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筛窦手术
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[[筛骨迷路]]由多个小气房组成,[[变异]]较大,且位于各鼻窦的中心,与[[眼眶]]、[[颅前窝]]仅隔一薄[[骨板]],紧密相邻,它体积不大而位置较深,故施行[[筛窦手术]],若不谙解剖,盲目粗鲁,则有相当的困难和危险性;但另一方面,由于慢性化脓性[[筛窦炎]]是一种常见、[[多发病]],[[筛窦]]病变不彻底清除,常常成为妨碍其他[[鼻窦炎]]症治愈及造成[[鼻息肉]]屡发的重要因素之一,因此[[筛窦开放]]或切除手术又有其必要性,是[[耳鼻喉科]]临床医师应该掌握的手术,如果做到认真对待、谨慎小心、记住要领、随机应变,则也能达到熟能生巧、得心应手。筛窦切除手术的途径有鼻内、鼻外及经上颌窦三种,现分述如下: <b>一、鼻内[[筛窦切除术]]</b> <b>[[适应症]]</b> 1.[[慢性筛窦炎]]或[[慢性全鼻窦炎]],[[中鼻道]][[引流]]不畅,经非手术[[疗法]]处理,[[症状]]不消,长久不愈者。 2.多发性鼻息肉,手术摘除后多次复发者。 3.原发于筛窦的[[囊肿]]或[[乳头状瘤]]等[[良性肿瘤]]。 4.用来为[[额窦]]、[[蝶窦]]、[[垂体]]手术开辟手术途径。 5.用作提高某些原因不明的[[球后视神经炎]]患者[[视力]]的治疗手段。 <b>手术器械</b> 除一般性手术器械和鼻内手术器械外,还需要一整套筛窦钳和筛窦[[刮匙]],鼻外筛窦手术尚需[[皮肤]]拉钩、[[乳突]]拉钩、[[甲状腺]]拉钩、小号剥离子、[[咬骨钳]]、圆凿等。 <b>[[术前准备]]</b> 1.详细询问病史,特别是既往手术情况,并作鼻窦X线摄片或CT检查,了解筛窦发育及病变程度,供手术时参考,以减少盲目性。 2.修剪[[鼻毛]]。 3.做[[局部麻醉药]]的皮肤[[过敏试验]]。 <b>[[麻醉]]</b> 先用浸有1%[[丁卡因]]加1‰外用[[肾上腺素]]的棉片作[[鼻腔]]粘膜[[表面麻醉]],置留时间15~20min。如鼻腔内充满[[息肉]],可采取仰卧低头位分次滴入适量药液。在初步摘除鼻息肉后,取1%[[普鲁卡因]]20ml(内加注射用肾上腺素4滴),用7号[[长针]]头分别注射于鼻丘、中鼻道及[[中鼻甲]]后端,以提高麻醉效果,减少术中[[出血]]。注药前勿忘抽回血。 <b>手术方法</b> 1.坐位或半卧位,[[头部]]不可过于后仰(),手术范围局限在双侧眼[[内眦]]边线以下、内眦垂直线之内,中鼻甲附着部之外。 2.如有鼻息肉,先按鼻息肉手术常规,将其大致摘尽。用浸有外用肾上腺素的棉片或纱条[[止血]],并可使中鼻甲缩小,中鼻道充分暴露。 3.以[[直头]]的筛窦咬钳咬破[[筛泡]]壁,即进入[[前组筛窦]]()。因此处骨壁较薄,进入相对容易。一般打开筛房后会有粘脓性分泌物溢出,或串珠状小息肉随之拉出,深部可见开放的筛窦小房,循此缺口向外、下、后方逐步扩大,咬除[[后组筛窦]]小房及清除腔内病变组织,直至蝶窦前壁(此时[[钳子]]伸入深度为7.5~8cm);换翘头筛窦咬钳,后前、上、外方继续咬除前组筛窦小房。在筛窦切除基本完成后,用不同弯度的刮匙,将术腔内残留的粘膜及骨间隔刮去,使腔宽畅、光滑、平整。亦可先用刮匙自鼻丘部,刃口向外徐徐加压,压破骨壁进入筛房,自前向后逐步刮除筛窦(),再配合用咬钳修去残留组织及[[骨片]]。如中鼻甲息肉变明显,影响筛泡区暴露,可先适当切除中鼻甲前端,以方便手术进行。如果手术完成较彻底,充分止血后,应在中鼻甲外侧出现一尖端向前、底在后,扁狭的[[锥体]]形骨性空腔,骨壁光滑而呈乳白色。 4.对伴有[[慢性额窦炎]]、额窦引流不畅,经常出现前额部胀痛症状者,在筛窦切除后,为同时改善额窦引流,可用刮匙刃缘向前下方沿鼻额管将其刮大,或用额窦锉紧贴前壁锉大之()。 5.如合并[[慢性蝶窦炎]],必要时可以用蝶窦咬骨钳扩大蝶窦开口(),以利引流;如见蝶窦内存在病变组织,则予以清除。 6.术腔用[[金霉素]]油膏纱条或[[碘仿纱条]]堵塞,以防术后出血;但对切除较彻底、术中出血不多,且手术结束时术腔光滑、未见活动性出血者,也可不加堵塞,或仅填以[[明胶]]海绵,一般也不会发生出血,而病人术后感觉要舒服得多。 <b>注意事项</b> ⑴熟谙解剖。对筛窦的“危险区”、手术保持范围以及从前[[鼻孔]]到筛窦各部位的测量数据等都要牢记在心,陫注意咬钳或刮匙伸入的深度,尤其对多次接受手术的患者,往往中鼻甲已被切除,[[鼻腔外侧壁]]结构欠清,此时注意器械深度、头位、筛窦外部[[定位标志]]等更显得重要,钳子不得贸然深入。但是对测量数据也不能看得太死,还须按照个体差异及实际情况灵活掌握,使手术既安全又彻底。 ⑵切忌盲目。整个手术应在充足的光线下明视操作,术野不清、结构不明时,不要任意进行刮、咬。当术中因出血较多影响视野时,可用[[吸引器]]随时将[[血液]]吸去,也可用浸有外用肾上腺素的棉片或纱条置留片刻,待出血止后继续手术。为节省时间,可双侧交替进行操作。 ⑶注意手法。无论是用筛窦咬钳还是刮匙,动作都要轻巧,宜顺势而行,不可用力过猛。钳咬时钳子头部勿用力顶压,而是采取像刮匙取样的动作。当刮匙刮到筛窦纸板时,细心体会能感到器械压在一片有弹性的硬薄板上的感觉,这时若用力过度,纸板就会被捅破。钳子或刮匙放入的方向应和中鼻甲保持平行,刮匙用力的方向应向下、向前、向内,避免向上、向外。扩大鼻额管时,刮匙或锉的用力方向只能向前、下方,切勿向后、上方。处理蝶窦前外上角时,要特别小心。 ⑷观察反应。当器械伸入已有相当深度,而操作时病人[[主诉]]术侧[[眼球]]有轻微疼痛或头前部疼痛,这往往是手术接近纸板或[[筛板]]的信号;若影响到视力、眼球活动,或钳取出[[脂肪组织]]时,更须立刻中止手术,作眼部检查,进一步确定原因,及时采取必要措施。 ⑸适可而止。当打开筛房,见窦内粘膜光滑,无明显[[水肿]]、息肉或[[积脓]],则没有必要将筛窦全部彻底切除;如遇因出血难以控制,术野不清楚,一时不能确定是筛房,或病人合作差等情况,宁可分次手术,而不要勉强冒进。 2.术中尽量保留中鼻甲,作为手术时的标志,又可起到保护筛板的作用。如不影响引流,则完成筛窦切除后,也不必将其切除;如息肉肥大明显,妨碍引流,可放在最后作部分切除,但一般仍宜保留其附着部约0.5cm宽度,以作再次手术时的标志。去除中鼻甲可用中甲剪刀、[[圈套器]],残留的粘膜或骨片用筛窦咬钳或咬骨钳,不要用息肉钳强行撕下。 <b>术后处理</b> 1.鼻腔堵塞纱条者,术后第2d开始鼻内滴[[石蜡油]],24~28h抽纱条,如较易出血者,可分次抽除。未填纱条者,鼻孔口塞以[[消毒]]干[[棉球]],如棉球被渗血污染,应随时更换;以[[呋喃西林]][[麻黄素]]滴鼻,并注意出血情况,如出[[血量]]较多,应及时处理。 2.禁止用力擤鼻,注意有无[[并发症]]产生的征象。 3.常规应用[[抗生素]]3~5d。 4.去净堵塞物后,1~2周内每日清理术腔,可用浸有[[地塞米松]]、[[林可霉素]]、[[新福林]]混合液的棉片贴敷、收敛,如有水肿样肉芽或[[血块]]、干[[痂]][[凝结]],随时去除之。出院后仍应[[门诊]]随访,予以清理,并配合中、[[西药]]物积极控制鼻窦炎,可减少复发。 5.如鼻腔干燥、多干痂,可用[[复方薄荷油]]滴鼻,或用抗生素药物、[[溶菌酶]]等[[喷雾]]或蒸汽吸入。 <b>二、鼻外筛窦切除术</b> <b>适应症</b> 1.慢性筛窦炎急性发作,引起眶内或颅内并发症,或向外溃破形成瘘管。 2.[[筛窦囊肿]]、[[骨瘤]]、[[血管瘤]]等良性病变。 3.[[筛窦异物]]。 <b>术前准备</b> 同鼻内筛窦切除术。 <b>麻醉</b> 局部以1%普鲁卡因加适量肾上腺素作切口、皮下及[[骨膜下浸润麻醉]],针头沿骨壁适当向眶内深入。[[鼻粘膜]]表面麻醉同鼻内筛窦切除术,并辅以[[基础麻醉]];亦可采用全麻。 <b>手术方法</b> 1.患者仰卧,眼内涂以抗生素软膏保护[[角膜]],局部妥善消毒后,将术侧上下[[眼睑]][[缝合]]一针。 2.自眉端下方距内眦约0.5cm开始,向下作长约3cm的弧形切口(),深达[[骨质]]。 3.用小号剥离器沿[[骨膜]]下分离[[泪囊]],[[内眦韧带]]及[[上斜肌]][[滑车]],使泪囊游离。置拉钩或自动张开器,将内眦韧带等连同眼球一起牵向外侧,暴露[[鼻骨]]、[[上颌骨额突]]、[[泪骨]]及[[筛骨]]纸板,遇筛动脉结扎之,如[[结扎]]困难,可用[[双极电凝器]][[烧伤]]。 4.用小号骨凿自[[泪囊窝]]后方凿入筛窦()。用咬骨钳扩大手术野,可包括部分上颌骨额突,[[额骨]]鼻部及筛骨纸板前部,则前筛房大部可获暴露,如筛骨纸板已有穿破,可用小咬骨钳或刮匙将瘘口扩大,再使用咬骨钳。 5.用刮匙或筛窦咬钳自前向后清除病变筛房(),直至全部筛窦切除呈一空腔。术中以吸引器随时吸去血液,以保持本野清晰。根据情况,决定中鼻甲切除或保留;中鼻道粘膜可切开后翻入筛窦腔或切除,使术腔与鼻腔相通。检查无活动出血及骨片、异物残留后,窦腔及鼻腔内填入抗生素软膏纱条压迫止血,纱条一端自[[前鼻孔]]引出。如出血不多,止血较彻底,亦可仅填明胶海绵。 6.分两层缝合切口,拆去眼睑缝线,适当加压包扎。 <b>注意事项</b> 剥离时应多加小心,不要剥破[[眶骨膜]],以免术后继发眶内[[感染]]。也不要剥破泪囊,及离断内眦韧带和上斜肌滑车。向后分离勿太深(筛后孔离[[视神经]]距离仅0.6~1cm),牵拉眼球力量要适当,注意保护眼球和视神经。筛窦纸板宜尽量保留。 术后处理术后次日更换[[包扎]][[敷料]],注意切口及眼部情况。5~6d[[拆线]]。余与鼻内筛窦切除术相同。 <b>三、经上颌窦筛窦切除术</b> 见“[[鼻显微手术]]”。 [[分类:手术]]
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