匿名
未登录
创建账户
登录
医学百科
搜索
查看“继发性纵隔感染”的源代码
来自医学百科
名字空间
页面
讨论
更多
更多
语言
页面选项
Read
查看源代码
历史
←
继发性纵隔感染
因为以下原因,您没有权限编辑本页:
您所请求的操作仅限于该用户组的用户使用:
用户
您可以查看和复制此页面的源代码。
【概述】 [[颈部]][[筋膜]]平面直接与[[上纵隔]]解剖平面和脏器间隙通连,[[下纵隔]]之结构和平面同样通过筋膜与[[腹膜]]后区上部相通。来源于上术一个区域间隙之[[感染]],能直接通过这一解剖区域进入另一解剖区域。特别是起源于颈部的感染,不仅是因为重力作用,耐用由于[[胸腔]]的负压向下扩散到[[纵隔]]内。以上之间隙和通道,从解剖上讲,有[[咽后间隙]]、[[气管]]前间隙、[[胸骨]]后间隙、颈部血管鞘和[[食管]]周围间隙等。近几年[[心血管]]手术用胸骨正中锯开病例日增,术后[[纵隔感染]]发生率也随之增加。 【诊断】 诊断方法根据上述病史,食管镜检术后或纵隔[[穿透伤]]后,很快出现为高热、[[寒战]]、[[虚脱]]与[[休克]],胸骨后剧痛,[[呼吸困难]],心率增快。如为气管或[[食管损伤]],早期可以于颈部呈皮下气肿及[[皮下捻发音]],皮下气肿开始于颈区并迅速向全身弥散。[[白细胞]]有不同程度增高,有的可高达30×109/L(3000/mm3)以上。当急性纵隔感染播散至双侧[[肺门]]区域时,有显著之[[肩胛区]]痛。 当胸骨发生不稳定,病人常[[主诉]]胸前切口疼痛加剧,尤其在[[咳嗽]]、[[咳痰]]、[[胸廓]]猛烈振动时,可有胸骨摩擦移动感。如不合并感染,一般并无[[发热反应]]。当胸骨哆开较明显,往往[[表皮]]出现裂缝,从切口完全哆开,则可见两半侧[[胸肌]]随[[呼吸]]而有大幅度的移动,可有交错对扰现象,影响呼吸功能,而使病人出现气促、心率增快等。[[体格检查]],早期按扪病人胸骨两侧,在[[深呼吸]]时可有胸肌移动感,较明显者,尚可听到胸骨[[摩擦音]]。如有表皮小裂口,在深吸气或咳嗽时可见小气泡从纵隔挤出。完全哆开者,可从创口察看显露的纵隔组织、[[心包]]和[[心脏]]。 总之,采用胸肌正中劈开切口的心脏手术术后如出现胸骨摩擦感,在深呼吸按压胸骨有移动感的[[体征]],即能作出胸骨哆开的诊断。心内直视手术后,如[[体温]]上升至39℃以上,持续4~5d而无下降趋势,或下降后再出现[[高热]];仔细检查切口,如胸骨旁有明显触痛和(或)胸骨移动感,或出现脓性分泌物或气泡,即能肯定纵隔感染的诊断。胸骨X线照片如示胸骨后增深阴影或积气亦有助于确诊。必要时可纵隔穿 刺吸引或经[[剑突]]下穿刺可抽出脓性分泌物。 【治疗措施】 纵隔[[急性感染]]需要立即采用有力的措施,若有延迟,常造成不可救治的[[并发症]],甚至迅速死亡。例如[[食管穿孔]],其中含有许多[[口腔]]内高度有害的[[细菌]],导致非常严重的[[中毒]],细菌或[[毒素]]通过纵隔丰富的[[淋巴]]网吸收,很快产生[[菌血症]]、[[毒血症]]和[[败血症]]。 心脏手术胸骨哆开的诊断一旦明确,当即再手术。[[皮肤]]完整而无感染者,只需打开原切口,将松弛的钢丝收缩拧紧,使胸骨得到稳定,即可再次[[缝合]][[皮下组织]]和皮肤。倘若钢丝已断裂或割断胸骨,则需予 以拆除,另用钢丝重新缠绕胸骨,扭紧对合。如一侧胸骨松碎或折断,应采用其他缝合方法,如图1所示,才能使哆开的胸骨有可靠地稳定地对拢。 1.[[开放引流]]法 这是传统用的方法,敞开切口,冲洗[[创面]],去除脓液、[[坏死]]的软组织和[[骨质]]、松脱的钢丝和感染的[[肉芽组织]],然后创口和纵隔用湿[[纱布]][[引流]]经常换药,并使用[[抗生素]]控制感染,待出现清洁的肉芽面后,再[[二期缝合]]切口或[[二期愈合]]。这种[[疗法]]的优点是没有引流不畅所造成的死腔,随时可处理各处的感染灶。其缺点是:①病人的痛苦较大,病程较大;②胸骨移动、胸廓不稳定,影响[[衰竭]]或肺部并发症;③胸骨、纵隔组织和心脏长期显露,易使心脏缝线和代用品遭受[[继发性感染]]的威胁,常可导致心脏、大动脉切口大出血或[[心内膜炎]]等。因此开放引流法的治疗失败率较高,目前仅适用于[[纵隔炎]]出现于手术后2~3年星期胸廓较稳定的病例,以及病情严重合并有[[骨髓炎]]而不能耐受[[麻醉]]再行手术的病例。 2.密闭引流法 对胸骨哆开纵隔感染一经确诊,立即再次手术,彻底清创,移除纵隔感染组织和[[纤维]]沉积物,并一期关闭切口。术后用抗生素溶液或povidond-碘溶液连续感的抗生素。此法能迅速控制感染,在感染未扩散引起胸骨骨髓炎前早期施行效果甚佳,已被公认为较合宜的处理措施。本院17例均采用本法处理,其效果较好,具体操作方法如下: 在[[静脉注射]]氯氨酮和静脉综合麻醉下再次手术。[[气管插管]]行[[辅助呼吸]]。拆除胸骨正中劈开切口的缝线,沿原切口切开,去除所有缝线结头,拔除松脱、断裂或切割的不锈钢丝,刮除胸骨边缘上所涂的[[骨蜡]]。[[出血点]]用电灼[[止血]],尽量不用丝线[[结扎]]。撑开胸骨,吸尽纵隔内脓液。如心包已封闭,无感染有宜探入心包,以免扩散感染。若心包内有脓液积聚,需拆除心包缝线,敞开[[心包腔]],用大量[[生理盐水]]或用碘氟、[[甲硝唑]]、抗生素黧冲洗,同时清除纵隔、心脏和大动脉表面上的脓性纤维块。彻底清创后,敞开的心包不予 缝合,然后在颈部胸骨上凹旁做一小切口,引入一有多个侧孔、直径0.3cm的[[硅胶]]管,放置于上纵隔,尾端连接灌注吊瓶管道。另在[[膈面]]心包腔询问和[[右心房]]旁各放置一乳胶引流管,尾端从切口下方引出,连接负压吸收[-1.18~-1.57kPa(-12~-15cmH2O)]。再用不锈钢丝稳固地对拢缝合胸骨;钢丝不宜放置在原肋间部位。最后皮肤和皮下组织全层缝合。 手术结束前即开始连续灌注抗生素溶液,一般可先用[[庆大霉素]],每500ml生理盐水加8万U或用甲硝唑,以后可改用其他敏感的抗生素[[稀释液]],如[[卡那霉素]]、[[先锋霉素]]、[[氨苄青霉素]]或[[肽霉素]]等。抗生素溶液滴注量为1500~2000ml/d。灌注过程必须保持引流管通畅,防止被纤维堵塞。同时全身再使用敏感的抗生素和[[支持疗法]]。一般病例在冲灌3~5d后,引流液即由混浊逐渐转为清晰,引流时与灌注量趋于平衡,体温逐步下降,全身情况改善,多在7~10d内停止灌注。先拔除滴注[[硅橡胶]]管,过1~2d再拔除乳胶引流管,创口大多一期[[拆线]]愈合。此种方法的优点是:①没有胸骨的移动,胸骨稳定性好,有良好的呼吸功能。②病人痛苦小,没有因撑开胸骨对病人有精神刺激。愈合时间短。③减少因多次换药造成的再次感染和造成心脏及[[大血管]]的[[出血]]。缺点是可能有引流不畅所造成的死腔。 3.[[肌肉]]充填法 对于纵隔感染侵及胸骨的病人,使胸骨造成了严重的感染,甚至坏死。可部分或全部切除胸骨,同时将[[胸大肌]]、[[腹直肌]]做部分离断,将肌肉填充到因胸骨切除留下的间隙之中,然后[[一期缝合]]。PairolerRC统计的38例,其中17例胸骨切除,37例行胸大肌重建,一期关胸,存活33例,虽有5例死亡,但与胸骨感染无关,效果较好。其优点是愈合时间短、胸廓稳定性好,良好的呼吸功能,避免换[[敷料]]的并发平,减少[[精神创伤]]。本院1例慢性纵隔感染清创后做了部分胸骨切除后,填入胸大肌,一期缝合,愈合较好。该法特别是用于慢性、反复性发作的病人较好。 所以,[[胸骨裂]]开纵隔感染一经诊断立即手术。没有胸肌裂开,或感染不严重,可局部换药,累及胸骨、[[前纵隔]]时,必需彻底清创,胸骨再[[固定术]]。清创后放置引流管,用抗生素冲洗;[[晚期]]胸骨感染,手术时要清除胸骨病灶,彻底清创,[[植入]]胸大肌。 【[[病因学]]】 纵隔感染最常见的[[致病菌]]是[[葡萄球菌]],如白色葡萄球菌、[[金黄色葡萄球菌]]或[[表皮葡萄球菌]],其他是革兰阴性[[肠杆菌]],如肠产气[[杆菌]]、产碱杆菌和[[变形杆菌]]、[[荚膜]]杆菌、[[绿脓杆菌]]。近年来由于常规采用[[广谱]]抗生素,金黄色葡萄球菌已少见,脓液[[细菌培养]]常为阴性。在慢性感染病例中常找到霉菌,如[[白色念珠菌]]。 【发病机理】 纵隔内器管破裂 不同原因造成食管、气管及[[支气管]]破裂可引起化脓性纵隔感染。 急性上纵隔感染,多由于颈部或[[胸部]]食管损伤引起;例如[[食管镜检查]],造成医源性器械损伤,[[食管异物]]穿通侵蚀食管壁等。以往的硬质金属管镜检查比较容易产生这种[[穿孔]]。 [[食管手术]]后引起之胸内食管胃吻合口瘘,亦是急性纵隔感染常见的原因,不过这种[[炎症]]多迅速扩散至胸腔内,覆盖了急性纵隔感染问题。剧烈[[呕吐]]诱发之[[自发性食管破裂]],则主要产生致死性纵隔感染。 [[经气]]管前间隙、[[咽周间隙]]、[[椎前间隙]]向下蔓延可造成上纵隔感染。因为颈部表浅,便于引流用抗生素也易于控制,所以由颈部蜂窝织炎、[[急性淋巴结炎]]进展为急性上纵隔感染也是一种产生纵隔感染的原因。胸[[内化]]脓性病变,例如[[脓胸]]、邻近纵隔的肺[[化脓]]症,偶尔也可以直接播散达纵隔内。由急性化脓性[[心包炎]]和腹膜后区之感染上行引起之纵隔感染者极为罕见。在心脏手术,特别是[[正中切口]]病例,术后需作[[气管切开]]的病人中,由于手术中分离了[[胸骨上窝]],使得气管切口和胸骨后间隙相通,使一些气管[[内分泌物]]流入纵隔造成纵隔的感染。在临床上常有报道。 【[[临床表现]]】 [[继发性纵隔感染]]的主要临床表现为[[发热]]、疼痛和脓性分泌。病人术后体温不退,1星期内上升至39℃以上或消退后又上升。于弛张高热前,尚有[[寒颤]]。切口疼痛加剧,最后在局部切口或引流处出现的时间最短在术后3D,长者在2星期以上,一般在7d左右。体格检查,按压切口旁、胸骨边缘有[[压痛]]。如纵隔感染已扩散至骨髓炎,胸骨开始不稳定,则有胸骨哆开的一些体征。血化验,[[白细胞计数]]和[[多核细胞]]显著增高。计数可增至(10~20)×109/L(1000~2000/mm3)以上,有高达30×109/L(3000/mm3)以上者;多核细胞常在90%以上。胸骨侧位摄片示胸骨后方有密度增深的阴影,如有骨髓炎尚示[[骨质疏松]]和破坏。 【预防】 1.锯胸骨必须劈正。我院17例中,3例纵劈胸骨时劈偏,造成胸骨[[横断]]。 2.术中止血不完善,过多使用骨蜡、电灼,引流管不畅、[[血块]]积聚和再次开胸均有增加感染的可能性。 3.经胸骨旁[[肋间隙]]穿钢丝固定胸肌可靠,成人不少于5~6根钢丝。Culliford认为2根钢丝放置[[胸骨柄]],4根钢丝放置胸骨旁肋间隙中较好。 4.胸大肌筋膜覆盖钢丝和胸骨间隙。 5.心包尽量缝合,防止感染侵入心包腔造成心脏感染大出血。 6.对有剧烈咳嗽、咳痰的病例,疑有胸骨裂开的可能时,用[[胸带]][[包扎]]固定。 7.一般术后5~7d做气管切开,同时应注意气管切开后的护理,预防[[伤口感染]]。
返回至
继发性纵隔感染
。
导航
导航
最近更改
随机页面
Wiki工具
Wiki工具
特殊页面
页面工具
页面工具
用户页面工具
更多
链入页面
相关更改
页面信息
页面日志