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核与化学损伤/急性放射病诊断
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{{Hierarchy header}} [[放射病]]的诊断既要确定病人是否患有急性放射病,又要早期判断病情程度和就诊断时处于[[疾病]]哪一时期,这对指导及时采取有力的救治措施非常重要。 == 一、早期分类== 早期分类应在伤后即刻进行。战时从早期救治机构开始,平时可在入院初期进行。早期分类的主要依据如下: '''(一)病史''' 主要指照射史。战时根据核爆炸的[[当量]]、爆炸方式、病员所处位置和有无防护等,初步估计病员受到的剂量。如为沾染区外照射,则根据所在沾染区的地面照射量率和伤员通过或停留的时间,推测病员受照射的剂量,同时还在了解病员有无内污染的可能。 平时的事故性照射,则根据事故的性质、[[辐射源]]的类型和活度、病员受照射时所处的位置和照射时间,以及照射过程中人员活动情况、有无屏蔽等,初步估计可能受到的剂量。 无论战时或平时,如病员佩戴有个人剂量仪,应及时了解个人剂量仪所指示的读数。 '''(二)初期[[症状]]''' 受照射后病员在1-2天内表现出的初期症状对判断病情有参考价值。 1.照后初期有[[恶心]]和[[食欲减退]]、照射剂量可能大于1Gy;有呕吐者可能大于2Gy。如发生多次[[呕吐]]可能大于4Gy。如很早出现[[上吐下泻]],则可能受到大于6Gy的照射。 2.照后数小时内出现多次呕吐,并很快发生严重[[腹泻]],但无神经系统症状者,可考虑为肠型放射病。 3.照后1小时内频繁呕吐、[[定向力]]障碍、共济失高、肢体震颤、肌张力增强者,可基本诊断为脑型放射病。在排除[[外伤]]因素的情况下发生[[抽搐]]者,可确认为脑型放射病。 对初期[[病状]]要注意进行综合分析,还要排除心理因素,表4-3所列各项可供参考。 表4-3 急性放射病的初期症状 {| class="wikitable" |- | | 分型(度) | | 初期开始时间 | | 持续时间(d) | | 主 要 表 现 |- | | [[骨髓]]型 | | | | | | |- | | 轻 度 | | 几小时至1天或不明显 | | >1 | | [[乏力]],不适,食欲稍差 |- | | 中 度 | | 3~5h | | 1~2 | | 头昏、乏力,食欲减退,[[恶心呕吐]],[[白细胞]]短暂升高后下降 |- | | 重 度 | | 20min~2h | | 1~3 | | 多次呕吐,可有腹泻,白细胞短暂升高后明显下降 |- | | 极重度 | | 立即或1h内 | | 2~3 | | 多次呕吐,腹泻,轻度[[腹痛]],白细胞短暂升高后急剧下降 |- | | 肠 型 | | 立即或数十分钟内 | | | | 频繁呕吐、严重腹泻、腹痛,[[血红蛋白]]升高 |- | | 脑 型 | | 立即 | | | | 频繁呕吐,腹泻,定向力障碍,[[休克]],[[共济失调]],肌张力增强,抽搐 |} '''(三)化验检查''' 1.外周[[血淋]]巴[[细胞]]绝对值:早期外周血淋巴细胞的下降速度能较好地反映病情程度,尤其在战时是一个简单易行的早期化验指标(表4-4)。 表4-4 急性放射病早期[[淋巴细胞]]绝对值(×10<sup>9</sup>/L) {| class="wikitable" |- | | 分型(度) | | 照后1~2d | | 照后3d |- | | 骨髓型 | | | | |- | | 轻度 | | 1.2 | | 1.0 |- | | 中度 | | 0.9 | | 0.75 |- | | 重度 | | 0.6 | | 0.50 |- | | 极重度 | | 0.3 | | 0.25 |- | | 肠型和脑型 | | <0.3 | | |} 根据事故病例和实验资料,按初期症状和早期淋巴细胞绝对值的变化制订成早期分类诊断图,可作早期分类参考(图4-4)。 {{图片|glwbr5zs.jpg|急性放射疾病早期分类诊断图}} 图4-4 急性放射疾病早期分类诊断图 使用说明 将病员在照后12~48小时的淋巴细胞绝对值和该时间内病员出现的最重症状实线下角(图的内侧)作一连线,通过中央直柱,柱内所标志的程度即为急性放射病的程度。如需在伤后6小时进行分类诊断,可单独根据症状进行,即沿病员出现过的最重症状实线上缘(图的内侧)作一水平横线至中央直柱,柱内所标志的程度即为放射病的程度。但这时误差较大。 2.[[网织红细胞]]:外周血红细胞变化较迟,但网织红细胞的变化很早。照后5天内网织细胞明显下降,相当于3Gy以上的照射。48小时内消失,说明受到了致死剂量的照射。 3.血红蛋白量:骨髓型放射病早期血红蛋白量变化不明显,肠型放射病早期升高。 == 二、[[临床诊断]]== 临床诊断是早期分类的继续,两者不可分割。目的是根据照射剂量、病情的发展和各项化验指标完成最后的确定诊断。 '''(一)[[物理]]剂量和[[生物]]剂量测定''' 正确测定病员受照射的剂量,是判断病情的主要依据。有条件时可分别测定物理剂量和生物剂量,两者可以互相补充,以得出较正确的数值。 1.物理剂量测定:要详细了解事故时[[辐射]]场的情况、人与[[放射源]]的几何位置、有无屏蔽、以及人员移动情况和时间的变化等。如病员当时佩戴个人剂量仪要了解佩戴的位置。收集病人随身携带的手表红宝石和某些药品,前者用热释光法、后者用电子[[自旋共振]][[波谱]]法测定受照射的剂量。当有中子照射时,应收集病员随身携带的金属物品,以及患者的[[头发]]、尿样和[[血液]]等生物制品,进行中子的[[活化]]测量,了解受到的中子剂量。必要时进行全身<sup>24</sup>[[Na]]活化测量,进行人体模型模拟照射测量。然后进行分析、计算得出结论。 2.生物剂量测定:利用体内某些敏感的辐射生物效应指标来反映病人受照射的剂量,称生物剂量测定。现在公认淋巴细胞[[染色体畸变]]率是合适的生物[[剂量计]],它与照射剂量有函数关系,特别适宜于0.25~5Gy剂量范围。但测定方法比较复杂,需在专门的实验室进行。通常用作生物剂量测定的畸变类型是断片、双着丝粒体和[[着丝粒]]环。方法是在照射后24小时内(最迟不超过6~8周)采血体外培养48~72小时,观察淋巴细胞染色体畸变率。畸变率与剂量关系呈二次项式方程: y=a+bD+cD<sup>2</sup> 估计剂量 {{图片|glwbr4f4.jpg| }} 式中y为总畸变率,a为自发畸变率,b为一次击中系数,c为二次击中系数,D为照射剂量。如只计算二次击中的畸率,公式可简化为: y=cD<sup>2</sup>,则 {{图片|glwbr6r0.jpg| }} 近来有人用测定淋巴细胞[[微核]]率作为生物剂量测定的方法。淋巴细胞微核是游离于胞浆内的圆形或椭圆形小体,结构和[[染色]]与主核相似,大小为主核的1/3以下,其来源可能是[[染色体]]的断片。测定方法与染色体畸变率相似,观察分析比染色体畸变率容易。在0.2~5Gy剂量范围内,微核率与剂量呈[[线性关系]]。 '''(二)[[临床经过]]''' 初期和极其的主要[[临床表现]],以及它们出现的时间和严重程度等,可作为诊断的依据,表4-5所列内容可作参考。 表4-5 各种程度急性放射病临床诊断参考表 {| class="wikitable" |- | rowspan="2" colspan="2" | 主要症状 | rowspan="2" | 脑型 | rowspan="2" | 肠型 | colspan="4" | 骨髓型 |- | | 极重度 | | 重度 | | 中度 | | 轻度 |- | rowspan="4" | 初期: | | 呕吐 | | +++ | | +++ | | +++ | | ++ | | + | | - |- | | 腹泻 | | +~+++ | | +++ | | ++~+ | | +~- | | - | | - |- | | 共济失调 | | +++ | | - | | - | | - | | - | | - |- | | 定向力障碍 | | +++ | | - | | - | | - | | - | | - |- | rowspan="10" | [[极期]]: | | 开始时间(d) | | 立即 | | 3~6 | | <10 | | 15~25 | | 20~30 | | 不明显 |- | | [[口咽]]炎 | | - | | ++~- | | +++~++ | | ++ | | + | | - |- | | 最高[[体温]] | | ↓ | | ↑或↓ | | >39℃ | | >39℃ | | >38℃ | | <38℃ |- | | [[脱发]] | | - | | ++~- | | +++~+ | | +++ | | ++~+ | | - |- | | [[出血]] | | - | | ++~- | | +++~- | | +++ | | ++~+ | | - |- | | 柏油便 | | - | | ++~- | | +++ | | ++ | | - | | - |- | | 血水便 | | +~- | | ++ | | - | | - | | - | | - |- | | 腹泻 | | +++ | | +++ | | +++ | | ++ | | - | | - |- | | 拒食 | | + | | + | | + | | +~- | | - | | - |- | | [[衰竭]] | | +++ | | +++ | | +++ | | ++ | | - | | - |} '''(三)化验检查''' 1.外周血象 (1)白细胞的变化规律表明疾病的发展阶段。在整个病程中,外周血白细胞数的变化有7个阶段(图4-5)。根据白细胞变化的过程,可预测疾病的发展。 {{图片|glwbr55m.jpg|急性放射病外周血白细胞的阶段性变化}} 图4-5 急性放射病外周血白细胞的阶段性变化 1.增多;2.下降;3.顿挫回升;4.最低值;5.恢复;6.过度增多;7.恢复正常 (2)白细胞下降的速度及最低值可反映病情严重程度(表4-6)。 表4-6 各度骨髓型急性放射病人白细胞变化的参考数据 {| class="wikitable" |- | | 分 度 | | 减少速度(×10<sup>9</sup>/L.d) | | 照后7d值(×10<sup>9</sup>/L) | | 照后10d值(×10<sup>9</sup>/L) | | <1×10<sup>9</sup>/L 时间(照后d) | | 最低值(×10<sup>9</sup>/L) | | 最低值时间(照后d) |- | | 轻 度 | | | | 4.5 | | 4.0 | | | | >3.0 | | |- | | 中 度 | | <0.25 | | 3.5 | | 3.0 | | 20~32 | | 1.0~3.0 | | 35~45 |- | | 重 度 | | 0.25~0.6 | | 2.5 | | 2.0 | | 8~20 | | <1.0 | | 25~35 |- | | 极重度 | | >0.6 | | 1.5 | | 1.0 | | <8 | | <0.5 | | <21 |} (3)出现[[粒细胞]]/淋巴细胞比例倒置者为中度以上,不出现者一般为轻度。 (4)除数量变化外,白细胞还出现形态变化。[[中性粒细胞]]可见核、浆空泡,胞浆[[中毒颗粒]],核分叶过多,大型细胞或大型[[胞核]],以及核[[棘突]]、[[核固缩]]、[[核溶解]]等。淋巴细胞可见核[[染色质]]浓集,核固缩、[[核碎裂]]、核分叶或双核,恢复期可见非典型淋巴细胞。 [[血小板]]的形态改变可见[[伪足]]消失,空泡变性,致密体([[5-HT]][[细胞器]])减少,颗粒溶解等。恢复期可见巨型或异型血小板。 [[红细胞]]也有形态改变,如出现细胞大小不匀,异型和多染型性细胞,恢复期外周血中可见[[幼红细胞]]。 2.[[骨髓检查]] (1)骨髓细胞分裂指数:早期检查骨髓细胞分裂指数(分裂细胞数/1000个骨髓有核细胞)亦有助于判断病情。正常男性骨髓细胞分裂指数平均为8.8‰(6.3‰~10.0‰)。受0.5~3Gy照射后第4天骨髓细胞分裂指数下降程度与照射剂量有明显相关。一般认为,照射后3~4天骨髓细胞分裂指数仍高于1.8‰者,可能为轻度放射病;下降至1.8‰~0.9‰者可能为中度;下降至0.8‰~0.2‰者可能为重度;下降至0者为极重度。 (2)骨髓象:病程中可每周检查1次骨髓象。骨髓象基本正常者为轻度放射病。照射后20~30天出现“骨髓严重抑制现象”,但程度较轻者为中度。照射后15~25天出现“骨髓严重抑制现象”为重度。照射后10天内即出现者为极重度。 3.[[生化]]检查 (1)血、尿[[淀粉酶]]含量增高:正常人血中淀粉酶含量为40~180u。[[腮腺]]受照射,血、尿淀粉酶含量可明显升高,且升高程度与照射剂量有关。切尔诺贝利核电站事故的伤情严重者,在照射后36~48小时升高至正常的10~100倍。 (2)尿中[[氨基酸]]排出增多:照射后尿中某些氨基酸的排出量增高,增加较明显的有[[脯氨酸]]、[[胱氨酸]]和[[色氨酸]]等。 [[牛磺酸]]是体内[[巯基]][[化合物]](如[[半胱氨酸]]、[[谷胱甘肽]]等)的[[代谢]]产物,是正常人尿中排出的氨基酸之一。照射后尿中排出量可高出正常值几倍,以照射后1~4天排出最多,且在一定范围内与照射剂量有关。 (3)肌酸排出量增加,肌酸[[肌酐]]比值增高:肌酸在肝内合成,在[[肌肉]]内转变为[[磷酸肌酸]],大部分由尿排出,小部分[[脱水]]为肌酐由尿排出。照射后肌酸排出量增加,肌酐排出量比较恒定,故肌酸/肌酐比值增高。 (4)尿中[[DNA]]的[[分解代谢产物]]排出量增多:如脱氧[[胞嘧啶]][[核苷]](CdR)、β-[[氨基异丁酸]](BAIBA)等照射后排出量都增加。 {{Hierarchy footer}} {{核武器与化学武器损伤图书专题}}
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