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物理诊断学/腹部的触诊
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{{Hierarchy header}} [[腹部]]检查以[[触诊]]最为重要,需要反复实践,才能正确掌握这一检查方法。触诊时一般采用仰卧位,头垫低枕,两手平放于躯干两侧,两腿并拢屈曲,使腹壁[[肌肉]]放松,作缓慢的[[腹式呼吸运动]]。医生站在病人右侧,面向病人,以便观察病人有无疼痛等表情,检查时,手应温暖,动作轻柔。冰冷或粗重的手法,可使[[腹肌]]紧张,影响触诊的进行。对于[[精神紧张]]的病人,触诊时可与病人谈话,转移其注意力使腹肌放松。触诊手法见第二篇。检查顺序应结合[[问诊]],从健康部位开始,逐渐移向病变区域一般常规体检先从左下腹开始,循逆时针方向,由下而上,先左后右,由浅入深,将腹部各区仔细进行触诊,并注意比较病变区与健康部位。 触诊内容主要检查腹壁紧张度、有无[[压痛]]和[[反跳痛]]、腹部包块、液波感及肝脾等腹[[内脏]]器情况。 === (一)腹壁紧张度=== 正常人腹壁柔软无抵抗。在某些[[病理]]情况可使全腹或局部紧张度增加、减弱或消失。 1.腹壁紧张度增加按压腹壁时,阻力较大,有明显抵抗感。多为腹腔内有[[急性炎症]],刺激[[腹膜]]引起反射性腹肌[[痉挛]],使腹壁变硬称腹肌紧张。腹肌紧张可分弥漫性或局限性。弥漫性腹肌紧张多见于[[胃肠道]][[穿孔]]或实质脏器破裂所致的[[急性弥漫性腹膜炎]],此时腹壁常[[强直]],硬如木板,称板状腹。局限性腹肌紧张多系[[局限性腹膜炎]]所致,如右下腹壁紧张多见于[[急性阑尾炎]]。腹膜[[慢性炎症]],使腹膜增厚,全腹紧张,触诊有时如揉面团一样,称揉面感,常见于[[结核性腹膜炎]]、癌肿的腹膜转移。腹腔容量增大时,不引起[[腹痛]],而[[炎症]]所致者由引起腹痛。腹肌紧张虽然是诊断[[腹膜炎]]的重要[[体征]],但小儿腹部触诊是,因恐惧可使腹壁反应敏感;而年老体弱、腹肌发育不良者,当腹腔内有炎症时,可使腹壁反应迟钝,故在判断时应注意。 2.腹壁紧张度减低或消失按压腹壁时,感到腹壁松软[[无力]],多为腹肌张力降低或消失所致。全腹紧张度减低,见于慢性消耗性[[疾病]]或刚放出大量[[腹水]]者,也可见于身体[[瘦弱]]的老年人和经产妇。全腹紧张度消失,见于[[脊髓损伤]]所致腹肌[[瘫痪]]和[[重症肌无力]]等。 === (二)压痛及反跳痛=== 正常腹部在触诊时一般不引起疼痛,如由浅入深按压发生疼痛,称为压痛(tenderness)。出现压痛的部位多表示所在[[内脏器官]]或腹膜有病变存在,如炎症、[[结核]]、[[结石]]、[[肿瘤]]等病变引起。压痛可分为广泛性和局限性。广泛性压痛见于[[弥漫性腹膜炎]];局限性压痛见于局限性腹膜炎或局部脏器的病变。若压痛局限于一点时,称为压痛点。明确而固定的压痛点,是诊断某些疾病的重要依据。如麦氏(Mc Burney)点(右[[髂前上棘]]与脐连线中外1/3交界处)压痛多考虑[[阑尾炎]];[[胆囊]]区(右[[腹直肌]]外缘与[[肋弓]]交界处)压痛考虑[[胆囊病变]]。 用一、二个[[手指]](多用母指)逐渐用力压迫腹部某一局限部位后,手指可于原处稍停片刻,给病人有短暂的适应时间,然后迅速将手抬起,如此时病人感觉腹痛加重,并有痛苦表情,称为反跳痛(rebound tenderness),表示炎症己波及腹膜[[壁层]]。临床上把腹肌紧张、压痛及反跳统称为腹膜刺激症,是[[急性腹膜炎]]的可靠体征。 === (三)腹部包块=== 腹腔内脏器的肿大、异位、肿瘤[[囊肿]]或[[脓肿]]、炎性组织粘连或肿大的[[淋巴结]]等,均可形成包块。如触到包块要鉴别其来源于何种及器;是炎症性还是非炎症性;是实质性还是囊性;是良性还是恶性;在腹腔内还是在腹壁上,左下腹包块要注意与粪块鉴别。因此,触诊腹部包块时必须注意下列各点: 1.位置包块的位置可根据腹部分区推测包块可能来源于那个脏器,如右[[腰部]]触及包块,考虑为右肾下极或[[升结肠]]肿块,但也可能为[[转移性肿瘤]],其原发病灶在远处。带蒂的包块或[[肠系膜]]、[[大网膜]]的包块位置多变。肠管分布区的较大包块,若不伴有[[肠梗阻]]现象,多来源于肠系膜、大钢膜、腹膜或腹膜后的脏器。 2.大小凡触及包块均要用尺测量其上下(纵长)、左右(横径),其大小以厘米记载。明确体积便于动态观察。也可用实物比拟其大小,如鸡蛋、拳头、[[核桃]]、黄豆等。如包块大小[[变异]]不定,甚至消失,则可能是痉挛的肠曲引起。 3.深浅腹膜前包块,一般较易触及,腹膜后包块,由于部位较深,若非明显肿大,不易触及,浅部包块要区别腹壁肿块,可用抬头试验来鉴别。 4.形态要摸清包块的形状如何,轮廓是否清楚,表面是否光滑,有无[[结节]],边缘是否规则,有否切迹等。如触及表面光滑的园形包块,多提示为[[膨胀]]的空腔脏器或良性肿物;触及形态不规则,且表面呈结节形状或凸凹不平,多考虑[[恶性肿瘤]],炎性肿物或结核包块;条索状或管状肿物,且形态多变者,多为[[蛔虫]]团或[[肠套叠]];肿大的[[脾脏]]内侧可有明显的切迹。 5.硬度、质地可区别肿块是囊性的或实质性的。若为囊性包块、其质地柔软,见于囊肿、脓肿,职卵囊肿、[[多囊肾]]等。实质性包块,其质地柔软、中等硬或坚硬,见于肿瘤、炎性或结核[[浸润]]块,坚硬包块多为癌肿,如[[肝癌]]、[[胃癌]]。 6.压痛炎症性包块及部分肿瘤有明显压痛,无压痛的包块多系囊肿。 7.活动度如包块随着[[呼吸]]上下移动,多为肝、脾、肾、胆等,如包块随体位移动或用手推动者,可能来自胃、肠或肠系膜,移动范围较广且距离较大,见于带蒂的肿物、[[游走脾]]、[[游走肾]]等。腹腔后肿瘤及炎症性肿块一般无移动性。 === (四)几种内脏的触诊=== 1.[[肝脏]]触诊可用单手或[[双手触诊]]法。腹壁较薄。软,肝位置较浅者可用单手触诊法,若腹壁较薄,肝脏位置较深者,可用双手触诊。 (1)单手触诊将可[[手掌]]紧贴腹壁,使手指的方向与右[[肋缘]]平行,或以[[食指]]、中指之尖的联线与右肋弓缘平行,从右[[锁骨中线]]的延长线上,自脐水平以下开始,逐步向上移动右手,触诊时嘱啧人作均匀而较深的[[腹式呼吸]],触诊的手法应与[[呼吸运动]]密切配合,[[呼气]]时,腹壁松弛下陷,右手逐渐向腹部加压;吸气时,腹壁隆起,右手随腹壁缓慢被动抬起,但不要离开腹壁且稍加压力,此时,由于膈肌下降,而将肝下缘推向下方,恰好右手缓慢抬起且稍向前上方加压,便与肝下缘相遇,肝自手指下滑过;若未触及时,则可逐渐向上移动,每次移动不超过1厘米,一直到右肋缘下,并沿右肋缘向外及[[剑突]]触诊,以了解全部肝下缘的情况。 (2)双手触诊法在单手触诊的基础上,将左手掌与四指平放于病人右腰部后方,相当于第11、12[[肋骨]]与其稍下的部位,[[大拇指]]张开,置于季助上,右手下压时,左手向前托起肝脏便于右手触诊(见图9-2-4)。 若病人有大量腹水时,则用冲击触诊法。 {{图片|gt2vl34b.jpg|肝脏的触诊}} 图9-2-4 肝脏的触诊 有时肝脏肿大但未能触及,除少数由于病人不能满意配合外,大多由于触诊手法的缘故。常见的有: (1)由于肝脏过大,开始触诊时右手放到了肝面上,而不是肝下缘; (2)右手压得过深,致肋缘下的腹壁绷得过紧,限制了肝脏随吸气下移; (3)在病人深吸气之初,右手未在继续施夺训的原位置迎触肝脏,而是错误地未等到肝下缘碰到触诊手指就随腹壁抬起,或移向肋缘去触摸肝脏。 此外,要注意不要将其他脏器误为肝下缘,易被误为肝下缘的有: (1)[[横结肠]]下缘,它与肝下缘不同,滑动触诊时,呈一索条物在手指下滑动。 (2)右肾下极,其缘园钝,不向两侧延伸,可随呼吸移动,站立时触诊更为明显。 (3)右腹肌上段的[[腱划]],两侧不超出腹直肌外缘和中线,抬头试验可显示且[[两侧对称]]。 触及肝脏时,应详细描述其大小、质地、表面、边缘、压痛及搏动等。 (1)大小正常成人的肝脏一般摸不到,但腹壁松软或体瘦的人,当深吸气时在右肋缘下可触及肝脏约 1cm以内;剑突下多在3cm以内,质软,表面光滑,无压痛。肝下缘超过上述标准,可能是肝肿大,也可能是肝下移,要结合肝上界的位置,如肝上界正常或升高,则提示肝肿大,若肝上界相应降低,则为肝下移,例如[[肺气肿]]、右侧[[胸腔积液]]及腹壁松弛、[[内脏下垂]]等所致的肝下移。肝肿大可分为弥漫性或局限性,弥漫性肝肿大常见于[[肝炎]]、肝[[瘀血]]、[[血吸虫病]]等。局限性肝肿大见于[[肝脓肿]]、[[肝肿瘤]]、[[肝囊肿]]等。肝脏缩小见于急性或[[亚急性]]坏死,晚期[[肝硬化]]。 肝下缘记录方法:[[平静呼吸]]时,测量右锁骨中线与右肋缘交点至肝下缘或剑突至肝下缘的垂直距离,以厘米表示。在右肋缘下触到的是肝右时,剑突下触到的[[肝左叶]]。 (2)质地一般将肝脏质地分为三个等级:质软(如触及嘴唇样感觉)、质地中等硬(如触[[鼻尖]])和质硬(如触额部)。正常肝脏质地柔软,[[急性肝炎]]质地较软;[[慢性肝炎]]、[[肝郁]]血质中等硬;肝硬化质硬;肝癌质最坚硬;肝脓肿或肝囊肿有液体时呈囊性感,大而表浅者可能触到波动感(fluctuation)。 (3)表面正常肝脏表现光滑;肝硬化时表面可略不平,有时可触及小结节;肝表面高低不平,有结节样隆起、见于肿癌、[[多囊肝]];若肝表面呈大块状隆起,见于巨块型肝癌、肝脓肿、[[肝包虫病]]。 (4)边缘正常肝脏边缘稍锐利或稍园钝;肝硬化时边缘锐利;充血性肝肿大边缘园钝;肝癌时边缘不规则。 (5)压痛正常肝脏无压痛,当[[肝包膜]]有[[炎症反应]]或肝肿大使肝包膜张力增加,则肝区有压痛。轻度弥漫性压痛见于急性肝炎、肝瘀血,局限性明显压痛见于较表浅的肝脓肿、肝肿瘤。 (6)搏动正常肝脏以及因炎症、肿瘤等原因导致肝肿大均无搏动。[[三尖瓣关闭不全]]或罕见的[[肝动脉瘤]]时,肝脏表面可触及扩张性搏动,当较大的[[腹主动脉瘤]]时,肝脏可有传导性搏动,前者向四周扩散,后者只向一个方向[[传导]]。 当右[[心功能不全]]引起肝瘀血肿大时,用力压迫肝脏,右使[[颈静脉]]怒张更明显,称为肝颈静脉回流征阳性。 (7)肝震颤检查时要用冲击触诊法。当手指压下时,如感到一种微细的震动感,称为肝震颤(liver thrill)见于肝包虫病,由于包囊中的[[子囊]]浮动,撞击囊壁而形成震颤。此征虽不常出现,但有其特殊意义。 2.胆囊触诊用单手滑行触诊法,要领同肝脏触诊。正常胆囊不能触到。胆囊肿大时,在右肋弓与腹直外缘交界处可触到一梨形或卵园形,张力较高的随呼吸上下移动的肿块,质地视病变性质而定。如胆囊肿大,有囊性感且压痛明显者,见于[[急性胆囊炎]];胆囊肿大有囊性感而无压痛者,见于[[壶腹周围癌]];如胆囊肿大,有实体感者,见于[[胆囊结石]]或[[胆囊癌]]。 胆囊触痛检查方法:医生将左手掌平放在病人的右肋,[[拇指]]放在[[胆囊点]]用中等压力按压腹壁,然后嘱病人缓慢[[深呼吸]],如果深吸气时病人因疼痛而突然屏气,则称胆囊触痛征(Murphy征)阳性(见图9-2-5)。急性胆囊炎,由于[[发炎]]的胆囊随深吸气时膈肌下降,但囊下移,碰到正在加压的手指引起疼痛所致。 3.脾脏触诊对脾脏明显肿大而位置又较表浅,用浅部触诊法就可以触到。若脾脏位置较深或腹壁较厚,则用双手触诊法,病人仰卧医生左手掌平放于病人左腰部第七至第十肋处,试将脾脏从后向前托起。右手掌平放于左侧腹部,与肋弓成垂直方向,自下而上随病人的腹式呼吸进行触诊检查(见图9-2-6)。脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时可嘱病人改用右侧卧位检查。大量腹水时用冲击法检查。触诊内容与要领与肝脏触诊相同。 {{图片|gt2vkvbf.jpg|胆囊触痛检查示意图}} 图9-2-5 胆囊触痛检查示意图 {{图片|gt2vkq94.jpg|脾脏的触诊}} 图9-2-6 脾脏的触诊 (1)大小正常脾脏不能触及,内脏下垂、左侧[[胸腔]]大量[[积液]]或[[气胸]]时膈下降,可使脾向下移位而被触及,除此之外,若能触及脾脏则提示[[脾肿大]]。测量方法:脾脏肿大不超过脐水平时,可沿左锁骨中线测量肋下缘至脾下缘的距离(以厘米表示);[[脾大]]超过脐水平时,可用三线记录法(图9-2-7)。 {{图片|gt2vksrp.jpg|脾及肿大的测量}} 图9-2-7 脾及肿大的测量 1线又称[[甲乙]]线,测量左锁骨中线与左肋弓交叉点至脾下缘的距离。 2线又称甲丙线。测量交叉点至脾尖的最远距离。 3线又称丁戊线,表示脾右缘到正中线的垂直的距离,超过正中线以+号表示,未超过则以-号表示。 临床上常将肿大的脾脏分为轻度、中度、高度肿大。深吸气时,脾脏在肋下不超过3cm者为轻度肿大。 中度肿大脾脏肿大超过3cm至脐水平线。 高度肿大超过脐水平以下者。 (2)质地[[急性传染病]](如[[伤寒]])、[[败血症]],脾肿大质地柔软;[[慢性传染病]]([[如疟]]疾)肝硬化及[[慢性白血病]]、质较硬。 (3)表面肝硬化、[[白血病]]、脾表面光滑;脾肿瘤、囊肿、结核、[[淋巴肉瘤]]均可使脾表面不平滑,结节或凹凸不平,并可引起脾脏的变形。 (4)边缘脾脏中等程度以上肿大者,常可在内侧缘摸到1~2个切迹,此特点可与左上腹部其他肿块相鉴别。 (5)压痛一般性脾肿大不引起压痛。因与脾[[包膜]]松弛有关。当[[脾周围炎]]或[[脾脓肿]]、[[脾梗塞]]时,炎症累及脾包膜及壁层腹膜,则可出现脾区压痛。 易被误为肿大脾脏的有: (1)肿大的肝左中肿物边缘向右触,如发现其隐没于右季肋助后或与[[肝右叶]]相连,则为肝左叶;肝左叶肿大不引起脾浊音区扩大,且无[[脾切迹]]。 (2)增大的左肾边缘钝园无切迹,即使高度肿大,也不会超过正中线。 (3)[[胰尾]]部囊肿无切迹,边缘不锐利,不随呼吸移动。 脾脏肿大原因 (1)[[传染病]]或严重[[感染]]如[[病毒性肝炎]]、伤寒、粟粒必结核、[[亚急性细菌性心内膜炎]]、败血症、急性[[疟疾]]等可致轻度肿大,质软、治愈后,多可短内脾回缩至正常大小;在慢性感染或短期内[[重复感染]]者,如慢性疟疾、[[黑热病]]、血吸虫病等,可使脾脏中度或高度肿大,质地较硬、感染控制后,肿大的脾脏仍能恢复正常大小。 (2)[[充血]]肝内性或肝外性[[门静脉梗阻]],引起[[门静脉高压]],均可致充血性脾肿大,呈中度或高度肿大,质地坚韧,见于肝硬化,[[门脉高压]]症。 (3)[[造血系统]]疾病如白血病、[[血小板减少性紫癜]]、慢性[[溶血性黄疸]]、[[淋巴瘤]]、[[恶性组织细胞病]]等,可致脾中等度肿大,质地较硬;[[慢性粒细胞性白血病]]、淋巴肉瘤可致脾高度肿大。 (4)[[循环障碍]]如[[心力衰竭]]。 (5)囊肿和肿瘤脾肿瘤很少见。恶性肿瘤以[[肉瘤]]为多,脾内转移癌较罕见。 4.[[肾脏]]触诊触诊肾脏用双手触法。触诊右肾时。医生将左手托住病人的右腰部,右手掌放在同侧且缘下,将微弯的手指末端置于肋弓下方,嘱病人作腹式呼吸,当呼气末,右手逐渐压向腹腔深部,同时用左手将后腹壁推向前方,两手互相配合,即可触及肾脏或肾下极(图9-2-8)。触诊左肾时,医生的左手自病人前方绕过,左手掌托住病人左侧后腰部,右手同上触诊,如呼气末未触及肾及,可让病人作深吸气,使肾脏下降,有时肾脏可从触诊的双手中滑过。若卧位未触到肾脏,可让病人坐位或立位检查,因立位时由于重力和膈肌下降,使肾脏位置较低,易于触及。 触诊肾脏时要注意其大小、硬度、形状、表面状态、有无压痛及活动度。正常人的肾脏一般不能触及,在腹壁松弛、内脏下垂和瘦长的人,深吸气后可能触到右肾下极。正常肾脏表面光滑,边缘园钝、质实而有弹性,随呼吸上下移动,无压痛而有不适感。如在深吸气时能触到移动度较大的肾脏即为[[肾下垂]]。 {{图片|gt2vl0e2.jpg|肾脏的触诊}} 图9-2-8 肾脏的触诊 肾脏肿大的原因见于[[肾盂积水]]或[[积脓]]、[[肾肿瘤]]、多囊肾等。肾盂积水时[[肾实质]]柔软有弹性,有时可有波动感;肾肿瘤时表面不平,质地坚硬。 肾和尿路有炎症疾患时,常在一些部位出现压痛点:(1)[[季肋]]点:在第10肋骨前端;(2)上[[输尿管]]点:在脐水平线[[上腹]]直肌外缘;(3)中输尿管点:两侧髂前上棘连线与通过[[耻骨结节]]点所垂直线的相交点;(4)肋脊点:肋脊与[[第十二肋]]骨的交界点,又称肋脊角;(5)肋腰点:腰肌外缘与第十二肋骨的交界点,又称肋腰角。[[肾周围脓肿]]或[[肾盂炎]]时,肋脊点和肋腰点有压痛,[[输尿管结石]]、结核或[[化脓性炎]]症时,可于上、中输尿管点出现压痛。(图9-2-9)。 {{图片|gt2vknpu.jpg|肾、输尿管疾病压痛点示意图}} 图9-2-9 肾、输尿管疾病压痛点示意图 5.[[胰腺]]触诊位于腹膜后,正常胰腺不能触及。当[[胰腺肿瘤]]或[[胰腺囊肿]]发展到相当大时,在上腹部和左[[季肋部]]用深部触诊法才能触到,当[[胰头]]癌压迫[[胆总管]]导致阻塞,使[[黄疸]]明显加深,胆囊显著肿大,但无压痛,称Courvoisier征。左季肋部或上腹部触到囊性肿物,位置固定,表面光滑,无压痛,多为假性胰腺囊肿。当[[急性胰腺炎]]时,上腹及左上腹部有明显压痛,而局部[[肌紧张]]较轻。 6.[[膀胱]]触诊用单手滑行触诊法。正常膀胱空虚时不能查到。当膀胱积尿而充盈时,在下腹正中部可触到园形、表面光滑的囊状物、[[排尿]]后包块消失,此点可与腹部其他包块相鉴别。[[尿潴留]]常见于[[尿道]]梗阻、[[脊髓病]]、[[昏迷]]、[[腰椎]]或[[骶椎]][[麻醉]]、及手术后病人。导尿后肿块消失即可确诊膀胱[[潴留]]。膀胱内有结石或癌肿时,在腹壁柔软且菲薄条件下,有时行双手触诊法能在腹腔的深处[[耻骨联合]]的后方触到。其方法:医生戴手套,涂上[[润滑油]]后,先将左手或右手食指插入[[直肠]]内,轻轻扩张[[肛门括约肌]]、再将中指一并伸入直肠内,另一手放在下腹部,两手对压,即可触及膀胱(图9-2-10)。 {{图片|gt2vkxv6.jpg|[[耻骨]]上和直肠双手合诊检查法示意图}} 图9-2-10 耻骨上和直肠双手合诊检查法示意图 === (五)正常腹部可触到的脏器=== 正常人,尤其是体质[[消瘦]]者腹腔内某些脏器可以被触及(图9-2-11),应注意与病理包块鉴别。 {{图片|gt2vkl1d.jpg|腹部触诊时容易被误为异常的正常情况示意图}} 图9-2-11 腹部触诊时容易被误为异常的正常情况示意图 1.[[腹主动脉]]脐的深处,沿[[腹中线]]或偏左可触及腹主动脉的搏动。 2.[[结肠]]在左下腹可触及[[乙状结肠]],尤其在[[便秘]]或结肠痉挛时更易发现,呈粗索条状物,可移动。在右下腹部偶可触及[[盲肠]],呈园柱状,表面光滑,无压痛,可向两侧移动,压时可出现咕噜响声。在上腹部可触及横结肠,呈稍向下弯曲的横条状物,如腊肠样粗,若向下弯曲呈U字形,见于显著内脏下垂者。 3.腰椎椎体及[[骶骨岬]]在脐或脐下可触到第四、五腰椎椎体及骶骨岬,质硬而固定。 {{Hierarchy footer}} {{物理诊断学图书专题}}
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