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病历书写/(二)体格检查
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{{Hierarchy header}} [[体格检查]]必须认真、仔细,按部位和系统顺序进行,既有所侧重,又不遗漏[[阳性体征]]。对病人态度要和蔼、严肃,集中思想,手法轻柔,注意病人反应,冷天 要注意保暖。对危急病人可先重点检查,及时进行抢救处理,待病情稳定后再做详细检查;不要过多搬动,以免加重病情。其具体内容如下: '''1.生命[[体征]]''' [[体温]](T)(C)、脉率(P)(次/min)、[[呼吸]]频率(R)(次/min)、[[血压]](BP)(kPa )。 '''2.一般情况''' 发育(正常与异常),营养(良好、中等、不良),体位(自主、被动、强迫或辗转不安),[[步态]],面容与表情(急性或[[慢性病]]容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静),神志(清晰、模糊、[[昏睡]]、[[昏迷]]),能否与医师合作。 '''3.[[皮肤]]及粘膜''' 颜色(潮红、[[发绀]]、苍白、黄染、[[色素沉着]]),温度,湿度,弹性,有无[[水肿]]、[[皮疹]]、淤点淤斑、[[皮下结节]]或肿块、[[蜘蛛痣]]、[[溃疡]]及[[疤痕]],[[毛发]]分布情况等;如有,应记述部位,范围(大小)及形态等。 '''4.[[淋巴结]]''' 全身或局部[[浅表淋巴结]]有无肿大(部位、大小、数目、[[压痛]]、硬度、移动性、瘘管、疤痕等)。 '''5.[[头部]]及其器官''' (1)头颅:大小,形态,有无压痛、包块,[[头发]](量、色泽、分布、[[秃发]]及[[斑秃]])。[[婴儿]]需记录[[前囟]]门大小、饱满或凹陷。 (2)眼:[[视力]](必要时检查),[[眉毛]](脱落、稀疏),[[睫毛]]([[倒睫]]),[[眼睑]](水肿、运动、下垂),[[眼球]](凸出、凹陷、运动、[[斜视]]、震颤),[[结膜]]([[充血]]、[[出血]]、苍白、水肿),[[巩膜]](黄染),[[角膜]](透明、混浊、[[反射]]),[[瞳孔]](大小、形状、对称、对光及调节反应)。 (3)耳:听力,有无[[畸形]]、分泌物、[[乳突]]压痛。 (4)鼻:有无畸形、[[鼻翼]]扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。 (5) 口:[[口腔]]气味,[[唾液分泌]],唇(畸形、颜色、[[疱疹]]、[[皲裂]]、溃疡、口角偏斜),牙([[龋齿]]、缺齿、[[义齿]]、残根,以如下形式标明位置,如:龋齿3+4 ),[[牙龈]](色泽、[[肿胀]]、[[溢脓]]、出血、铅线),粘膜([[发疹]]、溃疡、出血),舌(形态、[[舌质]]、[[舌苔]]、溃疡、运动、震颤 、偏斜),[[扁桃体]](大小,充血、分泌物、[[假膜]]),咽(色泽、分泌物、反射),喉(发音清晰或嘶哑、[[喘鸣]]、[[失音]])。 '''6.[[颈部]]''' 是否对称,有无[[强直]]、[[颈静脉]]怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块,[[气管]]位置,[[甲状腺]](大小、硬度、压痛、[[结节]]、震颤、杂音、随[[吞咽]]上下活动度)。 '''7.[[胸部]]''' (1)[[胸廓]](对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛),呼吸(频率、节律、深度),有无异常搏动、[[静脉曲张]]。[[乳房]][[疾病]]按乳房检查要求描述。 (2)肺脏: [[视诊]]:[[呼吸运动]](两侧对比),呼吸类型,有无[[肋间隙增宽]]或变窄。 [[触诊]]:语颤,有无[[胸膜]]摩擦感、皮下捻发感。 [[叩诊]]:叩诊音([[清音]]、浊音、实音、过清音或鼓音),肺下界、肺下缘移动度。 [[听诊]]:[[呼吸音]](性质、强弱、异常呼吸音),有无干、[[湿性啰音]]及胸膜[[摩擦音]],语音[[传导]](注意对称部位)等。 (3)[[心脏]]: 视诊:[[心尖搏动]](位置、范围、强度),有无心前区隆起。 触诊:心尖搏动(性质、位置、范围、强度),有无震颤(部位、期间)和[[心包]]摩擦感。 叩诊:心脏左、右浊音界(相对浊音界)用各肋间距正中线的距离表示,并在表下注明[[锁骨中线]]到[[前正中线]]的距离(表1)。 听诊:心率,心律,[[心音]](强度、分裂、P<sub>2</sub>与A<sub>2</sub>的比较、额外心音、奔马律)有无杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向)和心包摩擦音。 {| class="wikitable" | 右侧(cm) | 肋间 | 左侧(cm) |- | | Ⅱ | |- | | Ⅲ | |- | | Ⅳ | |- | | Ⅴ | |} 锁骨中线距前正中线cm '''8.[[血管]]检查''' (1)[[桡动脉]]:脉率,节律(规则或不规则、[[脉搏]]短绌),有无奇脉、交替脉,左、右桡动脉脉搏的比较,[[动脉]]壁的性质、紧张度。 (2)周围血管征:有无[[毛细血管]]搏动、枪击音、水[[冲脉]]。 '''9.[[腹部]]''' (1)视疹:外形(对称、平坦、膨隆、凹陷),呼吸运动,脐,有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张(如有,记录血流方向)、胃肠[[蠕动波]]、[[上腹]]部搏动。 (2)触诊: 腹壁:腹壁紧张度,有无压痛、[[反跳痛]]、液波震颤感及包块(部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度)。有[[腹水]]或腹部包块时应测量[[腹围]]。 [[肝脏]]:大小(右叶以右锁骨中线从[[肋缘]]至肝下缘、[[左叶]]以[[剑突]]至[[肝左叶]]下缘多少厘米表示之),质地、表面,边缘,有无压痛和搏动。 [[胆囊]]:大小,形态,有无压痛。 [[脾脏]]:大小,硬度,表面,边缘状态,有无压痛。巨脾以三线法表示(图1)。 [[肾脏]]:大小,形状,硬度,移动度,[[肾区]]及[[输尿管]]压痛点有无压痛,有无[[膀胱]][[膨胀]]。 (3)叩诊:肝浊音界,有无肝区[[叩击痛]]、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。 (4)听诊:[[肠鸣音]](正常、增强、减弱或消失),有无振水音、血管杂音。 '''10.[[肛门]]及[[直肠]]''' 有无痔、[[肛裂]]、[[脱肛]]、[[肛瘘]]。[[肛门指检]]时应注意[[肛门括约肌]]紧张度、狭窄、[[内痔]]、压痛,[[前列腺]]大小、硬度;特别注意有无触及肿块(大小、位置、硬度、移动度等)。指检退出时应注意指套便染的颜色。 '''11.外生殖器''' 根据病情需要做相应检查。 (1)男性:[[阴毛]]分布,有无发育畸形、[[阴茎]]疤痕、[[尿道]]分泌物,包皮,[[睾丸]],[[附睾]],[[精索]],[[精索静脉曲张]],[[鞘膜积液]]。 (2)女性:必要时请[[妇科检查]]。男医师检查必有女医护人员陪同。 '''12.[[脊柱]]及四肢''' (1) 脊柱:有无畸形、压痛、叩击痛,活动度 。 (2)四肢:有无畸形、[[杵状指]](趾)、静脉曲张、[[骨折]]、水肿、[[肌肉萎缩]]、肢体[[瘫痪]]或肌张力增强,[[关节]]([[红肿]]、疼痛、压痛、[[积液]]、[[脱臼]]、活动度受限、强直)。 '''13.[[神经系统]]''' (1)[[生理反射]]:[[角膜反射]],[[腹壁反射]],提睾反射,[[肱二头肌]]反射 ,[[肱三头肌]]反射,膝[[腱反射]],[[跟腱]]反射。 (2)[[病理反射]]:巴彬斯基(Babinski)征等。 (3)[[脑膜刺激征]]:颈项强直,布鲁辛斯基(Brudzinski)征,克尼格(Kernig)征。 (4)必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。 '''14.专科情况''' 记录专科疾病的特殊情况,如[[外科]]情况、[[眼科]]情况、[[妇科]]情况等(参见各专科病历书写要点)。 (三)实验室及器械检查 记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查,应注明检查地点及日期。 (四)摘 要 将病史、体格检查、[[实验室检查]]及器械检查等主要资料摘要综合,重点突出阳性发现,以提示诊断的根据。 (五)初步诊断 写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出,与[[主诉]]有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外,还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。 (六)入院诊断 入院诊断由[[主治医师]]在病人入院后72小时内作出。用红墨水笔书写在病历最后的左半侧(与初步诊断同高处),标出诊断确定日期并签名。 (七)记录审阅者签名 签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线,以便上级医师审阅、修改后签名。 {{Hierarchy footer}} {{病历书写规范图书专题}}
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