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病历书写/血液内科病历
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{{Hierarchy header}} '''1.现病史''' (1)有无[[疲乏]]、[[无力]]、[[头晕]]、眼花、[[耳鸣]]、记忆力减退、[[心悸]]、气急、[[食欲减退]]、[[吞咽困难]]、[[恶心]]、[[呕吐]]、[[腹胀]]、[[腹痛]]、[[关节]][[肿痛]]、[[便血]]和[[血尿]]。 (2)有无[[皮肤粘膜]][[出血]]、[[牙龈出血]]和[[鼻衄]],有无酱油色或[[葡萄]]色尿。 (3)有无[[畏寒]]、[[发热]]、[[骨骼]]疼痛和体重下降。 (4)有无食用[[蚕豆]]或应用氧化性药物,有无应用[[氯霉素]]、苯制剂、抗癫痫药、[[氨基比林]]、[[抗甲状腺]]药物、抗代谢药、[[细胞毒]]药和[[免疫抑制剂]]等药物,有无[[输血]]史,过去[[化疗]]情况。 '''2.过去史、个人史''' 患 者的营养状况、饮食习惯,有无[[糖尿病]]、慢性胃肠道[[疾病]]和胃肠手术史,有无[[放射性物质]]及苯、农药等物质[[接触史]],有无[[病毒性肝炎]]史,有无组织、器官自发性或轻 微[[创伤]]后出血史,有无诱发DIC疾病、[[结缔组织病]]和[[肿瘤]]。妇女应注意[[月经]]、[[妊娠]]、[[分娩]]及授乳等情况,儿童应注意[[生长发育]]情況。 '''3.家族史''' 有无出血性及[[溶血性]]等[[血液]]系统遗传性疾病。 '''4.[[体格检查]]''' (1)皮肤粘膜有无苍白、[[皮疹]]、[[结节]]、[[溃疡]]和[[黄疸]],[[毛发]]色泽,舌与[[指甲]]的改变。 (2)[[皮肤]]有无淤点、淤斑、[[齿龈]]、[[口腔]]、[[鼻粘膜]]、关节、眼底等有无出血。 (3)口腔、[[咽峡]]、肠道、[[直肠]]或[[肛门]]等部位有无[[坏死]]性溃疡、[[脓肿]]及其他[[感染]]灶。 (4)有无[[浅表淋巴结]]和肝、[[脾肿大]],有无[[胸骨]][[叩击痛]]和其他部位的骨骼[[压痛]]及肿块。 (5)有无特殊面容及[[血栓性静脉炎]]。 {{Hierarchy footer}} {{病历书写规范图书专题}}
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