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{{Hierarchy header}} <br /> <div> <br /><div>{{图片|gr8o3rjc.jpg|440px|00301.jpg (157778 字节)}}</div> 图1 [[颅神经]]及其[[神经核]] '''(一)[[视力]]和眼底''' 【[[解剖]][[生理]]】 [[视网膜]][[视觉]][[纤维]]→[[视乳头]]→[[视神经]]/孔入颅[[视交叉]](仅视网膜鼻侧纤维交叉) [[外侧膝状体]]→[[视放射]]→[[枕叶]]视觉[[皮层]](视觉径路) →[[视束]]→ [[中脑顶盖]]前区和[[上丘]]→E-W氏核→[[动眼神经]]([[瞳孔]]光[[反射]]径路) {{图片|gr8o40sa.jpg|409px|00401.jpg (154174 字节)}} 图2 视觉通路 【检查方法】 1.视力:先排除[[眼球]]本身病变,两眼分别检查。通常用视力表,粗测可嘱病人阅读书报,并和正常人对比。视力显著减退者,可让其辩认眼前不同距离处[[手指]]数或手指晃动情况,或以手电光试其有无光感。分别用“[[失明]]”、“光感”、“指动感”、“XX公分内可辨指数”表示。 2.视野:眼球正视时所能看到的[[注视点]]以外的空间范围称视野。正常[[单眼]]视野颞侧约90°,鼻侧及上、下方约为50-70°。精确的[[视野检查]]使用[[视野计]],粗测常用对照法:病人背光与医生相对而坐,嘱闭左眼,医生手指从上、下、左、右周边部逐渐向中心移动,嘱病人见到手指时立即说出。同法再测另一眼。根据正常视野即可比较出病人[[视野缺损]]的大致情况。 3.眼底: 用眼底镜进行检查。正常眼底视网膜呈现[[桔红]]色,视神经乳头位于视网膜靠侧方向,园形,边缘清楚,色淡红,中央有色泽较淡之[[生理凹陷]]。[[视网膜中央动脉]]、[[静脉]]穿过视乳头中心,分上、下二支及许多小支,彼此不吻合。[[动脉]]色鲜红,较细而直,静脉色暗红,较粗而曲;动、[[静脉管]]径比例约2:3。[[黄斑]]位于视乳头颞侧稍下方约两个视乳头距离处,范围有一个视乳头大小,色较视网膜深,中央有很亮的中心凹反光点。 注意观察:视乳头颜色、大小、形态,边缘是否整齐、有无隆起,中心生理凹陷是否扩大;动静脉精细比例弯曲度和管壁反光强度;有无动静脉交叉处静脉受压;视网膜及黄斑区有无[[渗出]]物、[[出血]]、[[色素沉着]]及[[水肿]],[[黄斑中心凹]]是否存在。 【临床意义】 1.视力、视野改变见定位诊断及有关[[疾病]]章节。 2. [[视乳头水肿]]:为[[颅内压增高]]使眼[[静脉回流]]受阻引起。早期视乳头[[充血]]、变红,边缘模糊,生理凹陷消失。进而视乳头隆起,静脉充盈,搏动消失。严重者静脉怒张、迂曲,视乳头及其附近有火焰状出血及渗出。 3.[[视神经萎缩]]:视乳头色白,伴[[视力减退]]或消失,视野向心性缩小,[[瞳孔散大]],对光反射减弱或消失。[[原发性]]者视乳头边丝清楚,若为一侧性,多系视神经直接受压所致。[[继发性]]者视乳头边缘模糊,由视乳头水肿或[[视神经炎]]所致。 4.[[视网膜动脉硬化]]:早期动脉变细,管壁增厚,反光增强,似铜线状;严重者动脉呈银丝状,动静脉交叉处静脉受压变细甚至中断。 '''(二)眼外肌和瞳孔''' 【解剖生理】 1.眼外肌:眼球运动由动眼、[[滑车]]、[[外展神经]]支配。由各自核发出后,分别经中脑腹侧、背侧及桥脑腹侧出脑,穿过[[海绵窦]]并经[[眶上裂]]入眼眶,分别到达[[上直肌]]、[[下直肌]]、[[内直肌]]、下叙肌、[[上斜肌]]及[[外直肌]],支配提睑和眼球运动。 2.瞳孔: (1)缩瞳:Edinger-Westphall核→动眼神经→瞳孔扩约肌。 (2)扩瞳:[[神经纤维]]发自[[下丘脑]]交感中枢,下行至[[脊髓]]C8-T2[[侧角]](睫状脊髓中枢)发出[[交感神经]],随颈动脉入颅再随[[三叉神经]]眼支到[[瞳孔扩大肌]]。 此外,交感神经通路也支配同侧[[睑板]]肌(协助提起同侧[[上睑]])、[[球后]]平涌肌(使眼球稍突出)、面部[[汗腺]](泌汗)和[[血管]](收缩血管)。 【检查方法】 1.眼裂宽度:观察两眼裂大小,有无[[眼睑]]下垂(应排除眼睑本身病变)。附带可检查眼球是否突出或下陷。 2.眼球位置和运动:①[[斜视]]:嘱病人正视前方,观察有无眼球偏斜;②眼球运动和[[复视]];双眼随医生手指向各方向移动,观察何侧眼球活动受限及其程度,并询问有无复视;③同向偏斜和同向运动[[麻痹]];双眼不同时向一侧注视(侧视麻痹)或向上方、下方注视(垂直运动麻痹);④辐辏反射:嘱病人注视前方自远而近的医生手指,观察有无双眼内收障碍。 3.瞳孔:①外形:观察瞳孔位置、大小、形状,边缘是否整齐,两侧是否相等。正常瞳孔为园形,两侧等大,自然光线下直径2-5mm。②对光反射:用电筒光从侧面照射瞳孔,可见[[瞳孔缩小]],称直接光反射;对侧瞳孔同时也缩小,称[[间接光反射]]。③调视反射:作辐辏反射检查时,在双眼内收同时,双侧瞳孔也见缩小。 【临床意义】 1.眼动[[神经麻痹]]:参见定位诊断一章。 2.同向运动麻痹:见于[[动眼神经核]]和外展神经核以上的同向[[运动中枢]]及其通路的病变,表现为双眼不能同时侧视,或不能同时上视或(和)下视。刺激[[症状]]则出现双眼同向偏斜或双眼上视[[痉挛]],详见定位诊断一章。 3.瞳孔异常: 一侧或双侧瞳孔异常扩大或缩小、对光反应迟钝或消失等,可分别由动眼神经、视神经或交感神经病变引起。后者见于[[脑干]]以下颈咬感[[神经]]径路损害,除同侧瞳孔缩小外,并有[[眼球内陷]]、眼裂变小、[[结膜充血]]、颜面[[无汗]]的症状,称Horner[[综合征]]。 '''(三)面部感觉和运动:''' 【解剖生理】 1.面部感觉:头面部和[[五官]]感觉纤维组成三叉神经眼支、上颌支、[[下颌支]],分别经眶上裂、园孔、卵园孔入颅到[[半月神经节]]后,再到桥脑相应神经核,发出纤维上升交叉至对侧[[丘脑]]及[[中央后回]]下部。 2.面部运动 (1)[[表情肌]]运动:主要由[[面神经]]支配,此外,面神经也[[传导]]舌前2/3[[味觉]]等。 <br /><div>{{图片|gr8o4kdb.jpg|410px|00601.jpg (24311 字节)}}</div> [[面神经核]]上组核受双侧[[皮质]]脑干束支配,下组核仅受对侧皮质脑干束支配。 (2)[[咀嚼肌]]运动:由三叉神经运动支支配的[[颞肌]]和[[咬肌]]完成。 {{图片|gr8o49r2.jpg|00701.jpg (83706 字节)}} 图3 眼球[[运动神经]] {{图片|gr8o3ldx.jpg|眼球运动神经的中枢连系}} 图4 眼球运动神经的中枢连系 {{图片|gr8o3xq3.jpg|Horner征的[[神经通路]]}} 图5 Horner征的神经通路 {{图片|gr8o43mu.jpg|颜面三叉神经的分}} 图6 颜面三叉神经的分 {{图片|gr8o3uvg.jpg|三叉神经中枢通路}} 图7 三叉神经中枢通路 {{图片|gr8o4h0c.jpg|面神经通路}} 图8 面神经通路 【检查方法】 1.面部感觉:根据三叉神经分布范围,分别用大头针、锦丝测试[[痛觉]]和[[触觉]],两侧及上中下三支对比。 2.[[面肌]]运动:查上组面肌时,注意眼裂有无变大,嘱作抬额、皱眉和闭眼动作,看有无额纹消失、变浅以及闭眼[[无力]]或不能。查下组面肌时,注意[[鼻唇沟]]有无变浅;作示齿、微笑动作时,有无口角偏斜;吹哨和和鼓腮时有无[[漏气]]或不能。 3.[[咀嚼运动]]:观察颞肌、咬肌有无[[萎缩]];测试咀嚼运动时两侧肌力是否相等;观察张口时下颌有无偏斜。 4.[[角膜反射]]:嘱向一侧注视,以棉丝从另一侧轻触[[角膜]],引起眼睑敏捷闭合。同侧反应称直接反射,对侧为间接反射。 角膜反射[[反射弧]]: {{图片|gr8o3i37.jpg|面神经核的核上支配}} 图9 面神经核的核上支配 【临床意义】 1.颜面感觉减退和[[三叉神经痛]],见头面[[神经痛]]一节。 2.中枢性[[面瘫]]和[[周围性面瘫]]; 面神经核或(和)面神经的损害,引起同侧上、下组面肌均[[瘫痪]],称周围性面瘫。面神经核以上损害,即一侧前中央回或皮质脑干束的病变,则只引起其支配的对侧下组面肌瘫痪,称“中枢性面瘫”。详见定位诊断一节。 3.[[面肌抽搐]]和痉挛:为一侧面肌的阵发性抽动,或面肌持续性收缩。前者为面神经[[激惹]]症状,见于[[小脑]]桥脑角病变等;后者多为[[面神经炎]]恢复不全的遗症状。 4.咬肌萎缩和痉挛。前者见于三叉神经运动支毁坏性病变,除咀嚼肌萎缩外,尚有[[咀嚼]]无力,张口困难;若一侧受累,张口时下颌偏向病侧。后者则出现[[牙关]]紧闭。 5.角膜反射消失:三叉神经第一支、面神经或[[脑干病变]]均可引起。但前者角膜感觉消失,面神经病变则角膜感觉存在。 '''(四)听力检查:''' 【解剖生理】 [[听觉]]由[[听神经]]中的[[耳蜗]]神经传导。听神经中的另一神经为[[前庭神经]],司平衡。 {{图片|gr8o4dd3.jpg|听觉径路}} 图10 听觉径路 一侧耳蜗核均与双侧[[颞叶]]皮质中枢联系,故一侧皮质或脑干损害一般不产生单侧听力障碍。 2.前庭神经 内听道[[前庭神经节]]的[[前庭]]纤维→前庭神经→[[内耳]]孔入颅→小脑桥脑角→脑干前庭核→两侧内[[纵束]]→眼动神经诸核(眼震通路)。 此外,前庭神经分别通过与[[大脑]]顶颞叶前庭代表区、小脑、脊髓以及[[迷走神经]]的联系,产生与平衡有关的自我感觉、运动、反射及[[植物神经]]反应。 【检查方法】 1.听力:常用(256HZ)音叉试验检查。 (1)Rinne试验:比较一侧耳的气导和骨导时间。将震动后的音叉柄置于耳后[[乳突]]上测定[[颅骨]][[传导时间]],待听不到声音时,即刻移至距[[外耳道]]口1cm处,测定空气传导时间。正常气导长于骨导时间15秒以上,二者传导时间之比约为2:1,称为Rinne试验阳性。 (2)Weber试验:比较双耳的骨导时间。将震动的音叉柄置于前额中央,音波通过骨传导而达内耳。正况两耳听到的声音相等,故Weber试验居中。 2.[[眼球震颤]]: 嘱病人头不动,两眼注视上、下、左、右移动的医生手指(向外侧方向移动时,勿超过45度),观察有无眼震及其类型、幅度和速度。临床上以有快慢相(以快相为震眼方向)的前庭型眼震最多见,可为水平性、垂直性、旋转性或混合性,表明前庭系统有刺激性病变。当眼震阴性而疑有前庭系统病变时,可用迅速更换体位的方法,观察各个位置是否出现眼震,称位置性眼震试验。详见[[眩晕]]一节。 【临床意义】 1.神经性(感音性)[[耳聋]]:由内耳或听神经损害引起。不全损害时,音叉试验气导、骨导均缩短,但比例不变,称Rinne试验短阳性;Weber试验偏向健侧。当一耳完全性[[神经性聋]]时,由于音波自颅骨传至对侧健耳,造成骨导&gt;气导假象,应加注意;然Weber试验仍偏向健侧,且气导消失,可资鉴别。 2.传导性(传音性)耳聋:由[[中耳]]病变或外耳道阻塞所致。音波自颅骨传导到内耳后,部份音波经中耳和外耳道向外传导受阻,从而患[[耳骨]]导声音增强,呈现Rinne试验骨导&gt;气导现象,称Rinne试验阴性,Webr试验偏向患侧。 '''(五)[[软腭]]、[[咽喉]]的运动和感觉:''' 【解剖生理】 {{图片|gr8o46tq.jpg|软腭、咽喉}} 此外,[[舌咽神经]]也传导舌后1/3部份的味觉;迷走神经则传导胸腹腔的[[内脏感觉]],其纤维分别源自[[上神经节]]和结[[神经节]],传入脑干的[[孤束核]]。 【检查方法】 1.腭咽喉运动:了解并观察有无[[吞咽困难]],饮水呛咳或[[反流]],发音嘶哑或鼻音,观察[[悬雍垂]]是否居中,软腭有无下垂。嘱病人发“啊”声,观察软腭能否上举,两侧是否等高。[[声带]]运动可用间接喉镜观察。 2.咽壁反射:观察和比较用[[压舌板]]轻触左右咽后壁引起的[[恶心]]、作哎反应情况,并了解感觉的灵敏程度。 【临床意义】 1.真性延髓(球)麻痹:指[[疑核]]和[[舌咽]]、迷走神经受损时出现的一侧或双侧[[软腭麻痹]]、咽[[反射减弱]]或消失、饮水呛咳、吞咽困难和发音嘶哑的征象。相当于肢体的下运动神经元性瘫痪。 2.[[假性延髓麻痹]]:指支配疑核的双侧皮质脑干束受损后出现的腭咽喉诸[[肌麻痹]]现象,但咽反射存在,可伴双侧[[锥体束]]征等。相当于肢体的上[[运动神经元]]性瘫痪。 均参见定位诊断一章。 '''(六)[[舌肌]]运动''' 【解剖生理】 {{图片|gr8o3o8q.jpg|舌肌}} 【检查方法】 嘱张口,观察舌在[[口腔]]中位置:再嘱[[伸舌]],看是否偏斜及舌肌有无萎缩或肌纤颤。 【临床意义】 1.中枢性舌痪:[[舌下神经核]]仅受对侧皮质脑干束支配。故一侧[[中央前回]]或皮质脑干束损害时,引起对侧舌肌瘫痪,伸舌偏向病变对侧。 2.周围性舌瘫:指舌下神经核或[[舌下神经]]病变,除引起同侧舌肌瘫痪(伸舌偏向病变侧)外,尚有该侧舌肌萎缩和舌肌纤颤。 </div> ==参看== *[[颅神经]] {{Hierarchy footer}} {{神经病学图书专题}}
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