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病历书写/责任制护理病历表格
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{{Hierarchy header}} 科别: 病室: 床号: 住院号: {| class="wikitable" | 姓名: 职业: |- | 性别: 宗教信仰: |- | 年龄: 住址: |- | 婚姻: 病史供述人: |- | 籍贯: 入院日期:19 年 月 日 时 |- | 民族: 通知医师时间:19 年 月 日 时 分 |- | 文化程度: 记录日期 :19 年 月 日 时 |- | 入院处置:沐浴 更衣 未处置 入院方式:步行 搀扶 [[轮椅]] 平车 |- | 入院介绍:住院须知、饮食、休息、探陪、卫生、物品管理等有关制度,环境对<br /> 症宣教、责任护士、[[主管医师]] |- | 入院诊断: 出院诊断: |- | 本次发病诱因: |- | 心身健康简史: |- | |- | |- | [[生物]]基础护理学检查 |- | T: C; P : 次/min; R: 次/min; BP: kPa |} <br /> {| class="wikitable" | 神志:清楚 朦胧 [[谵妄]] [[昏迷]] 左<br /> 对光反射:存在 迟钝 消失 [[瞳孔]]: 等大 不等大 散大 缩小<br /> 右 |- | 全身营养状况:良好 中等 欠佳 [[肥胖]] [[消瘦]] 恶液质 |- | [[褥疮]] 其他 |- | [[五官]]功能:正常 [[失明]] : 失聪 ; [[失语]]<br /> 右 右 |- | [[口腔]]:正常 [[溃疡]] [[假膜]] 出疹 其他 舌:正常 偏斜 震颤 |- | [[舌苔]]:薄白 黄燥 白腻 黑腻 其他 [[牙龈]]:正常 [[红肿]] [[出血]]<br /> 假/缺牙: 溃疡 |- | 体格 : 正力型 [[无力]]型 超力型 其他 |- | [[遗传病]]史:[[高血压]] [[糖尿病]] [[肿瘤]] 其他<br /> [[过敏史]] :药物 食物 其他 |- | 专科检查: |- | |- | |- | 心理护理学检查: |- | 心理活动:开朗 [[焦虑]] 忧愁恐惧 猜疑 压抑 思念 |- | 对[[疾病]]的态度:明朗 不了解 正确 不正确 对护理要求: |- | 性格类型: 护理学其他测定: |- | 社会护理学检查: |- | 个人生活史:幼年;农村,城市,优裕,困难 |- | 学历:小学 中学 大专 本科 就业:待业 胜任工作 不胜任工作 |- | 生活行为方式:饮食:喜_忌 _其他睡眠:良好 一般 易醒<br /> [[多梦]] [[失眠]] [[打鼾]] |- | 爱好: 嗜好: |- | 大便:次/d 有无规律 正常 秘结 [[腹泻]] 失禁<br /> 小便:次/d 有无规律 正常 [[夜尿]][[潴留]] 失禁 [[遗尿]] |- | 着装:端庄 鲜艳 朴素 时髦 |- | |- | 社会关系:家庭:美满 一般 欠缺()离婚 丧偶 分居 关系紧张<br /> 和睦 邻里:和睦 紧张 一般 |- | 同事:和睦 一般 紧张经济状况:自费 公费 优裕<br /> 一般 困难 |- | 社会[[应激]]:[[生活事件]]( ) SRRS结果: |- | 其他:升学 就业 挫折 失恋 [[车祸]]<br /> 生活自理能力:自理 部分自理 完全丧失 |- | 护理小结: |- | |- | |- | |- | 护理评价: |- | |- | |- | 出院(家庭)指导: |- | |- | |- | 出院日期: 年 月 日 |- | 责任者: (护士、护师,主管护师)护士长: |- | |} {{Hierarchy footer}} {{病历书写规范图书专题}}
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