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穿透性角膜移植术所致青光眼
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[[穿透性角膜移植术]]术后继发[[青光眼]]是常见的严重[[并发症]]。 ==穿透性角膜移植术所致青光眼的病因== (一)发病原因 1.房角关闭 广泛的[[虹膜]]前粘连及术后[[前房]][[炎症]]所致的周边前粘连,引起房角关闭。 2.[[瞳孔阻滞]] [[无晶状体眼]][[玻璃体]]阻塞[[瞳孔]]及炎症致[[瞳孔膜闭]]等引起的瞳孔阻滞。 3.手术因素 植片[[缝合]]不严或缝线[[结扎]]不紧致前房形成不良或因术后[[角膜]]弯曲度变扁平,周边前房变浅。 4.长期使用[[激素]]。 5.原有[[青光眼]]存在。 除上述原因外,[[穿透性角膜移植术]]后继发青光眼尤其是无晶状体眼,还与以下两种机制有关:①[[小梁网]]组织萎陷,因为后弹力膜切断使小梁网前方失去支持,而[[晶状体]]的摘除,[[悬韧带]]张力的消失,使小梁网后方也失去支持,从而使小梁网萎陷,[[房水]]排出受影响;②常规的缝合方法有可能引起[[虹膜角膜角]]受压迫,导致术后[[眼压升高]]。 (二)发病机制 穿透性角膜移植术后青光眼的发病机制十分复杂,常常是多种机制共同导致了眼压升高,常见的机制有: 1.小梁网塌陷 正常眼的小梁网由于存在角膜[[后弹力层]]的前支撑和晶状体-悬韧带完整系统的后支撑结构,因此维持着相应的形态并起到正常的房水[[引流]]功能。Olson和Kaufman提出“小梁网塌陷”的概念,认为[[角膜移植术]]后青光眼的发生与小梁网塌陷有关。穿透性角膜移植术切断了后弹力层,使小梁网失去了前面的支撑。研究发现大植片角膜移植术后房水流出量下降更明显,可能与其更易于减弱角膜后弹力层对小梁网的前支撑作用有关。如果是无晶状体眼,晶状体的摘除使小梁网失去了悬韧带的张力,又减弱了后面的支撑。如此失去了前后两面支撑的小梁网就更易于塌陷,造成房水流畅系数下降,眼压升高。临床研究也表明[[白内障]]的手术方法明显影响到穿透性角膜移植联合白内障摘除手术后的青光眼发生率,联合囊内摘除术其发生率为74%,而联合囊外摘除术则为45%。 2.虹膜前粘连 虹膜前粘连造成虹膜角膜角房水排出明显受阻,存在2种形式。一种是较常见的虹膜与角膜植片/植床对合处粘连,特点是周边前房浅但仍然存在。主要原因是由于角膜植床或植片[[水肿]]增厚,或[[虹膜炎]]性水肿增厚,或者角膜植片/植床对合不良,从而使两者较易接触、粘连;或者缝合植片时将虹膜组织缝在一起。一旦虹膜与角膜植片/植床对合处发生粘连,很可能进一步扩展到全周形成环行粘连,导致[[眼压]]急性升高。另一种形式是周边虹膜前粘连,患眼术前常有不同程度的虹膜前粘连,尽管术中进行了周边虹膜粘连分离,术后及时重建前房,但还是较易形成周边虹膜前粘连,甚至加重前粘连。周边虹膜前粘连还可发生在联合白内障摘除或人工晶状体[[植入]]术后。多次眼内[[手术创伤]]、前房内[[积血]]和严重炎症[[渗出]]时发生虹膜前粘连的可能性就更大。穿透性角膜移植术使用比植床稍大的植片有助于前房深度的恢复,可避免周边前房过浅而致的术后虹膜前粘连。 3.其他 角膜植片与植床缝合处弥漫性渗漏可引起虹膜前移,导致前房变浅、房角关闭。术前存在的浅前房、窄房角,角膜移植术术中[[低眼压]]引起[[脉络膜脱离]]也可使晶状体位置前移,加重瞳孔阻滞。角膜移植术后的[[炎症反应]]使[[瞳孔缘]]与晶状体、人工晶状体或玻璃体前界膜发生粘连,或瞳孔区[[玻璃体疝]]的形成,也是常见的[[病理]]性瞳孔阻滞。此外,炎症反应也可以累及[[睫状体]],导致睫状体水肿、[[痉挛]]及以[[巩膜突]]为中心向前移位、旋转,顶压周边虹膜,使虹膜角膜角关闭。穿透性角膜移植术后用[[皮质类固醇]]药物来预防[[免疫排斥]]反应和治疗术后炎症反应,在敏感个体也可能导致皮质类固醇性青光眼。 ==穿透性角膜移植术所致青光眼的症状== 1.危险因素 [[穿透性角膜移植术]]后[[青光眼]]发生的常见危险因素有:[[无晶状体眼]]、术前存在的青光眼、联合手术、[[虹膜]]前粘连、眼前段[[感染性]][[炎症]]、大植片[[角膜移植]]及手术自身问题等。在无晶状体眼[[角膜移植术]]后青光眼的发生率为25%~70%不等,术后早期有报道高达60%~90%。术前有青光眼病史者角膜移植术后[[眼压升高]]的发生率为20%~80%不等,是无青光眼病史者的3~10倍。有认为术前药物控制[[眼压]]的所需剂量越大,术后眼压失控的危险性也越高,在这些青光眼患者中存在剂量-效应关系。术前的青光眼即使已施行手术控制了眼压,术后眼压再次升高的发生率仍明显增高。角膜移植联合其他内眼手术时由于眼内操作多、损伤大、术后[[炎症反应]]重,对小梁组织的损伤也大,因而青光眼的发生率高。有作者观察了155例角膜移植术的连续病例,12%发生了早期青光眼。其中单独作穿透性角膜移植术的有5%,联合[[白内障]]摘除及人工[[晶状体]][[植入]]术、联合虹膜分离术的各有19%,联合[[玻璃体]]手术的有25%发生了青光眼。术前存在的虹膜前粘连也是角膜移植术后青光眼发生的危险因素,虹膜前粘连的范围越大,术后眼压升高的可能性越大。最近研究表明,在单孢[[病毒性角膜炎]]、[[基质性角膜炎]]的活动期施行穿透性角膜移植术较易发生青光眼,高危病例如[[角膜溃疡]][[穿孔]]、[[前房]]消失作急诊角膜移植术则发生青光眼的风险更大。如果[[角膜病变]]范围广泛,需要作直径8mm以上的大植片角膜移植或[[全角]]膜、带[[角巩膜缘]][[移植]]时,术后青光眼的发生率明显增加。手术设计、操作方面的问题如[[角膜]]植片/植床比例较小、或植片[[缝合]]过紧时容易发生[[虹膜角膜角]]拥挤改变,尤其在无晶状体眼术后易于发生青光眼。此外,角膜移植术后前房内黏弹剂的残留也是术后早期眼压升高的常见原因之一。 2.[[临床表现]] 由于角膜移植后植片[[水肿]]、[[散光]]及植床[[角膜混浊]]等影响到[[高眼压]]的常见角膜特征、虹膜角膜角和眼底的观察以及眼压的准确测量、[[视野]]的评判,加之术后青光眼起病隐匿,临床表现往往不典型。临床上如角膜移植术后患者出现术[[眼胀]]疼、[[头痛]]、[[视力]]下降,尤其伴有[[恶心]]、[[呕吐]]时,要注意发生穿透性角膜移植术后青光眼的可能。检查发现有角膜[[上皮]]水肿、植片隆起、缝线崩脱、[[伤口]]裂开、前房变浅或形成不良、[[瞳孔阻滞]],或术后长期出现[[角膜瘘]]及环状虹膜前粘连者,特别要警惕青光眼的发生。 穿透性角膜移植术后青光眼的主要诊断指标是眼压,诊断标准目前还不一致,目前多数学者主张符合下列条件之一即可诊断:①术后3天连续2天眼压高于26mmHg,需要抗青光眼治疗(药物和手术)者;②术后第1天出现急性高眼压的临床表现,眼压大于30mmHg需用手术治疗者;③术前已有青光眼病史,术后病情加重,眼压大于26mmHg需要其他药物或手术来控制者。但是应用何种[[眼压计]]才能准确测量眼压是诊断穿透性角膜移植术后青光眼的关键。临床上Goldmann压平式眼压计是测量眼压的[[金标准]],它要求中央角膜(直径至少大于3mm的范围)表面光滑,弯曲度规则,无散光以及泪膜正常。但是,穿通性角膜移植术后早期往往存在严重散光、术后角膜上皮损伤及泪膜结构破坏等均影响[[荧光素]]环的观察,也就限制了[[压平眼压计]]的应用。[[非接触眼压计]]就更不适合眼表结构不规则的穿通性角膜移植术后眼。常用的压陷式Schiötz眼压计可用于这类病例的眼压测量,但对角膜曲率明显改变的角膜移植术后患眼则所[[测眼压]]是不准确的。笔式Tono-pen眼压计是一种便携式电眼压计,与角膜接触面积小([[头部]]直径1.5mm),操作简单方便,不需要荧光素,并且使用[[消毒]]的一次性乳胶套,可避免术后[[交叉感染]]。在正常角膜者与Goldmann眼压计进行的比较研究结果表明两者之间有很好的一致性。Tono-pen眼压计用于角膜移植术后的眼压测量,结果也有较好的准确性和可重复性。 ==穿透性角膜移植术所致青光眼的诊断== ===穿透性角膜移植术所致青光眼的检查化验=== 1.[[眼压]]测量 是[[穿透性角膜移植术]]后[[青光眼]]的主要诊断指标。 2.在植片允许的情况下可进行[[虹膜角膜角]]的观察,并可了解眼底情况,同时进行[[视野检查]]。 3.UBM检查 由于[[角膜瘢痕]]及[[水肿]]等原因限制了房角结构的观察,可以较为满意地检测手术后眼前段包括[[角膜]]、[[虹膜]]、[[前房]]、虹膜角膜角、后房、[[睫状体]]及[[晶状体]]等的形态结构及其相互关系,为[[角膜移植术]]后青光眼的诊断和分型提供了良好手段。 ==穿透性角膜移植术所致青光眼的并发症== 植片隆起、[[前房]]变浅或形成不良、[[角膜瘘]]以及[[虹膜]]前粘连等。 ==穿透性角膜移植术所致青光眼的预防和治疗方法== [[穿透性角膜移植术]]后[[青光眼]]是难治性青光眼之一,针对其可能的发生机制,在[[角膜移植术]]中或术后采取有效的措施可以将青光眼的发生几率降到最低。这些措施包括:术中进行必要的[[虹膜]]前粘连分离和虹膜成形、良好的[[角膜]]植片[[缝合]]及[[前房]]重建等可以避免虹膜前粘连的增加;植片缝合时维持正常的前房深度,避免缝线的过紧可以减少[[虹膜角膜角]]拥挤变形;手术结束时应将前房内的黏弹剂尽可能抽吸干净;在[[无晶状体眼]][[角膜移植]]采用比植床大0.5mm的植片有利于房角开放。术后如有切口对合不良、[[移植片]]移位、[[房水]]渗漏及前房延缓形成等情况,应及时修复创口,避免发生虹膜前后粘连;如有[[瞳孔阻滞]]应及早施行虹膜切除(开)术;积极、恰当的抗[[炎症]]治疗,预防性降[[眼压]]药物的合理使用等。 ===穿透性角膜移植术所致青光眼的西医治疗=== (一)治疗 [[穿透性角膜移植术]]后[[青光眼]]的治疗除了控制[[眼压]]、阻止[[视神经]]视功能的损害外,对维持[[角膜]]植片透明和减少其他术后[[并发症]]也极其重要。因其青光眼的发生机制不同,且又伴有原来眼病变的影响,治疗常需要综合考虑。首先要针对青光眼的发生机制进行治疗,同时积极地、及时地控制眼压。目前治疗穿透性角膜移植术后青光眼的方法有药物和手术。 1.药物治疗 首先选择抗青光眼药物治疗,主要是抑制[[房水]]的生成。可选用β受体阻滞药、α[[受体]]激动药、[[碳酸酐酶]]抑制药等[[滴眼液]],或联合2种、3种药物使用。[[拟胆碱能药]]可通过[[睫状肌]]收缩牵拉[[巩膜突]]和[[小梁网]]而促进房水排出,对[[闭角型青光眼]]可收缩[[瞳孔]]、牵拉[[虹膜]]避免前粘连以及开放房角。但一般不主张应用拟胆碱能药,因为有破坏血-房水屏障功能、加重眼部[[炎症]]和角膜植片[[免疫排斥]]反应的危险。拟肾上腺素药也能破坏血-房水屏障功能,且长期使用可能导致植片[[内皮细胞]]减少以及引起单孢[[病毒性角膜炎]]复发和[[无晶状体眼]][[角膜移植]]后[[黄斑囊样水肿]]。[[前列腺素]][[衍生物]]制剂主要通过增加[[葡萄膜]][[巩膜]]外[[引流]]而降低眼压,需要房角开放并且能见到睫状带,但不适合有眼部活动性炎症的病例,因为可能有促发和加重炎症的不利作用。仍不能控制眼压时则联合应用全身降眼压药物如碳酸酐酶抑制药、高渗[[脱水]]药等。 2.手术治疗 经药物治疗失败的穿透性角膜移植术后青光眼病例应采用手术降眼压。如果[[球结膜]]没有广泛[[瘢痕]]化,首先应该考虑选择[[小梁切除术]]联合应用[[抗代谢药物]]([[丝裂霉素C]],[[5-氟脲嘧啶]]),因为大多数角膜移植患眼(无晶状体眼、[[眼外伤]]、[[化脓]]性角膜[[溃疡]]等)的眼前段存在着广泛的组织病理改变。如果球结膜瘢痕广泛、严重,或眼前段组织炎症明显,则联合应用抗代谢药物的小梁切除术成功率也很低,需要施行青光眼房水引流物[[植入]]术,将房水从前房经导管引流到位于赤道部的引流盘周围来降低眼压。有压力控制阀的青光眼房水引流物(又称青光眼减压阀)手术成功率高,并发症少。文献报道其眼压控制率为71%~86%,甚至高达96%,角膜植片保持透明率为71%~88%。如果患眼已不适于青光眼减压阀手术,则只好选择[[睫状体]]破坏性手术治疗。睫状体破坏性手术有睫状体冷凝、睫状体光凝等手术方法。睫状体冷凝术简便易行,但要达到对[[睫状突]]的有效破坏作用往往难以量化,且必须穿过一些眼部组织结构([[结膜]]、巩膜、睫状肌、[[血管]]等),因而手术疗效的预测性较差,组织损伤大,并发症较多包括[[疼痛]]、[[出血]]、[[黄斑水肿]]、[[炎症反应]]、[[低眼压]]、[[眼球萎缩]]和角膜移植失败等。应用于穿透性角膜移植术后青光眼的睫状体光凝术主要有经巩膜的和经眼内镜的2种方式,主要优点是可选择性地破坏睫状突、对眼部组织的损伤减少,增加了术后疗效的预测性、降低了术后并发症。尤其是经眼内镜的睫状体光凝术,有报道随访2年的手术成功率为82%。 (二)预后 及时有效地控制眼压,预后良好。 ==参看== *[[眼科疾病]] <seo title="穿透性角膜移植术所致青光眼,穿透性角膜移植术所致青光眼症状_什么是穿透性角膜移植术所致青光眼_穿透性角膜移植术所致青光眼的治疗方法_穿透性角膜移植术所致青光眼怎么办_医学百科" metak="穿透性角膜移植术所致青光眼,穿透性角膜移植术所致青光眼治疗方法,穿透性角膜移植术所致青光眼的原因,穿透性角膜移植术所致青光眼吃什么好,穿透性角膜移植术所致青光眼症状,穿透性角膜移植术所致青光眼诊断" metad="医学百科穿透性角膜移植术所致青光眼条目介绍什么是穿透性角膜移植术所致青光眼,穿透性角膜移植术所致青光眼有什么症状,穿透性角膜移植术所致青光眼吃什么好,如何治疗穿透性角膜移植术所致青光眼等。穿..." /> [[分类:眼科疾病]] {{导航板-眼和眼疾病}} [[分类:眼]]
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