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老年人恶性心包积液
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[[恶性肿瘤]]进展时侵犯[[心脏]]并非少见;原发灶以[[支气管肺癌]],[[纵隔肿瘤]]多见。[[结缔组织病]]、[[红斑狼疮]]也可引起。新近报道[[艾滋病]]成为[[心包积液]]的一个重要原因。如出现[[心包填塞]]症即属急症,应紧急处理。 ==老年人恶性心包积液的病因== (一)发病原因 国外报道常见原因为[[急性心包炎]]([[病毒]]、非特异性)、[[新生物]]([[支气管]]、[[乳腺]]或[[淋巴瘤]]转移)[[放射治疗]]及[[胸部]][[创伤]]后。在我国[[结核性心包炎]]曾是[[心包积液]]的最多见原因,近年来较前少见与生活水平提高,抗结核药物的广泛应用,及普及[[卡介苗]][[预防接种]]使[[结核]][[感染]][[发病率]]相对下降有关。[[肿瘤性心包炎]]多为[[心包转移]],原发灶以[[支气管肺癌]],[[纵隔肿瘤]]多见。[[结缔组织病]]所致的[[心包炎]]中,多数由系统性红斑性[[狼疮]]引起。[[化脓性心包炎]]多数为金黄色葡萄状[[球菌]]感染。新近报道[[艾滋病]]成为心包积液的一个重要原因。 (二)发病机制 正常[[心包腔]]内液体量约30ml,作为润滑剂以减少摩擦。[[恶性肿瘤]]病人如[[心包]]内液体超过50ml即考虑恶性心包积液。通常可分为2型:①周围型:是由于恶性肿瘤直接扩展或经[[淋巴]]或(和)血行转移,形成[[肿瘤]]小结节可[[浸润]]侵犯心包或(和)[[心肌]],引起其淋巴和静[[脉通]]道受阻所致心包内液体滞留;②中心型:是由于[[纵隔]]淋巴结转移妨碍心肌和心包的[[引流]]淋巴通过[[心脏]][[淋巴结]]和(或)其[[静脉血]]液回流而产生心包积液。如心包为肿瘤浸润增厚的[[纤维化]],可形成[[缩窄性心包炎]],导致无心包[[积液]]的[[心包填塞]]症。 ==老年人恶性心包积液的症状== 恶性[[心包积液]]中约15%的病人发展成心包填塞症,约70%可在生前不增加[[心脏]]方面的[[症状]]。心包积液的症状主要由心排出量下降和静脉系统[[充血]]所致;症状的轻重又与起病的急缓有密切关系,急性者心包积液量较少(&lt;250ml)时,即可出现较重的症状;而慢性者即使心包积液量较大(&gt;1000ml)其症状仍可较轻。常见的[[临床表现]]。 根据病史、体检和[[实验室检查]]诊断,恶性心包积液首先应为[[恶性肿瘤]]病人伴有心包积液,并在[[积液]]中找到[[肿瘤细胞]]。血性心包积液常易于找到肿瘤细胞,但应重视[[假阴性]]的存在,有时有些病例较难获得[[细胞学]]诊断,尤其是[[淋巴瘤]]和[[白血病]]病人。另有些曾接受[[纵隔]][[放疗]]的淋巴瘤病人可呈现晚期渗漏性[[缩窄性心包炎]]。据Applefeld等(1981)报道,[[霍奇金淋巴瘤]]经上部斗篷式放疗后31%的病人出现与放疗有关的心包积液;再如[[肺癌]]经纵隔[[放射治疗]]的病人,出现血性但细胞学检查阴性的心包积液,为转移灶还是放疗引起的鉴别常较困难,须认真鉴别和治疗后追踪观察。[[放射性心包炎]]常发生在心脏承受放疗总量35~40Gy后。急性放射性[[心包炎]]常为[[自限性]],并能好转而不留缩窄;慢性放射性心包炎可导致[[心包缩窄]]或[[心包填塞]]症。 ==老年人恶性心包积液的诊断== ===老年人恶性心包积液的检查化验=== [[心包]]穿刺与[[心包积液]]检查:有些情况需要确定心包积液的性质。在抗癌[[放射治疗]]中,需决定为[[心包肿瘤]]病变引起[[积液]],还是放射治疗后现象。在原发[[肿瘤]]未确定性质时,积液[[细胞学]]检查很重要。在[[细菌性感染]]时,需检查是否为[[渗出液]],并作[[细菌培养]]及[[药物敏感试验]]。有的情况不一定需要分析心包液体,不应考虑心包穿刺,诊断性心包穿刺意义不大,如[[非特异性心包炎]]有小量积液时。心包穿刺常是为解除[[心包填塞]]或排空脓性积液。 1.一般检查 (1)[[胸部X线检查]]:对诊断帮助很大,常可见心影、[[纵隔]]或[[肺门]]异常,并提示或证实恶性心包积液的存在。但积液&lt;250ml时,胸片常难于发现异常,有时也可见转移肿瘤小结节形成不规则[[结节]]状心影外廓;积液量≥300ml时,心影呈普遍性尤其向两侧增大,腔静脉明显,心膈角呈锐角;大量积液时,其心影呈烧瓶状或梨形。短期内胸片复查,如发现心影增大,且无肺部[[充血]]征,则心包积液的诊断可以肯定。如病情允许[[胸部]]透视或记波摄影,若有心包积液可见[[心脏]]搏动减弱或缺如征象。[[心血管造影术]]可明确显示心影外围有无异常增厚及其程度,对可疑癌性缩窄性心包积液具有诊断价值。[[CT]]或[[MRI]]检查均为最灵敏检查,不仅可发现其他检查难于明确的心包积液,还可发现转移灶部位。 (2)[[心电图]]:恶性心包积液或癌性心包炎的心电图可显示[[心动过速]]、[[期前收缩]]以及心电交替。心电交替可在2/3癌性心包炎并大量心包积液的病人中发生,为预后不良的征象。[[交替脉]]常发生于[[心肌]]损伤,而罕见于有交替心电的心包填塞症。当大量心包积液抽出小量即使是50ml心包液体时,心电交替即可消失。 (3)[[超声波]]检查:[[超声心动描记术]]为最简便、最有价值的检查方法。[[二尖瓣]]前叶活动不正常可为诊断心脏压塞症的依据,罕见[[假阳性]];如不是心包积液,则可能为肿瘤浸润包裹心脏所致。二维[[超声]]显示:①心包[[壁层]]及[[心外膜]]层增厚(&gt;3mm),回声明显增强;②两层间有较低或强弱不等的回声。有这两点,即可明确心包积液的存在。 2.特殊性检查 诊断性[[心包穿刺术]]。恶性心包积液常为[[渗出]]性或血性,血性心包积液送检[[细胞]]阳性率较高,尤其[[肺癌]]病人可达80%~90%,但阴性并不能排除恶性心包积液。心包内注入[[二氧化碳]]有利于[[X线]]检查时发现心包内肿瘤,较其他[[对比剂]]如空气、氧或[[造影剂]](可使积液增多和发生[[心包粘连]])更安全。但心包穿刺术的危险性不容忽视,可并发[[冠状动脉]]、[[心房]]、[[心室]]或内乳[[动脉]]的[[穿刺针]]损伤而造成[[心包积血]]、[[室性心动过速]]、[[室颤]]、[[虚脱]]、[[气胸]]和(或)[[胸腔]][[感染]],甚至[[张力性气胸]],但危险性与积液量及[[穿刺]]点定位准确性密切相关。 穿刺点通常选在[[剑突]]与左[[肋缘]]间,针尖向左肩方向,针尖斜面向上,或选左第五肋间[[锁骨中线]]外心尖浊音界内2cm以避开[[胸膜]],针尖向第4[[胸椎]],针尖斜面向[[胸骨]]中线。由二维超声导向穿刺则更为安全。穿刺针可接胸前导联并[[心电监护]]及抽液前由穿刺针管内送入[[尼龙]]管,或选用带[[聚四氟乙烯]]鞘的穿刺针,退出穿刺针后抽液,以免针尖损伤心脏,这些措施可减少甚至避免穿刺引起的[[猝死]]和[[并发症]]的发生。 ===老年人恶性心包积液的鉴别诊断=== 恶性[[心包积液]]应与[[感染性]]和非感染性心包积液相鉴别。 ==老年人恶性心包积液的并发症== 主要[[并发症]]有[[呼吸困难]]、[[心悸]]、[[肝脾肿大]]等。 ==老年人恶性心包积液的西医治疗== (一)治疗 恶性[[心包积液]]的治疗不取决于心包积液量的多少,而取决于其[[临床表现]]。如出现[[心包填塞]]症,在准备作急症[[心包]]穿刺时应即开始支持治疗,如建立[[静脉]]通道,静滴液体或[[血浆]]增容剂,必要时加用升压药。对[[呼吸困难]]或周围型[[发绀]]者予以吸氧,但不予加压[[人工呼吸]],因其可引起[[胸腔]]压和心包压升高,减少[[静脉回流]];心包穿刺为挽救生命的措施,应尽快进行。 1.心包穿刺和[[导管]][[引流术]] (1)心包穿刺的适应证:①发绀、呼吸困难或[[休克]]样[[综合征]];②[[意识障碍]];③周围静脉压升高至1.27kPa以上;④脉压下降至2.67kPa以下;⑤测定[[奇脉]]压改变已超过脉压50%以上。 (2)心包穿刺和导管引流术:治疗性心包穿刺和导管引流术的基本操作与诊断性心包穿刺相同,在抽出50~100ml心包积液后,奇脉、心电交替和周围静脉压应有所改善,其临床[[症状]]的进一步改善有待心包积液的进一步排除。保守治疗(即反复心包抽液或短期导管[[引流]])对一些病人可得暂时疗效,但心包填塞症常可在48~72h内复发,除非延长使用心包导管引流,或可有3%的病人能较长期缓解;因此须综合应用其他治疗手段。 2.全身性[[化疗]] 对化疗敏感的[[肿瘤]]且心包积液发展缓慢者,全身化疗一定时间后获得肿瘤缩小及减少心包液的产生,即可缓解恶性心包积液的临床症状。 对肺[[小细胞癌]]、[[淋巴瘤]]及[[乳腺癌]]常可取得40%~48%的完全缓解和部分缓解。 3.[[放射治疗]] (1)[[放射性核素]]: 198Au(金)、32P(磷)或90Y(钇)心包内注射控制恶性心包积液曾获得鼓舞人心的结果。经用5mCi(185MBq)32P稀释于35~50ml[[生理盐水]]在心包导管引流后注入心包,20/28(71%)的病人经治疗后恶性心包积液未再出现,其中位缓解期为7个月,7/28(25%)生存期在1年以上。然因[[放射性]]排出物的处理和费用较高是存在的问题,不便广泛开展,也难于做进一步的结论。 (2)[[外照射治疗]]:可使约半数恶性心包积液得到控制:由于[[心脏]]的耐受剂量为35~40Gy,恶性心包积液常用治疗剂量为25~35Gy/2.5~3.5周,2/7(28.6%)[[肺癌]]和11/16(68.8%)乳腺癌病人的恶性心包积液获得明显好转,61%中位缓解期为4个月。 4.[[硬化剂治疗]] 心包内注入[[硬化剂]],目的在于使心包[[壁层]]与[[脏层]]粘连,常用的药物有[[四环素]](500mg)、[[博莱霉素]](40mg)、[[氮芥]](10~20mg)、[[氟尿嘧啶]](500~750mg)、[[丝裂霉素]](6~8mg),[[塞替派]](20~30mg),[[磷酸]]铬(32P,5mCi即185MBq)或[[滑石粉]](0.5~2g制成[[混悬液]])。约有半数病人可明显减少心包积液的产生;其[[副作用]]有[[恶心]],轻度[[胸痛]]及短暂[[发热]]。 5.[[外科]]治疗 外科治疗为恶性心包积液经常采用的方法,但因[[并发症]]和[[死亡率]]较高,术后多须住院,因此长期以来先选用非手术治疗。至于采取何种手术方法,应从安全和疗效考虑,依据病人体力状况,病变范围,预期生存期,所选手术的可能死亡率和并发症而定。对大多数晚期肿瘤病人因体质差,全心包切除手术过大,是不可取的。心包[[胸膜]]开窗术可缓解心包填塞症约3.5~13个月,偶因肿瘤包围心包而妨碍手术进行,也可因开窗处手术后短期内被肺覆盖而粘连,以致手术失败,又因须[[全身麻醉]]不利于患者。 (二)预后 近来常用[[剑突]]下心包开窗,只需局麻,较易于成功,但仍有一定的死亡率(8%)和复发率(7%)。 ==老年人恶性心包积液的护理== 综上所述,有人报道1975~1986年的10篇恶性[[心包积液]]治疗的论文后提出了首选[[剑突]]下[[心包开窗术]];但也有许多人仍认为以首选保守的[[心包]]穿刺放液、心包内和全身性[[化疗]]为妥;手术治疗宜用于[[放射治疗]]引起的重症[[缩窄性心包炎]]、心包积液增长过快、心包穿刺不能控制的恶性心包积液,以及一般非手术治疗无效,诊断难于明确的心包积液病人。 ==参看== *[[肿瘤科疾病]] <seo title="老年人恶性心包积液,老年人恶性心包积液症状_什么是老年人恶性心包积液_老年人恶性心包积液的治疗方法_老年人恶性心包积液怎么办_医学百科" metak="老年人恶性心包积液,老年人恶性心包积液治疗方法,老年人恶性心包积液的原因,老年人恶性心包积液吃什么好,老年人恶性心包积液症状,老年人恶性心包积液诊断" metad="医学百科老年人恶性心包积液条目介绍什么是老年人恶性心包积液,老年人恶性心包积液有什么症状,老年人恶性心包积液吃什么好,如何治疗老年人恶性心包积液等。恶性肿瘤进展时侵犯心脏并非少见;原发灶以支..." /> [[分类:肿瘤科疾病]]
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