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神经病学/脑血栓形成
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{{Hierarchy header}} [[脑血栓形成]]是指在颅内外供应脑部的[[动脉血]]管壁发生[[病理]]性改变的基础上,在血流缓慢、[[血液]]成分改变或血粘度增加等情况下形成[[血栓]],致使[[血管]]闭塞而言。 【病因和发病机理】 最常见的病因为[[动脉粥样硬化]]。由于动脉粥样硬化斑破裂或形成[[溃疡]],[[血小板]]、血液中其它有形成分及[[纤维]][[粘附]]于受损的粗糙的内膜上,形成附壁血栓,在[[血压]]下降、血流缓慢、[[血流量]]减少,血液粘度增加和[[血管痉挛]]等情况影响下,血栓逐渐增大,最后导致[[动脉]]完全闭塞。[[糖尿病]],[[高血脂症]]和[[高血压]]等可加速[[脑动脉]]粥样硬化的发展。脑血栓形成的好发部位为[[颈总动脉]],[[颈内动脉]]、[[基底动脉]]下段、[[椎动脉]]上段,椎一基底动脉交界处,[[大脑中动脉]]主干,[[大脑后动脉]]和[[大脑前动脉]]等。其它病因有非特异动脉炎、[[钩端螺旋体病]]、[[动脉瘤]]、[[胶原]]性病、[[真性红细胞增多症]]和头颈部[[外伤]]等。 【病理】 梗塞后的脑组织由于[[缺血]]缺氧发生软化和[[坏死]]。病初6小时以内,肉眼尚见不到明显病变:8小时至48小时,病变部位即出现明显的脑[[肿胀]],脑沟变窄,脑回扁平,脑灰白质界线不清;7~14天脑组织的软化、坏死达到高峰,并开始[[液化]]。其后软化和坏死组织被吞噬和清除,胶质[[增生]]形成[[疤痕]],大的软化灶形成囊腔。完成此修复有时需要几个月甚至1~2年。 【[[临床表现]]】 (一)一般[[症状]]:本病多见于50~60岁以上有[[动脉硬化]]的老年人,有的有糖尿病史。常于安静时或睡眠中发病,1~3天内症状逐渐达到高峰。有些患者病前已有一次或多次短暂缺血发作。除重症外,1~3天内症状逐渐达到高峰,意识多清楚,[[颅内压增高]]不明显。 (二)脑的局限性[[神经症]]状:[[变异]]较大,与血管闭塞的程度、闭塞血管大小、部位和侧支循环的好坏有关。 1.颈内动脉系统 (1)颈内动脉系统:以[[偏瘫]]、偏身[[感觉障碍]]、[[偏盲]]三偏征和精神症状为多见,主侧半还需病变尚有不同程度的[[失语]]、失用和失认,还出现病灶侧的[[原发性]][[视神经萎缩]],出现特征性的病侧[[眼失明]]伴对侧偏瘫称黑蒙交叉性[[麻痹]],Horner征,[[动眼神经麻痹]],和[[视网膜]]动脉压下降。如[[颅外]]段动脉闭塞时,颈动脉可有触痛,呈条索状,搏动减退或消失,[[颈部]]可听到异常血管杂音。如侧支循环良好,临床上可不出现症状。[[多普勒超声]]扫描除可发现[[颈动脉狭窄]]或闭塞外,还可见到[[颞浅动脉]]血流量呈逆向运动。 (2)大脑中动脉:最为常见。主干闭塞时有三偏征,主侧半球病变时尚有失语。中动脉表浅分支前[[中央动脉]]闭塞时可有对侧面、[[舌肌]][[无力]],主侧受累时可有[[运动性失语]];中央动脉闭塞时可出现对侧[[上肢]][[单瘫]]或不完全性偏瘫和轻度感觉障碍;顶后、[[角回]]或颞后[[感觉性失语]]和失用。豆纹动脉外侧支闭塞时可有对侧偏瘫。 (3)大脑前动脉:由于[[前交通动脉]]提供侧支循环,近端阻塞时可无症状;周围支受累时,常侵犯[[额叶]]内侧面,[[瘫痪]]以下肢为重,可伴有[[下肢]]的[[皮质]]性感觉障碍及[[排尿障碍]];深[[穿支]]阻塞,影响[[内囊]]前支,常出现对介中枢性面舌瘫及上肢[[轻瘫]]。双侧大脑前动脉闭塞时可出现精神症状伴有双侧瘫痪。 2.椎一基底动脉系统 (1)[[小脑]]后下动脉(Wallenberg)[[综合征]]:引起[[延髓]]背外侧部梗塞,出现[[眩晕]]、[[眼球震颤]],病灶侧[[舌咽]]、[[迷走神经]]麻痹,[[小脑性共济失调]]及Hroner征,病灶侧面部对侧躯体、肢体感觉减退或消失。 (2)旁正中央动脉:甚罕见,病灶侧舌肌麻痹对侧偏瘫。 (3)小脑前下动脉:眩晕、眼球震颤,两眼球向病灶对侧凝视,病灶[[侧耳]]鸣、[[耳聋]],Horner征及小脑性共济失调,病灶侧面部和对侧肢体感觉减退或消失。 (4)基底动脉:[[高热]]、[[昏迷]]、针尖样[[瞳孔]]、四肢[[软瘫]]及[[延髓麻痹]]。急性完全性闭塞时可迅速危及病人生命,个别病人表现为[[闭锁综合征]]。 (5)大脑后动脉:表现为枕[[顶叶综合征]],以偏盲和一过性[[视力]]障碍如黑朦等多见,此外还可有体象障碍、失认、失用等。如侵及深穿支可伴有[[丘脑综合征]],有偏身感觉障碍及[[感觉异常]]以及[[锥体外系]]等症状。 (6)基底动脉供应桥脑分支:可出现下列综合征:①桥脑旁正中综合征(Foville综合征):病灶侧外展不能,两眼球向病灶对侧凝视,对侧偏瘫。②桥脑腹外综合征(Millard-Gubler综合征):病灶侧[[周围性面瘫]]及[[外直肌]]麻痹,伴病灶对侧偏瘫,可有两眼向病灶侧凝视不能。③桥脑被盖综合征(Raymond-Cestan综合征):病灶侧有不[[自主运动]]及[[小脑体]]征,对侧肢体及轻瘫及感觉障碍,[[眼球]]向病灶侧凝视不能。 (三)[[实验室检查]] [[血尿]]常规、[[血沉]]、[[血糖]]、[[血脂]]及[[心电图]]应列为常规检查项目。[[脑脊液]]无色透明,压力、[[细胞]]数和[[蛋白]]多正常。[[脑血管造影]]可发现血管狭窄或闭塞的部位和程度。头颅CT扫描,在24~48小时等密度,其后病灶处可见到低密度区。[[磁共振]]([[MRI]]),检查则可在早期发现梗塞部位。正电子发射[[计算机断层扫描]](PET),不仅能测定脑血流量,还能测定脑局部[[葡萄糖]][[代谢]]及氧代谢,若减低或停止、提示存在梗塞。 【诊断与鉴别诊断】 本病多因[[脑动脉硬化]]引起,其诊断要点为:年龄在50岁以上具在动脉硬化、糖尿病、[[高血脂]]者;既往有[[短暂性脑缺血发作]]史;多在安静状态下发病,起病缓慢;意识多清楚,较少[[头痛]]、[[呕吐]];有局限性[[脑出血]]相鉴别(见前)。还应与[[颅内占位性病变]],[[散发性脑炎]]和[[脑寄生虫病]]等鉴别。 【病程和预后】 凡病情和动脉硬化轻,[[心功能]]良好和侧支循环较佳者,治疗后多数恢复较好,少数常遗留有不同程度的[[后遗症]]。年老体弱,严重糖尿病,有昏迷及[[合并症]]或反复发作者预后不佳。 【治疗】 (一)[[急性期]]:以尽早改善[[脑缺血]]区的[[血液循环]]、促进[[神经]]功能恢复为原则。 1.缓解[[脑水肿]]:梗塞区较大严重患者,可使用[[脱水]]剂或[[利尿剂]],但量不宜过大,时间不宜过长,以防脱水过度导致[[血容量]]不足和[[电解质紊乱]]等。 2.改善[[微循环]]:可用[[低分子右旋糖苷]],能降低血粘度和改善微循环:500ml一次静滴每日一次,8~10天为一疗程。也可以用[[706代血浆]]用法相同。 3.稀释血液:①等容量[[血液稀释疗法]]:通过[[静脉]]放血,同时予置换等量液体;②高容量血液稀释疗法:[[静脉注射]]不含血液的液体以达到扩容目的。 4.[[溶栓]]:①[[链激酶]]:初次剂量为50~100万加入[[生理盐水]]100ml内,静脉半小时滴完,维持量为60万<sup>U</sup>溶于葡萄糖液250~500ml内静脉6小时滴完,4次/d,24小时内维持用药,直到病情不再发展为止,但一般不超过7天。②[[尿激酶]]:第一天用1万~3万,分~3次加入葡萄糖液内静滴,1~2周为一疗程。用药期注意[[出血倾向]],1~2年内用此药者不宜再用。有[[出血]]素质、低[[纤维蛋白原]][[血症]]、[[败血症]]、[[空洞型肺结核]]、严重[[肝病]]、[[心内膜炎]]及近期内有出血者忌用。应用链激酶时应作[[过敏试验]]。 5.抗凝:用以防止血栓扩延和新的血栓发生。用药期间也须严密注意出血倾向,出血性[[疾病]]、活动性溃疡、严重[[肝肾]]疾病、[[感染性]]血栓及高龄者忌用。①[[肝素]]:12500~25000<sup>U</sup>,溶于10%葡萄糖液500~1000ml内,静滴1~2天,以后根据病情掌握使用。②[[双香豆素]]:同时口服,第一日~300mg,以后维持量为50~100mg/d,治疗天数以病情而定;③[[新抗凝]]:口服,第一日mg,第二日mg,以后用4~8mg/d维持量。此外,临床上还有用[[蛇毒]]制剂、[[藻酸双酯钠]]等等。 6.[[扩张血管]]:一般认为[[血管扩张剂]]效果不肯定,对有颅内压增高的严重患者,有时可加重病情,故早期多不主张使用。常用的药物有:罂杰碱30mg口服或[[肌注]]2~3/d,或60~90mg加入5%葡萄糖500ml内,静滴,1次/d。还可应用[[环扁桃酯]]、[[已酮可可碱]]、倍他定等。也可使用钙离子[[拮抗剂]],以防止[[继发性]]血管痉挛,如[[尼莫地平]]40mg,3次/d;[[西比灵]]5~10mg。1次/晚。 7.其他:除上述治疗原则外,本病还可使用[[高压氧疗法]],体外反搏[[疗法]]和[[光量子血液疗法]]等。后者将自体血液100~200ml经过[[紫外线]]照射和充氧后回输给自身,每5~7天一次,5~7次为一疗程。 [[中药]]以[[补气]]、[[活血]]、通络为[[治则]],常用[[补阳还五汤]]和丹参等。同时使用脑腹康、r氨酷酸和[[胞二磷胆碱]]等,有助于改善脑代谢。 本病也有应用手术治疗者,如颈内动脉颅外段[[血栓切除术]],或颅内一外动脉[[吻合术]]。但疗效不佳,近几年应用较少。也有应用颈动脉腔内血管形术。如系[[颈椎病]][[骨质增生]]所致者可行[[骨刺]]清除术和[[颈椎]]侧前方减压术等。 在治疗过程中,将血压维持适当水平,不宜偏低。对瘫痪肢体,应早期进行被支活动及[[按摩]],以[[促进功能恢复]],并防止肢体挛缩[[畸形]]。 (二)恢复期:继续加强瘫痪肢体功能锻炼和言语功能训练,除药物外,可配合使用[[理疗]]、[[体疗]]和[[针灸]]等。 此外,可长期服用抗血小板聚集剂,如[[潘生丁]]或[[阿斯匹林]]等(见后),有助于防止复发。 ==参看== *[[脑血栓形成]] {{Hierarchy footer}} {{神经病学图书专题}}
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