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细菌性脑膜炎
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{{头部模板-炎症}} '''细菌性脑膜炎'''是[[中枢神经系统]]严重的[[感染性疾病]],成人常见,儿童患者尤多.许多[[细菌]]均可引起本病,其中[[脑膜炎]]球菌所致者最多,依次为[[流感]][[杆菌]]、[[肺炎]]球菌、[[大肠杆菌]]及其他革兰阳性杆菌、[[葡萄球菌]]、李司忒苗、[[厌氧菌]]等。 [[流行性脑脊髓膜炎]]是由脑膜炎[[双球菌]]引起的[[化脓性脑膜炎]]。[[致病菌]]由鼻咽部侵入血循环,形成[[败血症]],最后局限于[[脑膜]]及[[脊髓]]膜,形成化脓性[[脑脊髓]]膜病变。主要[[症状]]表现有[[发热]]、[[头痛]]、[[呕吐]]、[[皮肤]][[瘀点]]及颈项[[强直]]等[[脑膜刺激征]]。[[脑脊液]]呈化脓性改变。 [[流脑]]的病情复杂多变,轻重不一,一般可有三种[[临床表现]],即普通型、暴发型及慢性败血症型。普通型占全部病人的90%左右,按其发展过程可分为上[[呼吸道感染]]期、败血症期及脑膜炎期三个阶级。脑膜炎期病人[[高热]]及持续[[毒血症]],全身仍有瘀点、[[瘀斑]],但中枢神经系统[[病症]]状加重。因[[颅内压增高]]而病人头痛欲裂、呕吐频繁,[[血压]]可增高而脉搏减慢,常有皮肤过敏、[[怕光]]、[[狂躁]]及[[惊厥]]。1~2d后病人进入[[谵妄]][[昏迷]]状态,可出现[[呼吸]]或[[循环衰竭]]。晚发型脑膜炎多见于儿童。 ==症状[[体征]]== <b>1.新生儿</b> 应注意常有败血症或[[神经系统]]先天性缺陷。询问儿母有无重症[[感染]]、绒毛膜炎、早期破水、产程过长或产道感染史。注意患儿[[体温]]高低,有无吸吮困难、呕吐、[[腹泻]]、活动减少、哭声尖或不哭、[[烦躁不安]]、呼吸不规则或[[呼吸困难]]、阵发性[[窒息]]、惊厥、[[黄疸]]、[[发绀]]等情况。 <b>2.[[婴儿]]和儿童</b> 应注意病前数日有无[[呼吸道]]或[[消化道感染]]史,常为急性起病,易激动,突然尖叫,呆视,发热,头痛,呕吐,[[食欲不振]],[[精神萎靡]],惊厥,[[嗜睡]],谵妄,昏迷。仔细检查有无[[外耳道]][[溢脓]]和[[乳突炎]],皮肤淤点,[[脓疱疹]],心跳快,脉细弱,血压低,呼吸节律不齐,[[瞳孔]]大小不等,[[肝脾肿大]],[[皮肤划痕]]试验阳性,膝[[反射亢进]],[[前囟]]饱满,[[角弓反张]],脑膜刺激征,颅内压增高征;[[眼底检查]]有无[[视乳头水肿]]、[[动脉痉挛]]、[[出血点]]等。 <b>3.有以下情况者应考虑有[[硬脑膜下积液]]存在</b> 脑膜炎呈慢性过程;急性化脓性脑膜炎,经积极合理治疗而体温不降;病情好转后又出现高热、呕吐、嗜睡、昏迷、惊厥等症状;头围增大,前囟持续或反复隆起;有局灶性[[神经]]体征。宜作[[颅骨]][[透照]]或硬膜下穿刺(如一侧液体>2ml,[[蛋白]]>40mg,[[红细胞]]<1.0×1012/L,即可确诊)。或行CT、[[磁共振]]检查。 ==诊断检查== <b>1.新生儿</b> 应注意常有败血症或神经系统先天性缺陷。询问儿母有无重症感染、绒毛膜炎、早期破水、产程过长或产道感染史。注意患儿体温高低,有无吸吮困难、呕吐、腹泻、活动减少、哭声尖或不哭、烦躁不安、呼吸不规则或呼吸困难、阵发性窒息、惊厥、黄疸、发绀等情况。 <b>2.婴儿和儿童</b> 应注意病前数日有无呼吸道或消化道感染史,常为急性起病,易激动,突然尖叫,呆视,发热,头痛,呕吐,食欲不振,精神萎靡,惊厥,嗜睡,谵妄,昏迷。仔细检查有无外耳道溢脓和乳突炎,皮肤淤点,脓疱疹,心跳快,脉细弱,血压低,呼吸节律不齐,瞳孔大小不等,肝脾肿大,皮肤划痕试验阳性,膝反射亢进,前囟饱满,角弓反张,脑膜刺激征,颅内压增高征;眼底检查有无视乳头水肿、动脉痉挛、出血点等。 <b>3.有以下情况者应考虑有硬脑膜下积液存在</b> 脑膜炎呈慢性过程;急性化脓性脑膜炎,经积极合理治疗而体温不降;病情好转后又出现高热、呕吐、嗜睡、昏迷、惊厥等症状;头围增大,前囟持续或反复隆起;有局灶性神经体征。宜作颅骨透照或硬膜下穿刺(如一侧液体>2ml,蛋白>40mg,红细胞<1.0×1012/L,即可确诊)。或行CT、磁共振检查。 <b>4.检验</b> [[白细胞计数]]及[[碱性磷酸酶]][[染色]]积分、皮肤淤点[[涂片]]找细菌。脑脊液检查,包括压力、常规、[[生化]]、[[细菌培养]]和涂片染色查病菌,有条件时行常见菌的[[对流免疫电泳]]及[[免疫荧光检查]]。乳酸盐、LDH及[[免疫球蛋白]]测定。[[血清]]钠、氯,尿钠及[[渗透压]]测定等,并酌情复查。 <b>5.鉴别诊断</b> 本病应与[[结核性脑膜炎]]、[[乙脑]]、流脑及[[中毒性脑病]]等鉴别。 ==治疗方案== <b>1.一般治疗</b> 安静卧床,注意[[消毒]][[隔离]],保持呼吸道通畅,给氧,吸痰。抗惊厥可用[[安定]]0.1~0.2mg/kg静注(每次至多10mg);[[苯巴比妥钠]]5~7mg/kg肌注、静注各半量;[[苯妥英钠]]6mg/kg静注,必要时可重复,尽早改口服;[[副醛]]0.3ml/kg[[灌肠]]。 <b> 2.[[抗菌药物]]治疗</b> (1)B型流[[感杆]]菌:选用[[氨苄青霉素]]400mg/(kg.d),分6次静注,热退5d后停药,疗程10~14d;或用足疗程后脑脊液中[[淋巴细胞]]<50×106/L,蛋白<500mg/L,即可停药。[[氯霉素]]50~100mg/(kg.d),分2次静注,疗程7d。 (2)[[肺炎双球菌]]:[[青霉素]]80万~100万U/(kg.d),静滴,氨苄青霉素150~400mg/(kg.d),或[[红霉素]]50~60mg/(kg?d),分次静滴,若青霉素过敏,可换[[头孢匹林]]80mg/kg,分4次静注,另加[[椎管内注射]]5~25mg/d。 (3)葡萄球菌:头孢匹林。青霉素用于[[敏感菌]]株,同时椎管内注射头孢匹林。 (4)病原菌不明:氨苄青霉素,若对青霉素过敏可换氯霉素。 <b>3.脑性[[低钠血症]]的治疗</b> 如血清钠<120mmol/L,有低血钠症状,可在2~3h内静滴3%[[氯化钠]]12ml/kg,此量约可提高血钠10mmol/L,必要时可于数小时后重复一次。 <b>4.硬膜下[[积液]]的处理</b> 早期经颅骨透照或CT检查发现有积液,但无颅内压增高症状者,不必[[穿刺]]治疗。积液多且有颅压增高症状可予穿刺,先每日穿刺,每次抽液不超过30mi,以后隔日穿刺直至积液放净为止,多于2周内痊愈,如3~4周仍不减轻,或液量过多,穿刺抽液不能减轻[[颅内高压]]症状者,可持续[[引流]],如仍不见效,可考虑手术摘除囊膜。 <b>5.颅内压增高的处理</b> 20%[[甘露醇]]或25%[[山梨醇]]1~2g/kg,于20~30min内快速静液,辅以50%[[葡萄糖]]液1/8~12h,可用2~3次,疗程一般2d。或用30%[[尿素]]溶液(用10%山梨醇稀释)。维持治疗可用[[甘油]]1~2g/kg,1/4~6h,口服或鼻饲。 <b>6.防止[[椎管]]阻塞</b> 对脑脊液浓稠或治疗较晚者,可静滴[[氢化可的松]]或[[地塞米松]];或[[鞘内注射]]地塞米松1~2mg,可提高疗效。 <b>7.抗休克</b> 有感染性[[休克]]者,按[[感染性休克]]处理。有DIC时,按DIC处理。 护理: 1.按[[儿科]]一般护理常规,昏迷者按昏迷护理常规。 2.昏迷、持续惊厥或休克患儿,应专人守护。监护呼吸、脉搏、体温、血压及病情变化,大小便次数及出入量。3.做好[[急救]]准备,发现惊厥、昏迷或病情骤变等,及时报告医师处理。 4.饮食应少量多餐,食后少动,避免呕吐,若病情许可,可竖直抱起或抬高床头约20min。[[吞咽困难]]可用鼻饲。使用[[磺胺]]或肾[[毒性]][[抗生素]]者,应给予充足的液体。 5.保持呼吸道通畅,呕吐时头侧向一方,及时清除鼻咽部分泌物及呕吐物,以防吸入性窒息。注意[[口腔]]护理。 出院标准及随防: 症状消失,血象及脑脊液检查正常,可以出院。出院后1周及1~2个月后门诊[[复诊]]查神经系统体征、[[血常规]],必要时查脑脊液。 ==[[用药安全]]== 细菌性脑膜炎的发病除细菌因素外,还与年龄及机体免疫机制是否有缺陷等相关。一般认为[[新生儿]]由于[[细胞免疫]]和[[体液免疫]]机能未成熟,因此细菌性脑膜炎的[[发病率]]增高,发病后病情亦较为严重。 [[分类:疾病]] ==参考== *[[家庭诊疗/细菌性脑膜炎|《默克家庭诊疗手册》- 细菌性脑膜炎]] *[[化脓性脑膜炎]] *[[结核性脑膜炎]] *[[病毒性脑膜炎]] *[[真菌性脑膜炎]] {{导航板-炎症}}
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