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病历书写/骨科病历
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{{Hierarchy header}} '''1.现病史''' (1)损伤:损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤姿势),局部及[[全身症状]],现场救治情况。 (2)[[炎症]]:发病缓急、[[发热]]情况、肿块性质,[[窦道]]有无死骨排出及[[畸形]]情况。 (3)有疼痛、跛行、畸形、[[关节僵硬]]和[[功能障碍]]或丧失者,要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。 (4)肿块:发现时间、部位、大小、生长速度,有无疼痛及与运动的关系等。 '''2.过去史''' (1)[[结核病]]人应了解肺、[[淋巴结]]及其他脏器结核病史。 (2)有肿块者应了解[[肿瘤]]史、[[外伤]]史或[[感染]]情况。 (3)损伤史:了解既往损伤情况及治疗结果。 '''3.个人史''' 与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式,有无毒物[[接触史]]及同车间工人健康状况。 '''4.家族史''' (1)先天性或遗传性[[疾病]]患者要询问家族中有无类似病人。 (2)结核病人要了解家族成员中有无[[肺结核]]史、[[淋巴结核]]史。 '''5.[[体格检查]]''' 1)一般情况 (1) [[视诊]]:病变部位的[[肿胀]]、肿块、畸形、[[皮肤色泽]]、[[创面]](肉芽及分泌物性质)、窦道、[[瘢痕]]、皮下[[静脉]]等,患肢的姿势、[[步态]]和活动情况。 (2)[[触诊]]:[[压痛]]及 其范围,有无[[放射痛]],肿块(部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系)、局部皮温、全身或[[局部淋巴结]]肿大等。 (3)运动:[[自主运动]]与[[被动运动]],静态和动态的检查(需与健侧对比)。[[上肢]]包括手功能的检查,[[下肢]]包括步态检查,[[脊柱]]包括站立活动检查。 (4)测量: 肢体:测量长度和周径。 [[关节]]活动:角度以关节中立位为0°,以此为起点,测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法:膝、[[肘关节]]记录如下: 0°(伸)←30°(屈) 25°(收) ← 30°(展) → → 脊柱活动:记录如下: [[肌力测定]]:可用6级分类法。 感觉消失区测定法:[[触觉]]边缘标记用断续直线(——————),[[痛觉]]边缘标记用锐角(ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ),[[温度觉]]边缘标记用断续波浪线( ~~~~~~ ),深感觉边缘标记用圆圈(○○○○○),位置感觉边缘标记用三角(△△△△△)表示。 [[植物神经]]检查:观察[[皮肤干燥]]、出汗、温度、色泽、角化等情况。 2)各部位的检查 (1)肩部 视诊:有无肿胀、“方肩”、[[肌萎缩]]、畸形和窦道等。 触诊:[[肩三]]角位置、压痛、肿块。 运动:关节活动范围,搭肩试验(Dugas征)。 (2)肘关节与[[上臂]]: 视诊:观察[[提携角]],有无[[肘内翻]]或[[外翻]]畸形,有无肿胀、淤斑或窦道等。 触诊:压痛点、肿块、骨摩擦感。 运动:关节运动范围、腕[[伸肌]]紧张试验(Mill征)。 测量:肘后三角和肘线(Hüter线)。 (3)[[前臂]]:有无成角畸形,旋转活动角度测定并与对侧对比。 (4)[[腕关节]]: 视诊:“鼻烟”窝有无肿胀,有无肿块(大小、性质等)、餐叉样畸形、[[腕下垂]]。 触诊:压痛点、[[桡骨茎突]]与[[尺骨茎突]]的关系。握拇尺偏试验(Finkelstein征)。 运动和测量:关节运动范围。 [[叩诊]]:第三[[掌骨头]]向近侧叩击有无疼痛。 (5)手部: 视诊:有无[[爪形手]]、平手或其他畸形,有无肿胀、肿块、窦道、肌萎缩。 触诊:压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉检查。 运动:关节活动范围、功能检查与握力。 (6)脊柱: 站立位:①视诊:[[生理]]弧度有无改变,有无后突及侧弯,两侧椎旁有无肌[[痉挛]]、[[脓肿]]或窦道,两侧[[胸廓]]是否对称,[[骨盆]]有无倾斜、肿块。②触诊:[[棘突]]上划线测量脊柱轴线,叩、压痛点,有无放射痛和肿块。③运动:脊柱活动范围,拾物试验。 卧位:直腿抬高试验,斜板试验,床边试验(Gaenslen征)。 坐位:压颈试验(Spurling征),[[臂丛]][[牵拉试验]](Eaton征)。 (7)[[髋关节]]: 视诊:有无肿胀、窦道、下肢短缩、[[肌肉萎缩]]等;能行走者,观察步态([[蹒跚]]、摇摆、跛行)、畸形(屈曲、外展、内旋、外旋)及[[腰椎]]有无[[代偿]]性[[前突]]。 触诊:有无压痛,有无肿块,[[耻骨]]下方内收肌有无痉挛。 运动:[[关节强直]],测量关节活动范围,并作下列各项试验或检查:滚动试验,“4”字试验,外展试验(Ortolani征),髋关节屈伸畸形试验(Thoma征),单腿直立试验(Trendelenburg征),奥伯(Ober)征,艾利斯(Allis)征。 测量:肢体长度,Nelaton线。 叩诊:捶跟试验。 (8)[[膝关节]]: 视诊:有无[[膝内翻]]、[[膝外翻]]、屈曲、过伸等畸形,色泽,有无肿胀、静脉怒张、[[积液]]、窦道、肿块及[[股四头肌]][[萎缩]]。 触诊:皮温,浮髌试验,有无肿块、压痛、活动时摩擦感,股四头肌抗阴力试验,半蹲试验,[[髌骨]]与[[股骨]]髁摩擦感,[[膝交叉韧带]]推拉试验([[抽屉试验]]),膝关节过伸试验,膝关节过屈试验,研磨试验,膝回旋挤压试验(McMurray征),内、外侧副[[韧带]]分离试验。 测量:周径,活动范围。 (9)[[小腿]]:观察下肢的轴线,有无肿块、窦道和肌萎缩。 (10)踝部与足: 视诊:有无畸形(下垂足、先天性马蹄内翻和[[外翻足]],仰趾足、[[高弓足]]、平底足、拇外翻和[[锤状趾]]等), 触诊:有无压痛,有无[[足背动脉]]、[[胫后动脉]]搏动。 运动:关节活动范围(包括[[距下关节]])。 {{Hierarchy footer}} {{病历书写规范图书专题}}
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