要表现为发作性[[上腹部疼痛]],常位于右上腹或[[上腹]]部,重者表现为[[绞痛]],疼痛常放射到[[腹部]]其他部位或[[背部]],[[肩胛区]]及右肩头。疼痛可因进食而加重,多于夜间发作。多表现为15min或1h内逐渐加重后又逐渐减弱。若疼痛持续5~6h提示合并[[胆囊炎]]。当[[胆石]]从[[胆囊]]移行至胆囊管或[[胆总管]],或从扩张的胆总管移行至[[壶腹]]部时往往发生嵌顿。由于胆囊或胆总管[[平滑肌]]弛张或[[痉挛]],因此产生胆绞痛,此胆绞痛多在改变体位,身体颠簸后诱发。疼痛常呈持续性[[钝痛]],较剧烈,难以忍受,病人常坐[[卧不安]],弯腰,打滚,用拳头紧压腹部,用拳头紧压腹部,甚至哭喊,伴大汗及[[面色苍白]],当胆石退入胆囊或进入[[十二指肠管]],疼痛可完全消失。 (2)[[畏寒]]及[[发热]]:当并发[[急性胆囊炎]]时,常可见畏寒,发热,当[[胆囊积水]]继发[[细菌感染]]形成[[胆囊积脓]]或[[坏疽]][[穿孔]]时,[[寒战]][[高热]]更为显著。75%的[[胆总管结石]]患者,在发作胆绞痛后,因并发胆道细菌感染而引起寒战、高热,[[体温]]可达40℃,甚至可导致[[全身性感染]]。老年人高热往往可使得多种[[疾病]]恶化,发生[[神志恍惚]],精神症状,[[呼吸急促]],[[低氧血症]],[[心肌缺血]]性改变,若不能及时有效地解除病因,则终将难以救治,若及时救治,则可转危为安。 (3)[[消化道]]症状:大多数[[胆结石]]患者在胆绞痛是可伴有[[恶心]],[[呕吐]],呕吐后胆绞痛常有一定程度的减轻;胆囊或[[胆管]]内结石如经胆内瘘进入肠腔后可引起肠腔机械性梗阻时程为[[胆石性肠梗阻]],[[临床表现]]为[[肠梗阻]]症状;此外还常表现出[[消化不良]]症状,常出现过度[[嗳气]],腹部[[膨胀]],餐后饱胀及早饱,[[烧心]]的症状,及对脂肪和其他食物的[[不耐受性]]。 (4)[[黄疸]]:单纯的[[胆囊结石]]并不引起黄疸。约有75%的胆总管结石患者,由于嵌顿在乏特壶腹部的结石不能松动或[[胆总管梗阻]]不能缓解时,在上腹痛,寒战,高热后的12~24h,即可出现黄疸。重者常伴[[皮肤瘙痒]],尿呈浓[[茶]]色,粪便呈浅色或陶土色,随结石移动而排入[[十二指肠]]后,黄疸在1周左右缓解,因此黄疸呈间歇性出现或者表现时深时浅。一般[[肝内胆管结石]]不引起黄疸,只有当双侧或两叶的胆管被结石阻塞时,才出现黄疸。 (5)[[胆心综合征]]:胆绞痛发作同时发生心肌缺血,[[心绞痛]]或者[[心肌梗死]]称为胆心综合征。以老年患者多见,患者[[冠状动脉]]常无器质性病变。其机制是由于[[胆石症]]、[[胆道梗阻]]、胆管内压增加时,通过[[脊髓]]神经[[反射]](胆囊与[[心肌]]的[[脊神经]]支配,在胸4~5脊神经处交叉),及内脏-[[内脏神经]]反射途径,引起冠状[[血管收缩]]血流减少。冠状动脉的功能性改变还与[[胆道感染]]时发生水电解质平衡失调[[细菌]]的[[毒素]]等因素密切相关。[[心脏]]的症状常在胆囊切除后消失。 (6)[[Mirizzi综合征]]:持续嵌顿或压迫胆囊壶腹部和[[颈部]]的较大结石,可引起[[肝总管]]狭窄或胆囊管瘘,反复发作胆囊炎[[胆管炎]]及[[梗阻性黄疸]]称为Mirizzi综合征。临床表现反复出现轻度或中度[[右上腹痛]],伴有发热和黄疸。 (7)[[急性化脓性胆管炎]]临床表现:当即性[[胆管梗阻]]不能缓解同时伴有严重胆管内[[感染]]常导致急性化脓性胆管炎,表现为[[低血压]],[[中毒性休克]]及[[败血症]]等全身中毒的临床表现。 2.无症状 [[胆管结石]]几乎不可避免要发生症状,而单纯胆囊结石病人中约50%可以无临床症状。有些是在[[X线]],[[B超]]检查腹部时,无意间发现胆囊结石。 3.不典型症状 老年病人因[[反应迟钝]],[[生理]]功能低下,机体反应能力差临床表现常不典型,多[[腹痛]]不剧烈常无绞痛,甚至仅仅[[主诉]]上腹部不适,部分出现严重胆道感染时亦无寒战高热,少数甚至体温不升,当体温在36℃以下时,提示预后不佳。部分患者疼痛起于左上腹或上腹部后转移至右上腹部类似于[[阑尾炎]]的病情进展。亦有胆石症病人仅表现轻度[[上腹不适]],伴[[反酸]]嗳气等[[胃炎]]症状,临床医生应注意病人的不典型症状,以防漏诊及误诊。 4.典型[[体征]] 部分单纯胆囊结石者,体检时右上腹可有轻压;合并急性胆囊炎时右上腹有明显[[压痛]],[[肌紧张]],有时可触及肿大的胆囊,Murphy征阳性,肝区[[叩击痛]]阳性;当存在肝内胆管结石时常发现有[[肝脏肿大]]。 5.不典型体征 部分老年胆石症患者,上腹部常无明显压痛,仅有轻度的不适感,甚至合并严重感染,泛发性[[腹膜炎]]时亦无明显的肌紧张及[[反跳痛]],有时在腹膜炎体征不明显时已出现中毒性休克,表现为[[血压下降]],[[脉搏]]快而细弱,[[神志淡漠]]或[[烦躁不安]],临床上要给予足够的重视,否则可危及生命。 本病的确诊常赖于X线检查。在胆石病中10%~15%病例的胆石含钙盐较多,不透X线,仅用普通平片摄影即可显出暗影(阳性结石)。如平片检查无阳性发现,可进一步用不透X线的含碘对照剂如[[碘阿芬酸]](iodoalphionic acid,priodax)、[[碘番酸]](iopanoic acid,telepaque)口服进行X线[[胆囊造影术]],以衬透出透光的结石阴影(阴性结石)。如多次造影或加大[[造影剂]]量,胆囊仍不显影时,可同时静脉注入50%[[胆影葡胺]](biligrafin)20ml,造影前2~3天进高脂肪餐,使胆囊内淤积的[[胆汁]]排空,便于造影剂进入胆囊内。或用[[胆囊体]]层摄影等方法,可以增加[[胆囊造影]]时的显影机会,以提高阴性结石的检出率。因X线胆囊造影术不能清楚地显示胆管,可用胆影葡胺由[[静脉注射]]或[[静脉滴注]]进行X线[[胆管造影]]术。在黄疸不深([[胆红素]]&lt;3mg/dl)、[[肝功能]]损害不严重的病例,可显示胆管并显示胆石;用40%甲基葡胺(meglumine)10~30ml,10min内静脉注射,在[[血清胆红素]]&gt;7mg/dl时,也能显示胆管和胆囊;在胆囊切除后的病例,进行胆管造影更有价值。但在明显肝功能损害,或高度梗阻性黄疸病例,[[静脉胆道造影]]术往往不能显影。 <br /> 实时超声扫描是胆道非侵入性检查方法,能很好显示肝内和肝外胆管、胆囊有无扩张、扩大和有无结石,是近来普遍应用的诊断方法。 核99mTc-EHIDA或99mTc-三甲基溴(mebrofenin)静脉注射后通过γ-照相,能显示肝、胆囊、胆道和[[肠道]]。如[[胆囊不显影]],提示胆囊管阻塞;如定时检查肠道不显影或显影不佳,则提示肝外胆道阻塞。 经[[纤维]]十二指肠镜进行逆行[[胰胆管造影术]](ER-CP)可对一般X线检查无阳性发现的胆石病病例、肝外和肝内梗阻性黄疸、胆道癌、[[胰腺癌]]等提供诊断和鉴别诊断依据。 经皮肝[[穿刺]]胆道造影术(PTC)可清晰地显示各级胆管,有助于判定梗阻性黄疸特别是肝外梗阻的部位及原因,也是目前确诊肝内胆管结石的有效方法。 电子计算机化体层摄片法([[CT]])也是很好的胆道非侵入性检查方法。 十二指肠[[引流术]]检查胆汁及粪便中收集胆石对某些病例也有诊断价值。 ==老年人胆石症的诊断== ===老年人胆石症的检查化验=== [[血液]]检查:当[[胆石症]]患者出现[[胆道梗阻]]和伴发[[胆道感染]]时[[胆红素]][[代谢]],肝功,[[血常规]]及[[血清酶]]学可出现异常。 1.胆红素代谢 [[胆管梗阻]]时,[[血清总胆红素]]增高,其中主要是结合胆红素增高。1min胆红素与[[总胆红素]]之比常大于35%,[[胆管]]完全梗阻时,其比值可大于60%。尿胆红素增加,[[尿胆原]]则减少或消失。[[粪胆原]]减少或消失。 2.多种血清酶异常 梗阻时,[[碱性磷酸酶]]明显增高,常高于正常值的3倍。γ-[[谷氨酰转肽酶]]亦显著增高。[[血清]][[转氨酶]]呈轻到中度升高,[[乳酸脱氢酶]]一般稍增高。 3.血常规 当合并[[胆囊炎]]时可有[[白细胞]]轻度升高及[[中性粒细胞]]升高。发展为急性化脓性[[坏疽性胆囊炎]]或[[胆囊穿孔]]则白细胞可升至20×109/L以上,[[中性粒细胞增高]]至0.90以上并有[[中毒颗粒]]出现。少数病例可发生类白血病样改变,白细胞可升至40×109/L。 4.[[凝血酶原时间]]测定 胆管梗阻时,凝血酶原时间延长。应用[[维生素K]]后,凝血酶原时间可以恢复正常。如胆管长期梗阻引起[[肝功能]]严重受损时,即使注射维生素K,凝血酶原时间也不恢复正常,提示[[肝细胞]]制造[[凝血酶原]]发生障碍。 5.[[血清铁]]与铜含量测定 正常人血清铁与[[血清铜]]的比值为0.8~1.0,胆道梗阻时,血清铜增加常使铁/铜比值小于0.5。 6.十二指肠液[[引流]] 引流出来的3部分[[胆汁]],除能看见因[[感染]]所产生的炎性细胞外,还能见到[[胆固醇]]和胆红素钙结晶及虫卵等,提示有[[胆石]]存在的可能。如无上述发现,则不支持胆石诊断,或是[[胆总管]]远端存在梗阻的结果。 1.[[影像学]]检查 胆石症的影像学检查方法主要包括[[X线]]平片,[[超声]]检查,X线电子计算机体层扫描([[CT]]),[[磁共振成像]]([[MRI]]),[[内镜逆行胰胆管造影]](ERCP),经皮肝穿胆道造影(PTC)及[[术中胆道造影]],[[胆道镜检查]],术后T管胆道造影,现依据其优缺点分述如下: (1)X线平片:单纯[[胆固醇结石]]和[[胆色素]][[结石]]在X线平片上不能显影,只有含钙的[[混合性结石]]在X线平片上才能显影,故诊断[[胆囊结石]]的准确率仅有50%~60%,[[口服胆囊造影]]可使显影率达80%。因X线[[胆囊造影术]]不能清楚地显示胆管,可用[[胆影葡胺]]有[[静脉注射]]进行X线[[胆管造影]]术,在[[胆囊切除术]]后的病例进行胆管造影更有价值。但明显肝功损害,或高度[[梗阻性黄疸]]病例,[[静脉胆道造影]]术往往不能显影。 (2)超声检查:超声检查因具有检查方便,无创性,可反复多次,及诊断准确率高等优点。已成为诊断胆石病的首选方法。[[A型超声]]仪能测出[[胆囊]]或胆管是否扩张。[[B超]]能很好显示肝内和肝外胆管,胆囊有无扩张,扩大和有无结石。但其准确率的高低往往受到患者[[胃肠道]]气体干扰,检查者的经验及B超仪器的条件等多种因素的影响。 (3)X线电子计算机体层扫描及磁共振成像:CT诊断结石的准确率为80%~90%,对含钙结石的敏感性很高,常可显示直径2mm的小结石,对诊断胆道梗阻的部位及引起梗阻的原因明显优于B超。MRI诊断胆石症及胆道梗阻的图像与CT图像基本相同,但对软组织结构较CT能更良好的显示。但由于CT及MRI的费用都较高,因此通常只有在超声不能诊断的情况下才选择CT及MRI检查。 (4)经内镜逆行胰胆管造影:经[[纤维]][[十二指肠]]镜进行逆行[[胰胆管造影]]是一种直接将[[造影剂]]注入胆囊的造影方法,可使整个胆管系统及胆囊清晰显影,诊断[[胆总管结石]]阳性率可达95%左右。若胆管存在狭窄,梗阻因素,则仅能显示梗阻以下胆管的影像,而梗阻以上的胆管则显示不良或不显影。 (5)经皮肝[[穿刺]]胆道造影(PTC):PTC属损伤性检查,可清楚显示肝内外整个胆道系统。对[[肝胆管结石]]及[[肝外胆管结石]]的定位及胆管有无梗阻的判断均有重要的诊断价值。 (6)术中:术后胆道造影及胆道镜检查。在胆囊手术中,可直接将造影剂注入[[胆囊管]]或胆总管中,可清楚显肝内外胆管影像。[[胆道手术]]后,在拔出T管前逆行造影,可显示是否有狭窄,梗阻及残余的结石。胆道镜检查是指在胆道手术中,从探查胆总管的切口处插入纤维胆道镜,了解胆总管下端又无结石等病变,避免盲目检查损伤十二指肠。 2.[[核素]]检查 核素99mTc-EHIDA或99Tc-三甲基溴(mebrofenin)经禁食2~14h后静脉注射,后用γ照相作肝胆内闪烁显像,能显示肝,胆囊及胆道。当胆石症合并[[急性胆囊炎]]由于[[胆囊管梗阻]],[[胆囊不显影]],95%的病人可除外胆囊炎。 ===老年人胆石症的鉴别诊断=== 在[[上腹痛]]发作的同时或其后出现[[发热]]和[[黄疸]],并伴有血[[白细胞增多]],[[ALP]]和GGT明显增高,则[[胆绞痛]]甚为可能。[[肾绞痛]]常在[[腰部]]或胁腹开始,向[[大腿]]内侧或外生殖器放射,伴有[[排尿困难]]及[[血尿]]等[[症状]]。[[肠绞痛]]多呈弥漫性,在脐周尤为显著。[[铅中毒]]腹绞痛,则患者的职业、[[齿龈铅线]]、血[[红细胞]]的[[嗜碱性]]点彩、尿棕色素及铅定量检查等为鉴别要点。[[急性胰腺炎]]多呈[[上腹]]部持续性剧痛,常伴有束带状牵引痛,[[血清淀粉酶]]及其[[同工酶]]测定有助于诊断。[[胆道蛔虫症]]常为突然阵发的剑下剧烈[[绞痛]],可伴有钻顶感,间歇期可完全不痛,[[腹部]]柔软而疼痛不明显。[[急性心肌梗死]]的疼痛有时可放射至右上腹或中上腹,鉴别诊断须赖[[心电图]]检查。 过去强调[[胆总管结石病]]例的[[胆囊]]往往因[[慢性炎症]]而缩小以致不能扪及;而在[[胰腺癌]]等引起的[[梗阻性黄疸]],胆囊因[[膨胀]]而常可触及,并以此作为[[胆石]]性梗阻和癌性梗阻的鉴别要点之一。但据我国近年的报道,约半数胆总管结石病例的胆囊并无炎变收缩,在体检时也可触及胀大的胆囊。 ==老年人胆石症的并发症== 常见有[[胆道梗阻]]、继发[[胆管炎]]和[[梗阻性黄疸]]、[[胆囊坏疽]]并[[穿孔]]、[[肝脓肿]]、[[急性胰腺炎]]等。 ==老年人胆石症的预防和治疗方法== 1.三级预防 因[[老年人胆石症]]的不典型性及发作的复杂性,[[疾病]]的预防是极为重要及有意义的。 [[一级预防]](病因预防):即采取各种措施以控制或消除健康的危险因素。因[[胆固醇]]的过[[饱和]]而析出为[[胆固醇结石]]的主要成因,故老年人进食应对富含胆固醇食物如脑、肝、肾、[[鱼卵]]、蛋黄等应少食为宜;此外应积极强调户外活动如做操、跑步、散步等锻炼,以促进体内的胆固醇[[代谢]]。此外亦应积极防治成核因素的形成,注意个人卫生,防止[[肠道]]寄生虫及肠道[[感染]]的发生,积极预防[[胆道感染]]。 [[二级预防]](临床预防):在临床疾病的前期做好早期发现,早期诊断,早期治疗,从而使疾病有可能早治愈或不致加重。[[胆石症]]一般均有慢性发展的过程,60%~80%的[[胆囊结石]]病人在一定时间无症状,从无症状发展成为有症状性[[结石]]的速度各地[[变异]]很大,前5年为每年约有2%的病人出现各种[[症状]]。故对疾病的高发地区及特殊人群如[[肥胖]]、女性、老年、多次[[妊娠]]及有家族[[遗传病]]史者应通过普查,重点[[筛检]]或定期健康检查,采取无创方便检查,早发现,早诊断,并能够积极采取饮食,溶石及[[驱虫]],抗炎,促进[[胆囊]]收缩等积极手段早治疗。 [[三级预防]](临床预防):对疾病患者采取及时的有效的治疗措施,以防止疾病的恶化,预防[[并发症]],防治病残促进[[康复]]及延长生命。针对病人的不同病情采取不同的治疗措施,合并急性胆道感染时,应选择在[[胆汁]]中浓度高而敏感的[[广谱抗生素]];疼痛较明显时给予禁食,[[胃肠减压]]外应给与必要的[[镇痛]],[[镇静]]措施;在必要时可以行[[外科手术]]治疗和[[内窥镜]]取石治疗,防止病情加重,出现危及生命的[[心脑血管疾病]]和其他系统的并发症。 2.危险因素及干预措施 (1)饮食因素:[[胆石]]的形成与饮食中缺乏[[纤维]]有关,这就增加了[[胆酸]]如[[去氧胆酸]]在胆汁中含量;此外如[[高胆固醇]]饮食亦能增加胆道胆固醇的含量;[[饥饿]]使胆汁排空减少,而有胆汁储存均可引起胆石的形成;故应每天合理膳食,调整膳食结构多食[[蔬菜]],减少胆固醇的摄入。 (2)[[感染]]因素:胆道感染,肠道感染,[[寄生虫]]卵,虫体等因素均可促进胆石的形成,故应积极预防感染,注意个人卫生及饮食卫生。 (3)肥胖因素:肥胖人更易患胆石症,有资料表明在手术中发现,50%的明显[[肥胖病]]人患有[[胆结石]],故应积极参加体育锻炼,将体重控制在正常范围内。 (4)性别及生育因素:患胆石症的女性较男性明显增多,多产妇女比未产妇女更易患结石,口服避孕药女性患结石病率高,故应提倡计划生育及节育手术。 (5)年龄及[[遗传因素]]:胆石症的发生率随年龄增加而增加,有胆石症家族成员更易患胆石症。 (6)其他疾病因素:如慢性[[溶血性贫血]]、[[肝硬化]]、[[胃大部切除术]]后病人亦是胆石症的诱发因素,应积极治疗原发病。 3.[[社区干预]] 社区干预计划的实施必须有一个完整的组织体系来保证,包括政府在政策上的支持,以及[[社区医疗]]机构的大力协助。一是通过[[健康教育]],人员培训,改变环境等措施开展一些特殊的干预项目是人群危险因素降低。使老年人有个乐观精神,良好的生活环境,开展形式多样的健康教育,享受医疗保险及其他福利待遇,合理营养,开展体育锻炼。另一方面,通过对胆石症病人的早期诊断及治疗,减少[[发病率]],[[合理用药]],针对老年人对药物[[解毒]]及排毒差,易发生[[不良反应]]等情况,嘱其严格医嘱用药,切勿乱用及随意停药。 ===老年人胆石症的西医治疗=== (一)治疗 1.一般治疗 (1)控制饮食:脂肪类食物因有[[缩胆囊素]]的释放而增强[[胆囊]]收缩,如Odii[[括约肌]]不能及时弛缓使[[胆汁]]流出,可增加不适感觉,故在[[急性期]]应禁食脂肪类食物,无论在[[胆石]]病的发作期或[[静止期]]富含[[胆固醇]]食物均应少食。无[[胆总管梗阻]]或[[结石]]静止期,[[植物油]]有利胆作用,可不必限制。 (2)保持精神愉快,情绪乐观:因为愤怒或[[抑郁]]往往会引起[[胆绞痛]]。 (3)注意个人卫生,防止[[肠道]]寄生虫及肠道[[感染]]的发生,防止出现[[胆道感染]]。 (4)加强体育锻炼,促进体内胆固醇的[[代谢]]。 2.溶石治疗 (1)口服溶石:常用的口服溶石药物有[[鹅去氧胆酸]](CDCA)和[[熊去氧胆酸]](UDCA),但鹅去氧胆酸(CDCA)和熊去氧胆酸(UDCA)仅能溶解[[胆固醇结石]],对含钙的结石及[[胆色素]]结石基本无效。对直径在5~10mm的结石溶石效果较好。鹅去氧胆酸(CDCA)的最佳剂量为375~750mm/d,亦有每天应用750~1500mg者。熊去氧胆酸(UDCA)最佳剂量为每天150~450mg,但因鹅去氧胆酸(CDCA)有[[腹泻]]及[[转氨酶升高]]等[[副作用]],现已少用,如应用则须随访[[转氨酶]]情况。而熊去氧胆酸(UDCA)不引起腹泻及肝功损害。如将熊去氧胆酸(UDCA)及鹅去氧胆酸(CDCA)[[联合用药]],[[不良反应]]明显减少。但下列情况不宜做溶石治疗:①胆色素结石及含钙盐结石。②直径大于15mm的结石。③[[妊娠]]妇女。④并发有[[急性胆囊炎]]、[[胆道梗阻]]、[[急性胆管炎]]及[[胆源性胰腺炎]]时。⑤[[口服胆囊造影]]剂不显影。⑥溶石治疗已达两年,结石仍为溶解,说明治疗无效,应终止治疗。 (2)接触溶石:经皮或经肝胆囊置管直接药物溶石。①溶解胆固醇结石的药物:甲基淑丁醚,当患者不适宜开腹手术或[[腹腔镜]]下胆囊摘除手术时,可选用此方法,通常在治疗1~5天内胆石溶解,但该[[药毒]]性较大,误注入肝实质内可引起[[肝细胞坏死]],进入[[血管]]后可引起血管内[[溶血]],甚至[[急性肾功能衰竭]]。单辛酸[[甘油酯]](单辛脂),此药的不良反应见于60%左右的病人,主要有[[恶心]]、[[呕吐]]、腹泻、[[发热]]及[[血清碱性磷酸酶]]升高,少数可发生[[胰腺炎]]及[[胆管炎]]。②溶解胆色素结石的药物:[[二甲基亚砜]]胺,是一种有机溶剂,对人体无毒,用药后[[呼气]]中可产生[[大蒜]]样臭味。[[依地酸二钠]],单用此药效果不理想,常常与其他溶石药联合应用。 3.碎石治疗 [[体外冲击波碎石术]]利用液电、压电或磁电产生的冲击波碎石,一般用于胆囊内结石直径小于20mm,数目不超过2~3个,胆囊功能正常的症状性结石。由于该治疗有无创性、痛苦小等优点,易于被患者接受。 经皮、经腹腔镜胆囊碎石术:具有[[创伤]]轻、痛苦小,在直视下清除结石较彻底、疗程短、操作简便及近期临床疗效高等优点,适用于单纯[[胆囊结石]]或单发结石,胆囊浓缩及排空功能正常者,此外对老年、体弱的单纯胆囊结石患者亦是一较好的治疗手段。 4.[[外科]]治疗 (1)胆囊结石的外科治疗:[[胆囊切除术]]是胆囊结石的首选方法。手术根据病情可分为急诊手术、早期手术及择期手术。一般结石合并[[急性化脓性胆囊炎]]、[[坏疽性胆囊炎]]、[[胆囊穿孔]]时应急诊手术,否则患者可因[[化脓性腹膜炎]]或[[败血症]]而死亡。当结石嵌顿或非手术治疗无效,应在发病或治疗3~5天内手术。[[症状]]轻,无明显[[并发症]],符合下列条件者应择期手术:①有症状结石,直径大于10mm或多发结石。②胆囊结石合并[[继发性胆总管结石]]、急性胆囊炎或[[梗阻性黄疸]]、胰腺炎者。③胆囊结石并怀疑有[[胆囊癌]]变者。④合并[[糖尿病]],[[血糖]]已控制正常者。⑤老年人和(或)[[心肺功能]]障碍者。后两种情况一旦急性发作或发生并发症而被迫急诊手术其危险性较择期手术要大。近年来开展的[[腹腔镜胆囊切除术]](Laparoscopic cholecystectomy)是利用电视荧屏的监视下,通过3~4个腹壁小戳孔将带有光导纤维的腹腔镜及与之配套的特殊手术器械插入腹腔,行胆囊切除的一种微创性手术,有创伤小,痛苦少,术后恢复快的特点。其禁忌证包括:①伴有严重的并发症如急性胆囊炎、[[急性胰腺炎]]、胆囊[[化脓]]、[[穿孔]]、[[坏疽]]及Mirrizi[[综合症]]。②有功能的无症状胆囊结石。③[[腹腔感染]]及败血症。④胆囊癌或可疑胆囊癌。⑤严重的[[出血性疾病]]。⑥严重的心肺功能不全。⑦妊娠妇女。⑧[[黄疸]]、[[肝硬化]]及[[门脉高压]]。 (2)[[肝外胆管结石]]的外科治疗:外科治疗为肝外胆管手术的主要治疗方法,一般认为初次发作的胆总管梗阻患者,如果[[全身感染]]症状严重,持续[[高热]],[[腹肌紧张]],[[压痛]]明显时,应积极早期手术。如症状较轻,经保守治疗后症状缓解,黄疸也有消退者,可选择手术。常用手术方法有如下几种: ①[[胆总管]]切开取石加T[[管引流术]]:适合单纯[[胆管结石]],[[胆管]]上下端通畅,无狭窄及其他[[疾病]]者。 ②胆[[肠吻合术]]:亦称[[胆肠内引流术]],适用于[[胆总管扩张]]≥2.5cm,下端有[[炎症]]狭窄阻塞性疾病,但上段胆管必须通畅无狭窄或胆石成泥沙样,不易取尽,有结石残留或结石易复发者。 ③Oddi[[括约肌成形术]]:适应证同胆[[肠吻合]]手术,特别是胆总管扩张程度轻而不适于胆肠吻合手术者。 ④经内镜下[[括约肌切开]]取石术:适合胆石嵌顿于[[壶腹]]部和胆总管下端良性狭窄,尤其是已行胆囊切除的病人。 (3)[[肝内胆管]]的结石的外科治疗:[[肝内胆管结石]]的手术原则是尽可能取尽结石,纠正[[胆管狭窄]],并建立[[引流]]通畅的胆肠通道,常用的手术方法有如下几种: ①[[胆管切开]]取石术:结石取尽后,放置T管引流。 ②内[[引流术]]:常用的内引流术有肝内胆管[[空肠]]Roux-en-Y[[吻合术]],间置空肠[[胆管十二指肠吻合术]]。 ③[[肝部分切除术]]或[[肝叶切除术]]:对于病变局限于一叶的肝内多发胆管结石,无法取出或伴有[[肝叶萎缩]]者,可作肝部分(肝区段)[[切除术]]或肝叶切除术。 5.对症治疗 (1)增进胆汁排泌:可于餐后口服50%的[[硫酸镁溶液]]10~15ml,3次/d,使Oddi括约肌松弛,促进胆汁排泌,增进胆汁分泌[[疗法]],用于症状缓解期并持续数周,可减少症状的复发。 (2)消除胆绞痛:轻度[[绞痛]]可予静卧、[[灌肠]]排气等处理。严重者应给予禁食、[[胃肠减压]]及[[静脉输液]]外,可给予[[镇静剂]],[[解痉]]剂,如[[异丙嗪]]([[非那根]]),[[阿托品]]及[[硝酸甘油]]。必要时可给予[[哌替啶]]([[度冷丁]])[[肌注]],但因[[吗啡]]有使Oddi括约肌[[痉挛]]作用,慎用。 6.其他治疗 耳压[[排石]]疗法,对数量少,胆囊内小结石,胆囊功能正常者有一定疗效,目前在我国应用较普遍。针刺疗法:主要以针刺日月、[[期门]]、[[胆俞]]、[[胆囊穴]]、[[阳陵泉]]为主穴,脂餐后30min再针刺治疗,可提高排石效果,对于胆系泥沙样结石有效。在胆绞痛时发作时,扣捶[[背部]]的胆俞和[[肝俞]],亦可起到一定作用。此外,部分[[中药]]也有利胆、排石、[[清热]]作用,在临床上应用也较广泛。 7.择优方案 (1)口服溶石治疗方案:对无症状初发性胆囊结石小于15mm,无[[胆囊炎]]症状及[[体征]]者,可口服药物溶石治疗。鹅去氧胆酸(CDCA):370~750mg/d,熊去氧胆酸(UDCA):150~450mg/d。 (2)碎石方案:对直径小于20mm,数目不超过2~3个,胆囊功能正常的,可选择体外冲击波碎石术治疗。 (3)手术治疗方案:对于口服溶石治疗无效。有反复胆囊炎病史,容易发生[[胆囊颈]]或[[胆总管结石]]的患者,应择期进行手术治疗。 8.[[康复治疗]] 对无症状的老年结石症患者,应积极进行[[健康教育]],合理饮食结构,适当增强体育锻炼,保持身心健康愉快。 对有症状的老年患者,给予相应治疗外,尚应予以[[心理治疗]],减轻对疾病的恐惧感,适当的开展[[针灸]]、[[按摩]]手段减轻症状,积极配合医生治疗,以利疾病的早日康复。 总之,[[胆石症]]作为一种老年的多发疾病,应越来越多地受到广大临床医生的重视。 (二)预后 胆石症治疗效果良好,死亡多由于胆囊穿孔、胆管炎、[[肝脓肿]]或急性胰腺炎等严重并发症所致。 ==参看== *[[消化内科疾病]] <seo title="老年人胆石症,老年人胆石症症状_什么是老年人胆石症_老年人胆石症的治疗方法_老年人胆石症怎么办_医学百科" metak="老年人胆石症,老年人胆石症治疗方法,老年人胆石症的原因,老年人胆石症吃什么好,老年人胆石症症状,老年人胆石症诊断" metad="医学百科老年人胆石症条目介绍什么是老年人胆石症,老年人胆石症有什么症状,老年人胆石症吃什么好,如何治疗老年人胆石症等。胆石症是指胆道系统任何部位发生的结石。根据其部位的不同分为胆囊结石,肝外..." /> [[分类:消化内科疾病]]
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