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病历书写/皮肤科病历
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{{Hierarchy header}} '''1.现病史''' (1)发病的原因和诱因:如与饮食、职业、用药、生活环境、情绪及其他内外因素等的关系。 (2)[[疾病]]的初[[发情]]况:病期、部位、损害性质、前驱[[症状]]等。 (3)疾病的发展情况:[[皮疹]]的发展顺序、速度和规律。 (4)自觉症状:主要症状及伴发的其他系统症状。 (5)发病后的治疗情况:方法、药名、剂量、效果及反应。 (6)复发情况及规律。 (7)[[传染性]][[皮肤病]]应详细询问[[传染源]]、[[传播途径]]和传播方式。 '''2.过去史''' 以往有无类似病史:过敏性皮肤病(如[[药疹]]、[[接触性皮炎]])应详细询问[[过敏史]]。 '''3.个人史''' 职业、婚姻、嗜好、文化程度。 '''4.家族史''' 近亲及远亲中有无同本病相关的病史、父母是否[[近亲结婚]]。 '''5.专科检查''' 观察皮疹应注意下列特点: (1)部位:按解剖部位描述。 (2)性持:区别是原[[发疹]]还是继发疹,是一种性质的皮疹还是多种性质的皮疹。 (3)形态:圆形、椭圆形、多角形、环形、线形、不规则形等。 (4)数目:可数或不可数,数目少应直接记数。 (5)大小:用cm或mm表示,也可用实物比喻。 (6)色泽:除区别颜色外,应注意表面光泽。 (7)皮损边缘和界限:清楚、不清、整齐、不整齐。 (8)表面情况:干燥、湿润、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花状等。 (9)分布:全身性、局部性、单侧性、对称性,是否沿[[神经]]、[[血管]]和[[淋巴管]][[走行]]分布等。 (10)排列:线状、带状、环状或弧状,散在或融合,孤立、群集或不规则。 (11)基底情况:狭窄或宽阔,有无蒂及[[浸润]]等。 (12)有无[[感觉障碍]],必要时进行痛、触和[[温觉]]检查。 {{Hierarchy footer}} {{病历书写规范图书专题}}
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