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皮片移植术
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皮片是指一块单纯[[皮肤]],或不含皮下[[脂肪组织]]的皮肤。由身体某一部位取皮片移植于另一部位,称为皮片移植术。供皮的部位称为供皮区,受皮的部位称为受皮区。 ==皮片的分类和特点== 临床常用的皮片分为[[表层皮片]]、[[中厚皮片]]和[[全厚皮片]]三类。 1.表层皮片(也称[[刃厚皮片]])表层皮片包括[[表皮]]层和极少的[[真皮]][[乳头层]],是最薄的皮片。它的主要优点是生活力强,能较长时间地依靠[[血浆]]渗透维持生存,故在血运不良的[[创面]]或有轻度[[感染]]的肉芽创面上均易成活。同时,表层皮片切取容易,供皮区不受限制,且在同一供皮区可以反复切取,供皮区愈合迅速,不遗留[[瘢痕]],尤以[[头皮]]最为理想。但其缺点是质地脆弱,缺乏弹性,不耐磨压。后期皱缩,色泽深暗,外形不佳。 2.全厚皮片全厚皮片为最厚的皮片,包括表皮和真皮的全层。全厚皮片因为富有真皮层内的弹力[[纤维]]、腺体和[[毛细血管]]等组织结构,其优点为成活后收缩少,色泽好,坚固柔韧,能耐磨压和负重。但全厚皮片仅能在新鲜创面生长,且手术操作复杂,要求较高,供皮区又不能自行愈合,倘若不能直接[[缝合]]时,尚需另取非全厚皮片覆盖闭合,因此在使用面积上常受限制。近年来,有超过全厚皮片、包含[[真皮下血管网皮片]][[移植]]的实验研究和临床应用报告。 3.中厚皮片中厚皮片包括表皮和部分真皮;依据包含真皮多少不同,又分为厚,薄两种。中厚皮片的厚度界于全厚和表层皮片之间,兼有两者的优点,易于[[成活]],功能较好,应用范围广泛,为成形术中最常使用的皮片。但在供皮区常有增厚的瘢痕遗留,称为[[增生]]性[[疤痕]],是其主要缺点。 ==适应证== 皮片移植术主要用于修复体表软组织的浅层缺损。无论是[[无菌操作]]下形式的新鲜创面,或有[[细菌感染]]的肉芽创面,均可行皮片移植术,以防止影响功能的[[瘢痕挛缩]]或形态异常。此外,皮片还可用于填补与身体表面相通的腔穴管道,如[[口腔]]、[[鼻腔]]、[[阴道]]、[[眼窝]]的内壁粘膜缺损;也可将皮片作成管形用于修复阻塞的[[鼻泪管]],或延长[[尿道下裂]]的[[尿道]]等。 异体皮片的移植除同卵挛生间的移植外,只能短时间成活。移植后,早期虽能与受皮创面间建立[[血液循环]],与自体植皮相似,但数日后即发生排斥反应。异体皮片主要应用于大面积[[深度烧伤]]时,自体皮不足,作为生物性[[敷料]]暂时封闭创面挽救生命。 表层皮片主要用于闭合创面。如[[三度烧伤]]创面,即可用表层皮片消灭创面;也可用于闭合血运极差以及细菌感染的创面等。此外,口腔、鼻腔手术创面也需要用此种皮片修复。 全厚皮片通常用于颜面、[[颈部]]、[[手掌]]、足跖等磨压和负重多的部位。 中厚皮片广泛地运用在各类新鲜创面和肉芽创面,根据受皮区的部位决定中厚皮片的厚薄。 ==供皮区的选择原则== 1.选择皮面宽阔,平坦的区域。如[[大腿]]内侧、后外侧、腹壁及胸壁等处,可以大量取皮,也容易切取。 2.供皮区应不影响日后局部的功能。如[[关节]]部位禁忌取厚皮片。 3.供皮区的[[包扎]]应不影响受皮区的血运。如肢体远端植皮时,供皮区尽量不选在同侧的近端,以免[[绷带]]压迫,造成远端[[充血]],影响皮片成活。 4.供皮区应选在不易受污染的部位。如幼儿不宜自臀部取皮。 5.供皮区的选择,应注意受皮区的特点。如面部或体表相通的腔穴管道植皮时,应选择在[[毛发]]稀少的区域取;颜面植皮还应注意选择色泽相近的皮片,需要皮片小者可取自耳后部或[[锁骨上窝]],需要皮片大者可取自上臂内侧或侧胸壁部。 6.供皮区应尽量选择在隐蔽的区域。 ==[[术前准备]]== 1.改善全身情况如病人有[[贫血]]、[[血浆蛋白]]过低、[[脱水]]等情况,须先行治疗。 2.肉芽创面需经过一段时间的准备,包括通畅[[引流]],勤于更换敷料及盐水[[湿敷]](一般湿敷2~3日),适当加压包扎,抬高患肢,待肉芽色泽新鲜红润,质地坚实无水肿,分泌物少,周围创缘无[[炎症]]现象,方能进行植皮。如[[肉芽组织]]高者可行削除。 3.新鲜创面应按清创步骤进行处理,使创面无活动性[[出血]]和[[坏死]]组织,边缘修剪整齐。 4.供皮区应于手术前1日剃毛,用肥皂水刷洗,擦干后用[[酒精]]涂拭,以[[无菌]]巾包扎,不能用烈性杀菌[[消毒剂]](如[[碘酊]]等),以免损害表皮,降低皮片活力。手术时用1∶1000[[硫柳汞]]酊与75%酒精作皮肤消毒。 [[[麻醉]]] 一般植皮面积大者多用全麻;面积较小者可用局麻、硬膜外或[[椎管内麻醉]],或其他[[神经阻滞麻醉]]。如在局麻下用[[取皮机]]取中厚皮片时,需特别注意进针点应在取皮区的四角或边缘,由此点作扇形[[浸润]];不要在取皮区内进针,以免局麻针孔渗液,影响胶水的粘稠性[图2]. ==手术步骤== 1.体位病人的体位按供皮区和受皮区的部位而定,以便于无菌操作为原则。通常供皮区多选择在大腿内侧及胸、腹壁,故一般取仰卧位。[[下肢]]供皮时,该下肢应外展、外旋,[[膝关节]]屈曲,使切取皮片方便。 2.切取皮片 ⑴表层和中厚皮片的切取 手法切取:准备刃长、薄而锋利的切[[皮刀]]一反映(或用直钳夹持剃须刀片),木板两块,将切皮刀浸入75%酒精内消毒60分钟(不用煮沸[[消毒]]法,以保持其锋利)。 供皮区要保持平坦而紧张,皮下的[[肌肉]]要松弛。 如在大腿或[[上臂]]取皮时,助手用一只手在供皮区对侧将皮横向拉紧,另一只手持木板将供皮区皮肤纵向拉紧;术者一手持木板于相反方向拉平皮肤,另一手持刀,将[[刀片]]滴小量盐水润滑后,一般与皮面呈15°角切入皮肤,作拉锯样往返动作向前推进,随切随将木板后退。动作宜均匀、平稳、迅速[图3]. 表层皮片色灰黄,隐约可见皮片下刀片,创面有多数渗血点。中厚皮片色灰白,不能透过皮片看到下面的刀片,创面有大而散在的[[出血点]];如有脂肪露出,表明已成全厚皮片。 机械切取:用手法切取大块中厚皮片往往不理想,需用[[鼓式取皮机]]切取;也可用[[滚轴式取皮刀]]或[[电动取皮机]]切取[图4~6]. 鼓式取皮机由机架和机身两个部分组成。机身又分鼓面、手柄和刀架等主要组成部分,盛在[[消毒盒]]内。使用前应先检查机件是否完整,鼓面是否洁净,刀片是否锐利,以及刀片装好后刻度调节是否灵敏。然后,将消毒气窗打开,用包布包好,行[[高压]]消毒。使用时,打开包布和消毒盒,将取皮机连同机架放在手术台上。刀片用[[消毒液]]浸泡消毒后取出,用盐水冲洗干净,放入刀架,对准位置,放平后拉紧夹刀板。 取皮厚度可通过旋转刻度盘来调整,一般成人约为:表层皮片在0.2~0.25mm,薄的中厚皮片在0.3~0.45mm,厚的中厚皮片在0.55~0.65mm.取皮前,将[[纱布]]折叠5~6层,剪成2×2cm2,用[[止血钳]]夹好,制成纱布刷两把。先取一把蘸胶水先涂鼓的开端和两边,再依次均匀涂刷鼓面(先纵行后横行涂刷两次)。供皮区同样先用[[乙醚]]洗净后用胶水均匀涂拭。 还可用专供取皮用的两面胶膜,将胶膜粘在鼓面上,供皮区也不用再涂胶水,既易于操作,效果又好。 待鼓面和供皮区胶水全干后,左手持取皮机柄,右手[[拇指]],示指与中指持手柄,将鼓面的开端放在供皮区一端,紧压半分钟,供鼓面与皮肤粘紧。然后,左手轻轻提起取皮机并向前推,使鼓面与皮肤粘得更牢。把刀刃接近粘合处,右手作拉锯状动作切取皮片,切取达到预定长度后,将刻度转到最大限度,使刀刃远离鼓面,将鼓面拉离皮肤,以剪刀剪下皮片备用。如所需皮片大小超过一鼓面时(10×20cm2),在切完一鼓面后可不剪断,仅将皮片揭离鼓面,重新涂胶,将厚皮片穿入刀架与鼓面之间的间隙,继续向下粘起切割。按同样方法,也可切取宽于鼓面的皮片,以免缝接[图7⑴~⑻]. ⑵全厚皮片的切取全厚皮片移植时,如能保持皮片原来的张力,最易成功。因此,切取前,应按受皮区创面的大小、形状,用纱布或薄塑料膜剪制受皮创面的样型,然后依样切取。切入深度以不进入皮下脂肪为度。最理想的全厚皮片切取后的创面可见纤维组织网格,网格内显露脂肪。由一端作一针或数针牵引线,拉起切口边缘后,于真[[皮层]]和脂肪之间作锐性切割,取下皮片。 为了便于分离和掌握厚度,可将示指横放在翻转的皮片下,助手压紧供皮区,保持皮肤紧张平坦,以利操作。也可将皮肤,[[皮下组织]]一并切下,再将皮片的脂肪剪除而成全厚皮片[图8⑴~⑷].供皮区的创面可直接缝合。 3.皮片移植固定将切取的皮片植于已做好术前准备的创面上固定包扎。固定方法分为缝合固定和非缝合固定两种。 ⑴缝合固定法:这种固定法适用于无菌创面的植皮。先将皮片略加剪裁,使之适合受皮区创面形状,将其贴紧。缝合时皮片应有一定张力,不能过松,亦不可过紧。将皮片与创缘作[[间断缝合]],每隔1~3针保留一根长线头,分组将邻近的几根缝线用一止血钳夹住,以免互相缠结和作结时拉力不均。缝合后,注意将皮片下[[积液]]用盐水冲洗排净,然后在皮片上平摊含[[抗生素]]的盐水纱布,均匀盖上松散的纱布团,使压力平均,特别应注意压好皮片的边缘,使皮片与创面贴紧。用保留的长线头扎紧纱布团(包裹包扎),再在外面加上敷料包扎。为使固定牢靠,可加[[胶布]]数条扎紧。在创面凹凸不平或极难保持不动的部位植皮时,除用上述方法固定外,还可用穿过皮片和创面基底的间断缝合,加垫小纱布卷压迫后[[结扎]][图9⑴~⑷]. 肉芽创面行表层皮片移植不易固定时,也可于边缘缝合数针作包裹包扎。 ⑵非缝合固定法:肉芽创面多用此法,因缝合固定不利于引流,创缘脆弱也不耐缝合牵拉。一般将皮片切成邮票状或大片皮片,直接贴在创面上,皮片间保持一定间距,便于分泌物的引流。肉芽组织不需剪除,皮片要舒展平坦,紧贴创面。 创面小或容易包扎的部位,植皮后先用大于创面的一薄层盐水纱布平盖在上面,其上用多块松散的干纱布均匀压平,上面再敷干纱布与棉垫包扎。 大面积植皮或难于包扎的部位(如面部、臀部、[[会阴]]部等),可行暴露法,不敷盖任何敷料,随时小心清除创面分泌物。此外,取得病人充分合作,保持室温恒定及通风良好等也很重要。 在与体表相通的腔穴管道(如眼窝、口腔、阴道等部位)植皮时,因受视野的限制,无法缝合固定,只能作少数缝合,然后用纱布、胶皮管或牙印模胶堵塞作支持固定。 ==术中注意事项== 1.[[止血]]要彻底,否则易致皮片下[[积血]],使皮片与创面分离,影响成活。 2.瘢痕切除要彻底,如瘢痕切除不彻底易渗血且血运差影响皮片的成活。 3.皮片移植后,皮片下冲洗是必要的步骤,可将皮片下的[[血块]]或污物冲洗出去,提高皮片成活率及降低[[感染率]]。冲洗时,先用针尖轻轻挑起皮缘,再用抽满[[生理盐水]]的[[注射器]]针尖插入皮片下,变换方向缓缓冲洗,然后用纱布轻轻压出盐水,即可包扎。手术时间长者或污染较重的创面可用抗生素生理盐水溶液冲洗。 4.皮片固定要可靠,否则皮片易滑动移位以至无营养来源而坏死。必要时可用[[夹板]]、[[石膏]]托或[[石膏绷带]]固定。 5.包扎压力要适当,压力过小皮片与基底部接触不紧,可影响皮片成活;压力过大,则[[血管]]向皮片生长受阻碍,也会造成皮片坏死。 ==术后处理== 1.[[抗菌药物]]和[[镇静]][[止痛剂]]的应用,以及补充营养等,与一般手术相同。 2.植皮区应抬高,保持回血通畅,防止[[水肿]]。 3.无菌创面植皮后,一般于8~10日首次更换敷料,观察皮片生长情况。成活者色红润;如有[[血肿]]、[[水泡]]等,应拆除缝线予以引流,再持续加压包扎至10~14日。 植皮后如有[[体温]]升高、[[白细胞计数]]增高、[[伤口]]剧痛、局部腐臭、[[淋巴结肿大]]等感染征象时,应立即松解绷带检查。确有感染时应即予引流,间断更换敷料,继续固定,并用抗生素控制感染,严密观察皮片生长情况。 4.腔穴内植皮多属污染手术,应略提前在术后5~7日更换敷料,并注意放入支撑物保持腔穴稳定,继续支持固定皮片。 5.肉芽创面植皮,应于术后3日更换敷料。如脓液不多,可不动接触创面的一层纱布,使皮片不致移动或脱落。待1周后皮片生长稳定,方可除去底层纱布。如有脓液,应在泡湿底层纱布后仔细去除。重新更换。 6.供皮区一般可在2周后更换敷料,观察愈合情况。切取表层皮片者,在7~10日后(切取中厚皮片者在2周后)可见[[上皮]]重新覆盖创面。如无感染征象,不宜过早更换敷料。 [[分类:疤痕]]
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