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物理诊断学/问诊
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{{Hierarchy header}} '''一 [[问诊]]的重要性''' 问诊医生向病人询问病史,是论断的重要方法之一,也是医生接触病人的第一步,病史是指[[疾病]]的发生发展及健康状况有关的病史.深入细致的问诊不但可以摸清病情,而且可为论断或进一步检查提供线索.临床医生必须在深入了解病史的基础上,详细查体并结合必要的[[实验室检查]]和其他检查所见,综合分析后方能做出正确的临床论断.有些疾病通过病人所提供的典型病史即可做出初步论断. 尽管目前医学迅速发展,新的论断技术不断涌现,精密仪器和实验方法日新月异,但详细询问病史及正确的[[体格检查]],仍然是论断疾病的最重要.最基本的手段.单纯和片面地依赖仪器或实验室检查而忽视详尽的问疹和查体,是一种错误倾向,常会导致误诊或诊.在战时或条件简陋的情况下,问诊和体格检查尤为重要.任何时候问诊都是医生必须熟练掌握的基本功,可以说任何先进仪器和设备都不能替代问诊的重要作用. '''二 问诊方法''' 问诊应直接询问对自己病情最清楚.体会最深刻的病人.当病情危重.意识不清.小儿.[[精神失常]].聋哑者不能亲自叙述时,则由最了解其病情的人代述.采集病史时,一般不应打断病人的陈述.但问诊进又应按病人谈话内容及文化水平.生活习惯.对问题的理解及表达能力,采取不同的询问方法. 若陈述病情过于简单,需启发帮助者,应让他充分说明病情经过.当所谈离题太远时,应引导病人叙述与本病有关的问题,切忌[[暗示性]]提问或有意识地诱导病人供给合乎医生主观印象所需要的材料.如心前区[[绞痛]]病人,不应问:“[[心前区痛]]向在肩放散吗?”而应问:“心前区痛时,还有哪个部位痛?”以免影响病史的真实性. 病史采集不仅限于查体以前进行,在体格检查中.检查后及诊治过程中,都应根据需要,加以补充或深入追询,以充实病史内容.问诊完毕后,将病人所述,按时间先后.[[症状]]主次加以整理.对病人所提出的病名.治疗用药记录时应冠以引号. '''三 问诊注意事项''' (一)询问病史时首先要有高度的同情心和责任感.态度必须和蔼.庄重.体贴耐心.言语通俗,避免用医学术语.对恶性疾病的论断,对病人应保密,但必须对其家属或领导说明病情与预后。 (二)应专心听病人叙述.对病人的俗语.方言要细心领会其含义,但记录时须应用医学术语。 (三)对某些问题可婉转探询,如对[[精神病]]或性病史,可间接询问与该病有关的症状,使病人容易接受,并可得到真实的材料。 (四)对危重病人需紧急处理时,应简单地询问主要症状及经过,结合必要的体格检查首先给予[[急救]]处理,待病情稳定后再作详细问诊。 (五)病人如有其它医疗单位论断证明或病情介绍,可供参考。 (六)有关病人的隐私应为其保守秘密,这是医生的职业道德。 '''四 内容''' 按一定顺序询问病史,才能取得完整的资料.问诊内容包括:一般项目、[[主诉]]、现病史、既往史、个人史、家族史。 (一)一般项目 包括姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、部别(工作单位)、职业(详细的职业及工种)、现住址、就诊或入院日期、病史记录日期、病史叙述者等。若病史陈述者非本人,则就注明其与病人的关系。 这些项目在疾病的论断和治疗上有一定的意义,应认真逐步填写。 1.姓名 记录应确实,并注意音同字不同。 2.性别 可以帮助论断,例如[[甲状腺]]疾病.[[癔病]].女性较男性好发。 3.年龄 许多疾病与年龄有一定的关系,如[[肺结核]]多见于青年,[[动脉硬化]]、癌肿多见于中年以上的人。应按病人实际年龄填写,不允许笼统写作“儿童”或“成”字。 4.婚否结婚与否对论断[[妊娠]]、[[流产]]、宫外等不可缺少。 5.籍贯、民族可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域的血吸病;东北、陕西等地区的[[克山病]];牧区容易患的[[布氏杆菌病]]。 6.职业某些工种应写清楚从事工作的年限,可供诊断参考。如坑道作业和矿井工作与[[矽肺]]等可能有关。 7.部别(或单位)、现住址也应详细准确,以便随访。 8.入院日期、病史记录日期年、月、日,急诊或危重应注明时、分。 (二)主诉 主诉是病人就诊的主要原因,是感觉最明显、最痛苦的症状,包括一个或数个主要症状及持续时间。通过主诉可初步判断是哪一种性质(急性或慢性)或哪一系统的疾病。主诉记载应简练、扼要,用1~2句话,反映疾病的突出问题或概貌,同时注明主诉自发生到就诊的时间。例如:[[腹泻]]、脓[[血便]]2天。[[咽痛]]、[[畏寒]]、[[发热]]两天。若主诉有几个前后时间不同出现的症状,则应按其发生前后排列,例如:心慌[[气短]]1年、[[下肢水肿]]5天,又如[[咳嗽]]、[[盗汗]]5个月,[[咯血]]2天。如病程长、病情复杂,主要症状不突出时,医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以整理记录。主诉必须包括症状、部位、时间。 (三)现病史 现病史是病史中最重要的部分,应包括从所患疾病的开始至本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程。如主诉为上[[腹部疼]]痛反复发作3年、黑便1天。现病中从3年前第一次出现症状时写起,按其发生先后描述。 主要包括以下内容: 1.起病情况 起病时间(一般以年、月、日计算,急骤起病者可按小时计算)。发病时的环境、急缓、诱因或原因。例如:××年×月×日上午淋雨后,次日下午突然有[[寒战]],约半小时后发热,咳嗽……,又如:×年×月×日无任何诱因渐感[[上腹]]部隐痛……。 2.症状的特征 (1)症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例,应询问疼痛的部位,是否放散,性质是[[钝痛]]、胀痛、刺痛或绞痛,疼痛的程度是否可以忍受,是持续性还是阵发性痛,发作与间歇的时间等。例如[[慢性胆囊炎]],[[胆石症]]的疼痛常为右上腹发作性绞痛,右上肩可有牵扯痛,油腻食物后常诱发。又如[[心绞痛]],多为[[胸骨]]后压迫;紧缩感及闷痛,向左肩及左臂放散,常在体力劳动时发作。 (2)症状出现、减轻或加重与时间的关系,如某些发热疾病常有时间上的规律性,是每日抑是隔日发热,是上午抑是午后发热。例如肺结核多年在每日午后发热。 (3)症状与所发生部位的[[生理]]功能关系如饮食与[[胃痛]],[[呼吸]]与[[胸痛]],活动与[[心悸]]的关系等。[[胃溃疡]]常在饭后半小时到2小时疼痛,[[十二指肠溃疡]]常在饭前2小时疼痛,进食或服碱性药物后可缓解;[[胸膜炎]]常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧;[[心力衰竭]]常在活动时心悸,气短加重。 (4)病情发展与演变起病后主要症状的变化是持续性还是发作性,是进行性加重还是逐渐好转。并注意描述缓解或加重的因素。 (5)伴随症状应详细询问各种伴随症状出现的时间、特征及其演变情况,并了解伴随症状与主要症状之间的关系。哪咳嗽与[[咳痰]],发热与寒战,[[腹痛]]与腹泻常伴随出现。[[如疟]]疾每一次发作常先有[[恶寒]]有战粟,继则发热,最后出汗三个症状。如病人有两种以上疾病,则应按其疾病发生前后描述。 此外,某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要症状,也应询问清楚,并加以记录。例如考虑为[[大叶性肺炎]]病人,未出现[[铁锈]]色痰,病历中也应记录为无铁锈色痰,以资鉴别诊断。 3.诊治经过 应问清楚此次发病后曾在何时、何处诊治过;曾作过哪些检查,结果如何,曾用过什么药、其剂量、疗效如何。例如心力衰竭的病人应仔细询问有无服用[[洋地黄类]]药物,服用的剂量、时间及疗效如何,重点扼要地加以记灵。 4.一般情况 对每个病人都应询问病后的饮食、大小便、睡眠有精神体力状态及体重增减等情况。 (四)过去史 即病人此次就诊前的健康与疾病情况,过去史有助于正确全面诊断,重点应放在现在疾病有密切关系的问题上。过去史不能与现病史混淆,若过去已有的疾病与日前症状有一定的关系,时断时续,迁延到今,则应将该疾病放在现病史中;若过去疾病与目前症状虽有一定关系,但未迁延至今,则过去的疾病应放在过去史中记载。 询问过去疾病时应按一定次序,记明患病时间(年、月、日)诊断名称(加引号),如诊断不明可记症状及[[体征]]、治疗结果、[[合并症]]或[[后遗症]]。 内容包括: 1.以往健康情况 健康或体弱 2.[[预防接种]]及[[药物过敏]]史 何时何地注射过何种[[疫苗]]。有无药物过敏史(特别是青、[[链霉素]][[过敏史]])有其它过敏史。 3.患过何种疾病 为了避免遗漏可按各系统疾病的主要症状,有顺序地询问,此种方法称为系统复习(系统回顾 systems review) 内容有: (1)[[传染病]]史 既往何时患过何种传染病,如麻疹、[[痢疾]]、[[伤寒]]、[[病毒性肝炎]]、[[猩红热]]、[[疟疾]]等。 (2)[[呼吸系统]] 有无慢性咳嗽、[[喀痰]]、咯血、胸痛、盗汗、气短及[[哮喘]]等。 (3)[[循环系统]] 有无心慌、气短、[[水肿]]、心前区痛、[[紫绀]]、[[心律紊乱]]及[[高血压]]等。 (4)[[消化系统]] 有无[[嗳气]]、反酸、[[恶心呕吐]]、腹痛、腹泻、[[呕血]]、[[便血]]、[[便秘]]及[[黄疸]]等。 (5)[[泌尿生殖系统]] 有无[[尿急]]、[[尿频]]、[[尿痛]]、[[排尿困难]]、尿潴溜或失禁、[[遗尿]]、[[腰痛]]、(部位、有无绞痛及放散)[[尿道]]及[[阴道分泌物]]、[[阴茎溃疡]]等。 (6)[[造血系统]] 有无[[乏力]]、[[面色苍白]]、[[鼻衄]]、[[出血点]]、[[瘀斑]]、[[淋巴结]]及肝、[[脾肿大]]、[[骨骼]]痛等。 (7)[[内分泌]]及[[代谢障碍]]疾病有无怕热、出汗、食欲异常、[[消瘦]]、烦渴、[[多尿]]、性格、智力、体重、骨骼发育等方面的改变。 (8)[[神经系统]] 有无[[头痛]]、部位、性质、时间、[[失眠]]、[[嗜睡]]、[[意识障碍]]、[[昏厥]]、[[痉挛]]、[[瘫痪]]、[[感觉迟钝]]或[[过敏]]及[[精神错乱]],幻听、[[幻视]]等。 (9)关节肌肉骨骼系统 有无[[关节]][[红肿]]、疼痛、[[运动障碍]]、[[肌肉萎缩]]及震颤、瘫痪、运动受限等。 (10)其它 有无[[皮肤]]疾病([[皮疹]]、搔痒、[[脱屑]]等),[[眼科疾病]]如[[视力模糊]]及障碍等。[[耳鼻喉科疾病]]如鼻阻、脓涕、听力障碍、[[眩晕]]、咽痛等。凡与现病史有关的各系统要详细询问。 4.手术及[[外伤]]史 如曾手术或外伤,应记明手术或外伤的名称、日期及有无后遗症。 (五)个人生活史 1.出生地及居住地 注意出生地及居住地区与某种传染病或[[地方病]]的关系。 2.生活与饮食习惯 烟、酒或其它嗜好的程度,每日用量多少?已多长时间? 3.过去及现在的职业道德 包括从事工作及入伍时间、兵种及职务,有无与毒物、动物或传染病人接触等,某些疾病与职业及作业环境有一定关系。 4.[[月经]]史 女性应询问其月经[[初潮]]年龄、每次[[经期]]相隔日数,行经日数、[[闭经]]年龄,用以下方式表示: {{图片|gt2t6fu6.jpg|月经史}} 并应记明有无[[白带]]、有无[[痛经]]、[[血量]]、色泽及有地其它症状。月经改变与妊娠及某些疾病均有关系,不可忽略。 婚姻及生育史 何时结婚,爱人健康情况,生育情况(妊娠、生育次数,有无流产、[[死胎]])。如爱人患病或死亡,则应记明其所患病名、死亡原因及时间。 (六)家族史 询问病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况、患病病况及死亡原因。对[[血友病]]、[[糖尿病]]、[[高血压病]]、[[变态反应性疾病]]、[[结核]]、精神病等,应询问家属中有无相似病人。家属成员的遗传性疾病对后代有影响,必要时追问家谱情况。 ==参看== *[[问诊]] {{Hierarchy footer}} {{物理诊断学图书专题}}
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