匿名
未登录
创建账户
登录
医学百科
搜索
查看“神经病学/头痛的诊断问题”的源代码
来自医学百科
名字空间
页面
讨论
更多
更多
语言
页面选项
Read
查看源代码
历史
←
神经病学/头痛的诊断问题
因为以下原因,您没有权限编辑本页:
您所请求的操作仅限于该用户组的用户使用:
用户
您可以查看和复制此页面的源代码。
{{Hierarchy header}} 解决[[头痛]]诊断的关键在于:①对头痛的发病机理有所了解;②对常见的头痛原因及其[[症状]]特点有一个系统的概括的认识;③重视并掌握一套[[问诊]]技巧;④有目的、有重点的进行检查。 【发病机理】 头痛是因头颈部[[痛觉]]末稍[[感受器]]受到刺激产生异常的[[神经冲动]]传达到脑部所致。[[颅外]]组织除[[颅骨]]本身外,自[[骨膜]]直至[[五官]]、[[口腔]]均对疼痛敏感;颅内组织只有[[静脉窦]]及其回流[[静脉]]、颅底硬脑以及脑底[[动脉]]对疼痛敏感,脑部其余组织均对痛觉不敏感。颅内痛觉经第Ⅴ、Ⅳ、Ⅹ对[[脑神经]]和第2~3对[[颈神经]][[传导]],颅外痛觉除上述[[神经]]外,尚可经[[交感神经]]传导。 产生头痛的主要机理有:①颅内外动脉的扩张([[血管性头痛]]);②颅内痛觉敏感组织被牵引或移位(牵引性头痛);③颅内[[外感]]觉敏感组织发生[[炎症]](例如[[脑膜]]刺激性头痛);④颅外[[肌肉]]的收缩([[紧张性]]或肌收缩性头痛);⑤传导痛觉的[[颅神经]]和颈神经直接受损或发生炎症([[神经炎]]性头痛);⑥五官病变疼痛的扩散(牵涉性头痛)等。在发生上述头痛过程中有致痛的[[神经介质]]参与,如P物质、[[神经激肽]]A、5[[羟色胺]]([[5-HT]])、[[降钙素基因相关肽]](CGRP)、[[血管活性肠肽]](VIP)和[[前列腺素]](PGE)等。此外,精神因素也可引起头痛,可能与疼痛耐受[[阈值]]的降低有关。与任何疼痛一样,疼痛的严重程度也因人而异,同一病人的头痛也可因当时的身体和精神状况不同而有所不同。此外,一些[[疾病]]中的头痛,其产生机理也常非单一因素引起。如:[[高血压]]性头痛既有与[[血压]]直接有关的血管性头痛,也有与情绪紧张有关的肌收缩性头痛,而血压恢复正常后,后者并能得到缓解。了解这些对头痛的防治有重要意义。 【[[常见病]]因的症状特点】 为了便于临床系统的思考,可将常见头痛的原因归纳为下列四类: '''一、颅内病变引起的头痛''' 疼痛多较剧烈,多为深部的胀痛、炸裂样痛,常不同程度地伴有[[呕吐]]、[[神经系统]]损害[[体征]]、[[抽搐]]、[[意识障碍]]、精神异常以至生命体征的改变。 (一)[[脑膜脑炎]]:属脑膜刺激性头痛,颈项部也多疼痛,有[[脑膜刺激征]]。起病多较急骤,并有[[发热]]和[[脑脊液]]的阳性所见。 (二)[[脑血管病]]: 1.[[出血]]性脑血管病:[[脑出血]]多有[[剧烈头痛]],但不以头痛就诊。以头痛为主诉者为[[蛛网膜下腔出血]],常因无[[偏瘫]]等神经系统局限体征,而被漏诊。本病多在用力或情绪激动后突发剧烈头痛、呕吐、也具有脑膜刺激性头痛特点。病因多为[[先天性动脉瘤]]、[[动静脉畸形]]和[[脑动脉硬化]]。血性陈旧出血性脑脊液可以确诊。 2.[[缺血性脑血管病]]:[[脑血栓]]一般甚少头痛,但椎一[[基底动脉]]短暂[[缺血]]发作性头痛并不少见,以下诸占可作为诊断依据:①头痛可因头位转动或直立位时诱发。②头痛前后或同时多伴有其他[[脑干]]短暂性缺血症状,以[[眩晕]]最多见,其他可有闪辉暗点、黑朦、[[复视]]、口面麻木、耳内疼痛、[[视物变形]]等。③可有轻微的脑干损害体征,如[[眼球震颤]](患者头后仰转颈,使一侧[[椎动脉]]受压后更易出现)、一侧[[角膜反射]]或(和)咽[[反射]]的迟钝或消失、[[平衡障碍]]或阳性[[病理反射]]等。④有明确病因,如脑动脉硬化、[[糖尿病]]、[[冠心病]]以及[[颈椎]]的[[增生]]、[[外伤]]或[[畸形]]等。⑤脑血流图(头后仰转颈后波幅下降达30%以上)、颅外段椎动脉[[多普勒超声]]检查(管径狭窄或/和[[血流量]]降低)、[[眼震电图]](转颈后出现眼震)等[[实验室检查]]阳性。 缺血性脑血管病产生头痛的机制,可能因颅内供血不足,颅外[[血管]][[代偿]]性扩张所致,因此,也具有血管性头痛特点。 3.脑动脉硬化:系因脑部[[缺氧]]引起。头痛多伴[[神经衰弱]]表现,有高血压者则有高血压头痛特点,并有轻微神经系统损害体征,眼底和[[心脏]]等有[[动脉硬化]]征象和[[血脂]]增高等。 4.[[高血压脑病]]:高血压患者如血压骤升而致脑部[[小动脉]][[痉挛]]发生急性[[脑水肿]]时,可因急性[[颅内压增高]]而产生剧烈头痛,眼底可见[[视网膜动脉痉挛]]、出血、[[渗出]]等。多见于[[尿毒症]]和子痫等。 (三)颅内肿物及颅内压增高:包括[[脑瘤]]、[[脑脓肿]]、颅内血肿、[[囊肿]]([[蛛网膜炎]])、脑寄生虫等。一方面,肿物本身对颅内疼痛敏感组织的压迫、推移、可引起局部及邻近部位的头痛(牵引性头痛),如[[垂体瘤]]可产生双颞或[[眼球]]后胀痛,头痛呈进行性加重,并有神经系统局限体征;另一方面,80%的肿物患者有颅内压增高,全[[头部]]呈现胀痛、炸裂痛,缓慢发生者早期仅在晨起后发生(因平卧一夜后脑静脉郁血,[[颅内压]]更加增高),以后逐渐为持续性痛,在[[咳嗽]]、用力后因颅压突增,头痛加重,并有呕吐、[[视乳头水肿]]、[[视网膜出血]]、精神症状、[[癫痫]]等。详见第五节。 (四)[[低颅压综合征]]:多发生于[[腰椎穿刺]]、[[颅脑损伤]]、手术或脑膜脑炎等之后以及严重[[脱水]]等情况下,侧卧位腰穿脑脊液压力在0.59-0.78kPa(70-80mm水柱)以下,或完全不能流出。起坐后突发剧烈头痛,常伴[[恶心]]、呕吐、系因此时颅内压进一步下降,颅内疼痛敏感组织失去了脑脊液的托持而受到牵拉所致,故也属于牵引性头痛。平卧后头痛即迅速缓解。偶或有[[徐脉]]和[[血压升高]]。 (五)癫痫性头痛:多见于青少年及儿童、头痛呈剧烈搏动性痛或炸裂痛,发作和终止均较突然,为时数秒至数十分钟,偶可长达一天,发作频率不等。可伴有恶心、呕吐、眩晕、[[流涕]]、流泪、[[腹痛]]、意识障碍或恐怖不安等。[[脑电图检查]]特别在发作进常有癫痫波形,也可有其他类型的癫痫发作史、癫痫家族史和有关的病因史,服用[[抗癫痫药物]]可控制发作。可能系各种疾病导致[[间脑]]部位异常放电所致。 (六)颅脑损伤后头痛:颅脑损伤早期头痛与[[软组织损伤]]、脑水肿、[[颅内出血]]、[[血肿]]、[[感染]]等有关。后期的头痛相当多见,大多为衰弱表现,称为“外伤性[[神经症]]”或“[[脑外伤]]后综合症”。但很大一部分患者或并发或单独尚有其他头痛表现,机制也十分复杂。常见的有血管性头痛(包括各种类型的[[偏头痛]]类血管性头痛)、肌收缩头痛、颅表[[神经痛]]以及[[头皮]][[疤痕]]引起的头痛等。系与局部血管、血管运动中枢、头皮、[[颈肌]]、颈神经根或头颈部各个神经分枝受损有关,有的则和并发的颈椎损伤所致的椎动脉短暂缺血等因素有关。少数头痛为外伤晚期[[并发症]]引起,如颅内血肿、外伤性[[脑蛛网膜炎]]、低颅压综合征、自发性气脑、癫痫性头痛以及晚发性脑脓肿、[[脑膜炎]]等。故应详细询问病史并作有关检查,明确头痛的性质和类型,不宜不加分析笼统地诊断为脑外伤[[后遗症]]。 '''二、颅外头颈部病变引起的头痛''' (一)最重要和常见的为血管性头痛:呈现与[[脉搏]]一致的搏动性痛或胀痛。低头、受热、用力、咳嗽等均可使头痛加重。检查可见颞动脉隆起,搏动增强,压迫后头痛可减轻。可分为两类: 1.偏头痛类:均呈急性复发性发作,并伴有一些特异症状。 (1)偏头痛:常在青春期发病,部分患者有家族史,多因劳累、情绪因素、[[经期]]等诱发。典型者(眼型偏头痛)头痛发作前先有眼部先兆,如闪辉、黑朦、雾视、[[偏盲]]等,也可有面、舌、[[肢体麻木]]等,与颅内血管痉挛有关。约10-20分钟后,继以颅外[[血管扩张]],出现一侧或双侧剧烈搏动性痛或胀痛,多伴有[[面色苍白]]、肢冷、[[嗜睡]]等,并可有情绪和行为等改变;头痛至高峰后恶心、呕吐、持续数小时至一天恢复。发作频率不等。无上述先兆者称“[[普通型偏头痛]]”。较为常见,发作长者可达数日。少数头痛反复发作后出现一过性[[动眼神经麻痹]]者称“[[眼肌麻痹]]型偏头痛”,但发病久后眼肌麻痹不再恢复。本病发[[病机]]制复杂,近年倾向于认为,诱发因素作用于中枢神经后,经[[单胺]]能通路产生[[神经递质]]变化,继之激活[[血小板]]引起5-HT和[[血栓素]]A2(TX A2)的释放和耗竭,相继产生颅内外血管的收缩及扩张,扩张管壁由于吸附5-HT产生血管[[过敏]],加之[[组织胺]]、[[缓激肽]]等参与,发生头痛及其神经性血管性反应。 (2)[[丛集性头痛]]:成年男性多见,发作时颅内外血管均有扩张,搏动性剧痛以一侧眶上眶周为主,伴有头痛侧流涕、鼻阻、颜面[[充血]]等,持续约半小时至2小时缓解,常在每天同一时间以同一形式多次发作,夜间也可发生。发作持续数周至2-3个月后,逐渐减少,减轻而停止。但间隔数周或数年后再次出现类似的丛集样发作。病因也未完全明了,有的可能和[[过敏反应]]、外伤、[[蝶腭]][[神经节]]或岩大浅[[神经病]]变有关。 (3)颈性偏头痛:与颈椎外伤或增生有关。症状类似偏头痛,但头痛同时伴有椎动脉痉挛产生的脑干缺血症状,如眩晕、耳内疼痛、[[咽部异物]]感、[[吞咽]]发音障碍等,以及头痛侧[[上肢]]的麻木、疼痛、[[无力]]等颈胸神经根刺激症状。随头痛恢复,上述症状也均消失。间歇期可有[[颈部]]活动受限、颈肌[[压痛]]和颈胸神经根损害的一些体征,有的遗有轻度[[持续性头痛]]。 2.非偏头痛类:无明显的发作性和特异的[[伴发症状]]。多为全身性疾患使颅内外血管扩张引起,如感染、[[中毒]]、[[高热]]、高血压、各种缺氧状态([[脑供血不足]]、[[心肺功能]]不全、[[贫血]]、[[高原反应]])以及[[低血糖]]等。恒有原发病症象可资诊断。此外,尚有[[颞动脉炎]],多见于中老年男性,部分与胶元病有关。病初,[[牙龈]]、枕颈部痛,随后颞侧搏动性剧痛,颞动脉变硬、压痛、屈曲并呈[[结节]]状,局部[[皮肤]]出现[[红肿]]、[[红斑]],并有[[消瘦]]、发热、[[白细胞]]和[[血沉]]增快等[[全身症状]]。病变累及[[眼动脉]]和颅内动脉时,可出现[[视力]]障碍和其他神经精神症状。本病有的可自愈,但仍应及早使用[[激素]]治疗。 (二)头颈部神经炎性头痛:[[枕大神经]]、[[眶上神经]]和[[耳颞神经]]等,均可因受寒、感染或外伤引起头部神经的神经痛。[[三叉神经]]第一支也可因感染、受寒等,引起前头部持续性或伴发短暂加剧的发作痛,称[[三叉神经炎]]或症状性[[三叉神经痛]]。均详见第五章第一节。 (三)头颈部皮肤、肌肉、颅骨病变引起的头痛: 1.头皮的[[急性感染]]、[[疖]]肿、颅骨[[肿瘤]]均可引起局部头痛。原发病灶明显,诊断不难。 2.[[紧张性头痛]](肌收缩性头痛):相当多见。系因头颈部肌肉持续收缩所致,多为前头部、枕颈部或全头部持续性[[钝痛]]。病因大多为[[精神紧张]]或[[焦虑]]所致,也可继发于血管性头痛或五官病变的头痛,有时为头颈部[[肌炎]]、颈肌[[劳损]]或[[颈椎病]]所致。 (四)五官及口腔病变引起的头痛:头痛是由原病灶部位的疼痛扩散而来,属“牵涉性头痛”。有明显的原发病征象。当征象不显时,如轻度[[屈光不正]]、慢性[[青光眼]]等,则易漏诊。 1.鼻部病变: (1)[[副鼻窦炎]]:头痛恒伴有鼻阻、流涕和局部压痛。除[[蝶窦]]炎头痛可在头内深部或[[球后]]外,其他多以病窦部位为主。头痛程度常和副鼻窦[[引流]]情况有关,故前额[[窦炎]]头痛多以晨起为重,久立后逐渐减轻,而上凳窦炎则反之。[[鼻中隔偏曲]]可因损及鼻甲,产生类似[[上颌窦]]为的头痛。 (2)[[鼻咽]]腔癌肿:典型者除头痛外,有[[鼻衄]]、脓涕、多发性颅神经[[麻痹]](因填塞耳咽管,[[耳聋]]系传导性!)和颈部淋巴结转移。鼻咽腔活检可确诊。少数症状可不典型,应多次作鼻咽腔活检以求早期确诊。 2.眼部病变: (1)屈光不正([[远视]]、[[散光]]、[[老视]])及眼肌平衡失调:头痛多为钝痛,可伴[[眼痛]]眼胀,阅读后加重,并可有阅读错行或成双行现象,久后可有神经衰弱表现。 (2)青光眼:疼痛以患眼为主扩及病侧前额,急性者常伴有呕吐、[[视力减退]]、[[角膜水肿]]、混浊等;慢性者有[[视乳头]][[生理凹陷]]扩大等。测量眼压可明确诊断。 (3)眼部急性感染:也常引起剧烈头痛,但局部征象明显,不易漏诊。 3.耳部病变:[[急性中耳炎]]、[[乳突炎]]可有严重[[耳痛]]并扩及一侧头痛,多呈搏动性。 4.口腔病变:[[牙痛]]有时可扩及病侧面部疼痛。颞颌关节痛常自局部扩及一侧头痛,[[咬合]]时[[关节]]疼痛,并有局部压痛。 '''三、头颈部以外躯体疾患引起的头痛''' 发生头痛的机制及其原因大致可分为三类:①非偏头痛类血管性头痛:病在见前。②牵引性头痛:见于心功不全、[[肺气肿]]等,因颅内静脉郁血,引起轻度脑[[肿胀]]所致。③神经衰弱性头痛(神经衰弱[[综合征]]):多见于慢性感染([[结核]]、[[肝炎]]、小儿[[肠寄生虫]]病等)和[[内分泌]][[代谢]]疾患([[甲亢]]、[[更年期]]等)。 '''四、[[神经官能症]]及[[精神病]]引起的头痛''' 临床上最常见的头痛原因是神经衰弱,但必须在排除上述各种器质性疾病并有明确的神经衰弱表现时,方能诊断。头痛可能与对疼痛的耐受阈降低有关,但有患者因血管功能失调或精神紧张,头痛具有血管性头痛或肌收缩性头痛的特点。[[焦虑症]]头痛多伴有明显的焦虑不安表现。[[抑郁]]患者也常有头痛,[[抑郁症]]状反被忽略,应高度警惕。[[癔症]]的头痛多部位不定,性质多变,且有其他[[癔病]]表现,如发病的情绪因素以及躯体的其他种种不适等。有时也可出现急性头痛发作,症状夸张,常号哭、翻滚、呼叫,除有零乱的[[感觉障碍]]和双侧[[腱反射]]亢进外,体检及神经系统无其他异常。当询问病史及查体以吸引其注意力后,头痛可明显减轻,[[暗示治疗]]可迅速痊愈。重性精神病中也可有头痛,但很少以头痛为主诉就诊。 【问诊技巧】 病史询问是诊断不可缺少的手段,在头痛诊断中尤为重要。有些头痛如偏头痛、丛集性头痛、癫痫性头痛和癔病性头痛等,完全依赖病史即可作出诊断,而且查体可无异常。因此,掌握好问诊技巧,十分重要。 一、首先,应着重了解头痛本身的特点:如头痛的起因、病程、发生的时间、部位、性质、程度以及加重和减轻的原因等,这样可对病因提供某些线索或诊断的方向。如表浅的针刺样[[锐痛]]多系颅表神经痛,一侧的搏动性痛或胀痛系血管性痛,而颈枕部、额顶部等处的紧缩痛、困痛则系肌收缩性头痛等。其中,弄清头痛究竟是发作性的(有完全不痛的间歇期)还是持续性的(可有时轻有时重)尤为重要,因为一旦明确为发作性头痛,如果同时再了解发作的诱因,可以大大缩小探索病因的范围,尽快找出诊断的方向。如:①因头位、体位改变诱发的发作性头痛:可有低颅压综合症、[[短暂性脑缺血发作]]、颈性偏头痛、[[低血压]]、颅内肿物特别是[[脑室]]系统肿物等。②晨起或夜间有头痛发作者:可有高血压(久卧后脑部血管扩张)、早期颅内压增高(久卧后静脉回流欠佳)、心机能不全(同前)和前额窦炎(平卧后引流不佳)、癫痫等。③和情绪、劳累等有关或诱因不明者:可有偏头痛、丛集性头痛、癫痫、癔病等。④受寒或受伤后短暂的锐痛发作:多为神经痛。 二、其次,要了解与头痛同时伴发的症状,也即各种原发病的应有症状: 当患者自述症状时,资料往往不全,则可从以下三方面了解伴发症状: 1.根据初步问诊中提示的线索,考虑有那几种疾病的可能,着重对这些疾病的应有症状逐一进行了解。如对头痛伴有呕吐者,自应了解有无颅内病变,偏头痛、青光眼、癫痫、丛集性头痛等应有的症状。 2.如初步问诊不能提示明确线索,则不妨根据“颅内-头颈部-全身-神经官能症”的次序,对以上各组疾病的常见症状依次加以了解,如有无恶心呕吐、意识障碍、神经系统症状([[肢体无力]]、麻木、抽搐、视力障碍等)、五官症状(流泪、鼻阻、流涕等)以及发热、躯体症状等,以免遗漏早期的严重病变。 3.如病人一般情况较好,病程又较长,则不妨从最常见的神经衰弱或癔病方面加以了解。当证实确系神经衰弱后,仍应排除[[颅脑外伤]],更年期和其他躯体慢性疾患引起的“神经衰弱综合征”。 三、对非初次发病者:还应询问既往的诊断、治疗和疗效,以供参考。 【检查要点】 检查要突出重点,即根据问诊材料考虑到最大可能的某种或某几种疾病后,首先加以检查,以求尽快肯定或否定某些诊断。例如头痛而有呕吐的患者,一旦病史不符偏头痛、青光眼、癫痫、[[胃肠道]]病变等时,应即考虑到颅内病变,要尽快进行一系列神经系统和有关的实验室检查,直至澄清诊断为止。 在明确[[头痛病]]因后,有时还需要进一步的检查,这是由于:①头痛原因可能不止一个,如偏头痛患者易患高血压;脑外伤后头痛除神经衰弱表现外,还可合并有其他类型的甚至颅内并发症的头痛。②一种头痛的病因可继发另一种病因的头痛。如副鼻窦炎可诱发[[眶上神经痛]],[[中耳炎]]可继发[[颅内脓肿]]等。在临床中均应提高警惕。 {{Hierarchy footer}} {{神经病学图书专题}}
返回至
神经病学/头痛的诊断问题
。
导航
导航
最近更改
随机页面
Wiki工具
Wiki工具
特殊页面
页面工具
页面工具
用户页面工具
更多
链入页面
相关更改
页面信息
页面日志