匿名
未登录
登录
医学百科
搜索
查看“暴发性肝衰竭”的源代码
来自医学百科
名字空间
页面
讨论
更多
更多
语言
页面选项
Read
查看源代码
历史
←
暴发性肝衰竭
因为以下原因,您没有权限编辑本页:
您所请求的操作仅限于该用户组的用户使用:
用户
您可以查看和复制此页面的源代码。
[[暴发性肝衰竭]](fulminant hepatic failure,FHF)是指病前患者无[[肝病]]而突然出现大量[[肝细胞坏死]]或[[肝功能]]显著异常,并在首发[[症状]]出现后8周内发生[[肝性脑病]](hepaticenc ephalopathy,HE)的一种[[综合征]]。 ==暴发性肝衰竭的病因== (一)发病原因 [[暴发性肝衰竭]]的病因多种多样,根据病原可分为[[感染性]]、[[毒素]]性、[[代谢]]性、[[浸润]]性、[[自身免疫]]性、[[缺血]]性、放射损伤性及原因不明性。 1.感染性 [[病毒感染]],尤其是[[病毒性肝炎]]是我国暴发性肝衰竭最常见的原因,其他病毒也偶有发现。 (1)[[肝炎病毒]]:目前发现的肝炎病毒有7种,依次分别为[[甲型肝炎病毒]](hepatitis A virus,HAV)、[[乙型肝炎病毒]](hepatitis B virus,[[HBV]])、[[丙型肝炎病毒]](hepatitis C virus,[[HCV]])、[[丁型肝炎病毒]](hepatitis D virus,[[HDV]])、戊型肝炎[[病毒]](hepatitis E virus,HEV)、[[庚型肝炎病毒]](hepatitis G virus,HGV亦称为GBV-C)和TTV(TT为在其体内首次发现该病毒的患者姓名的缩写)。单纯HAV[[感染]]很少引起暴发性肝衰竭,其危险性约为0.01%~0.1%,1988年我国上海[[甲型肝炎]]流行,共发病30余万人,死于单纯HAV感染者仅25例。但甲型肝炎合并其他[[慢性肝炎]]时发生暴发性肝衰竭的危险性明显增加,尤其是合并[[慢性活动性乙型肝炎]]、[[慢性丙型肝炎]]或[[肝硬化]],但[[HBsAg]][[携带者]]合并甲型肝炎则预后良好。单独HBV感染或HDV同时感染是发生暴发性肝衰竭的主要原因。当HBV前C区第1896位发生G→A[[点突变]]时,使原来为[[色氨酸]]的密码TGG变为终止密码TAG,导致前C[[蛋白]]的合成中断,[[HBeAg]]转为阴性,此[[突变株]]可引起HBeAg阴性的暴发性[[乙型肝炎]],HBeAg阳性的暴发性乙型肝炎则是由[[野生株]]引起。HDV是一种缺陷病毒,需要HBV的[[表面抗原]]HBsAg作为其病毒的外壳,所以HDV的感染可以是与HBV同时感染,也可以是慢性HBV感染者重叠感染HDV,HDV感染者发生暴发性肝衰竭的危险性远大于单纯HBV感染者,HBV慢性携带者在感染HDV后也可发生暴发性肝衰竭。HCV引起暴发性肝衰竭的作用尚不明确,在日本等亚洲地区HCV感染可能是暴发性肝衰竭的主要原因之一。意大利的Vento等对[[血清]][[甲肝抗体]]阴性的163例[[慢性乙型肝炎]]和432例慢性丙型肝炎进行了为期7年的随访,其中有10例[[慢性乙肝]]患者和17例慢性[[丙肝]]患者重叠感染了[[甲肝]],在所有77例重叠感染甲肝的慢性肝炎患者中,有7例慢性丙肝重叠感染甲肝的患者发生了暴发性肝衰竭,而慢性乙肝重叠感染甲肝者中,无一例暴发性肝衰竭发生。在戊型肝炎流行地区,HEV感染可引起暴发性肝衰竭,[[妊娠]]妇女,尤其是妊娠第三期患戊型肝炎,发生暴发性肝衰竭的危险性高达20%~40%。在非妊娠妇女,HEV感染也可导致暴发性肝衰竭。德国的一项研究证实,在22例暴发性肝衰竭患者中,11例血清GBV-C/HGV [[RNA]]阳性,7例暴发性[[乙肝]]中有6例GBV-C/HGVRNA阳性,10例暴发性非甲-戊[[肝炎]]中5例GBV-C/HGV RNA阳性,其他作者也在少数暴发性肝衰竭患者中发现有GBV-C/HGV存在。据1998年Hadziyannis对全球报道的22篇文献364例患者的分析,在原因不明的暴发性肝衰竭中GBV-C/HGV的[[感染率]]为20%,但在暴发性乙、丙、[[丁型肝炎]]中GBV-C/HGV的感染率相似或更高,因此推断在暴发性肝衰竭时GBV-C/HGV的出现是一种[[继发感染]]或同时感染,而不是暴发性肝衰竭的病因。TTV [[DNA]]在原因不明的暴发性肝衰竭患者中的阳性率为19%~27%,且可在发病初时检测到,因此不能排除TTV作为暴发性肝衰竭的病因。 (2)其他病毒感染:[[免疫]]低下、[[免疫抑制]]、[[新生儿]]及[[AIDS]]患者感染其他病毒也可导致暴发性肝衰竭。如[[单纯疱疹病毒]]感染,尤其是新生儿的播散性感染及[[免疫功能低下]]者可导致致死性的暴发性肝衰竭。AIDS患者及免疫抑制患者感染[[水痘]]-带状疱疹病毒,可导致水痘性肝炎,发生暴发性肝衰竭。由E-B(Epstein-Barr)病毒感染引起的暴发性肝衰竭已有16例报告,[[免疫功能]]正常者也可发生,其[[病死率]]高达87%。其他如[[巨细胞病毒]]、副黏病毒感染也可导致暴发性肝衰竭。 2.毒素性 (1)药物的[[特异质反应]]:许多药物可引起暴发性肝衰竭,其中常见的药物有[[麻醉药]][[氟烷]]、[[异氟烷]]、[[甲氧氟烷]]、[[氯仿]]等,抗结核药物如[[异烟肼]]、[[利福平]],[[抗抑郁药]]如[[苯乙肼]]及苯妥因钠、[[可卡因]]、[[氯丙嗪]]等,[[抗凝药]]如[[双香豆素]],[[磺胺类药物]]如[[水杨酸偶氮磺胺吡啶]],非固醇类[[雄激素]][[拮抗药]]Bicalutamide,[[酒精中毒]]治疗药二硫化四乙基秋兰姆(disulfiram),娱乐性药物“舞蹈药”ecstasy,降压药乙肼苯哒嗪,抗癫痫药[[丙戊酸]],以及[[抗甲状腺]]药物、非固醇类抗炎药物、二性霉素B、[[甲基多巴]]、[[环磷酰胺]]、[[5-氟尿嘧啶]]、[[6-巯基嘌呤]]、[[镇静药]]等。 (2)[[毒性反应]]:[[对乙酰氨基酚]]([[醋氨酚]])是最常见的药物之一,也是欧美国家暴发性肝衰竭发生的最主要原因,在[[营养不良]]或[[饥饿]]状况下,[[肝脏]][[谷胱甘肽]]减少,对药物的敏感性增加,甚至治疗剂量的对乙酰氨基酚也可引起暴发性肝衰竭。还有[[非那西丁]]和[[水杨酸盐]]等。某些化学性毒物及然性毒物均可引起暴发性肝衰竭,前者如[[四氯化碳]]、[[半乳糖胺]]、[[酒精]]、[[四环素]]、磷等,后者包括某些[[草药]]及[[毒蕈]](如瓢蕈、白毒伞蕈、粟茸蕈等)、[[黄曲霉毒素]]、[[细菌毒素]]等。 3.代谢性 引起暴发性肝衰竭最常见的[[代谢性疾病]]是[[Wilson病]],亦称为[[肝豆状核变性]],可伴有[[溶血性贫血]]或[[溶血]]危象,[[角膜]]可有Kayser-Fleischer环,血清[[转氨酶]]和[[碱性磷酸酶]]水平相对较低,有时可有[[视野]]模糊及无[[结石性胆囊炎]]。 4.浸润性 包括[[脂肪浸润]]和[[肿瘤]]浸润,均可导致暴发性肝衰竭的发生。脂肪的肝浸润包括妊娠急性脂肪肝、Reye[[综合征]]等,大量脂肪滴占据了[[肝细胞]]体积的绝大部分,使肝细胞不能发挥正常功能,应用丙戊酸或[[静脉]]应用大剂量四环素也可引起类似病变。肝脏肿瘤浸润导致暴发性肝衰竭是一种不常见的表现,肝脏的[[原发性]]或[[转移性肿瘤]]均可引起,包括[[黑色素瘤]]、[[恶性淋巴瘤]]、[[小细胞]][[肺癌]]、[[尿道]][[上皮]]癌等,有时肿瘤可广泛性地转移到[[肝血窦]],而在肝内探查不到转移[[结节]],[[临床表现]]为暴发性肝衰竭。 5.自身免疫性 自身免疫性[[肝病]]是指一系列累及肝脏的[[免疫性]][[疾病]]。包括自身免疫性肝炎、自身免疫性[[硬化性胆管炎]]及[[肝移植]]后自身免疫性肝炎,临床检查可有[[平滑肌]][[抗体]]、[[抗核抗体]]及[[肝肾]][[微粒体]]抗体阳性。前二者主要是由于[[基因]]方面的异常易于产生自身免疫,其肝脏[[自身抗原]][[多肽]]被[[T淋巴细胞]]识别后产生针对肝脏的自身免疫性损伤。肝移植后自身免疫性肝炎的发病机制仍然不清。一种[[类风湿]]性疾病成年发病的Still病,有时也累及肝脏导致暴发性肝衰竭。 6.缺血性 [[血管]]性因素导致暴发性肝衰竭很少见。肝脏缺血可由全身性血流动力学改变(如[[心源性休克]]、[[中暑]]及反复发生的[[心律失常]]等)所致,也可由局部性的[[血流动力学障碍]](如急性肝前静脉阻塞)引起。 7.放射损伤性 放射损伤导致的暴发性肝衰竭并不多见,急性放射病或肝脏局部大剂量[[放疗]]有时也可引起暴发性肝衰竭。 8.其他 [[乙肝病毒]]携带者在应用[[干扰素]]和[[免疫抑制药]]治疗时,[[肝功能]]可恶化,有时导致暴发性肝衰竭。另外,除以上病因外,还有约1/3的暴发性肝衰竭患者病因不明,一般认为这部分患者的病因与肝炎病毒有关,可统称为非甲-庚肝炎。 (二)发病机制 暴发性肝衰竭的发病机制因病因的不同而异。在我国病毒性肝炎是暴发性肝衰竭发生最常见的原因,其中乙型肝炎的发病机制研究最为广泛。目前认为[[细胞毒性]]T淋巴细胞(cytotoxic T lymphocyte,CTL)是导致肝细胞广泛性[[坏死]]的主要[[效应细胞]]。CTL[[细胞]]通过双识别机制攻击受HBV感染的肝细胞,受主要组织相容[[复合物]](major histocompatibility complex,MHC)-Ⅰ的限制。受攻击的肝细胞膜上需同时表达HBV的膜[[抗原]]HBcAg及MHC-Ⅰ,CTL也必须同时识别这两种抗原才能与[[靶细胞]]结合,释放[[穿孔]]素及其他[[淋巴因子]]攻击溶解靶细胞;CTL[[细胞表面]]还有[[淋巴细胞]]功能相关性抗原-1(lymphocyte functionassociated antigen-l,LFA-l),肝细胞膜上则存在LFA-1的配基-细胞间黏附[[分子]]-l(intercellular adhesion molecule-l,ICAM-l),使得肝细胞可吸引表达LFA-l的CTL细胞,并使其与肝细胞黏附,促进CTL与肝细胞的双识别,强化CTL对肝细胞的毒性反应;肝细胞膜上还存在Fas抗原,可与CTL膜上的Fas[[配体]]相互作用,诱导肝细胞的[[凋亡]];在肝脏遭受以上的免疫损伤时,其[[解毒]]功能受损,容易形成[[内毒素血症]],导致肝脏内外的单核-[[巨噬细胞系统]]释放多种[[细胞因子]],加重肝脏损害,其中最重要的是[[肿瘤坏死因子]]-ɑ(tumornecrosis factor-α,TNF-ɑ),TNF-ɑ可与肝细胞膜上表达的TNF-ɑ[[受体]]结合,激活蛋白酶及[[磷脂酶]]A2,诱导[[自由基]]产生,导致膜性结构损伤和DNA断裂,还可与窦[[内皮细胞]]膜上的受体结合,损伤窦内皮细胞,促使肝血窦内[[纤维蛋白]]沉积和[[微血栓形成]],造成肝细胞的[[微循环障碍]]细胞坏死,TNF-ɑ还可诱生一氧化氮损伤肝细胞,HBV感染则可促进肝细胞对TNF-ɑ的敏感性;另外,HBV前C区的[[突变]]使HBeAg的合成中断,血清中HBeAg消失,由于HBeAg与肝细胞膜上表达的CTL的靶抗原HBcAg对CTL有[[交叉反应]],血清中HBeAg的对CTL的干扰和抑制作用消失,使得更多的CTL得以攻击HBcAg阳性的肝细胞,导致大量肝细胞死亡。HCV感染导致的暴发性肝衰竭发病机制与HBV感染相似。甲型肝炎的发病机制也是以[[免疫反应]]为主,在早期由于HAV在肝细胞内大量[[增殖]]及CTL细胞的[[毒性]]作用共同导致肝细胞损伤,病程后期由内源性γ-干扰素诱导被感染的肝细胞膜上的MHC-Ⅰ表达,促进CTL的作用,杀伤肝细胞,清除HAV。HDV与HBV重叠感染易致大块[[肝坏死]],可能是HDV对肝细胞的直接[[致病性]]与机体的免疫病理损伤共同作用所致。HEV感染所导致的肝细胞损伤可能是由[[细胞免疫]]反应所致,孕妇感染HEV容易引起暴发性肝衰竭的原因可能是由于孕妇[[血清免疫]]球蛋白水平低下或对HEV的敏感性和反应性增高有关。GBV-C/HGV与TTV导致暴发性肝衰竭的发病机制仍然不清。 直接肝毒性药物可直接损伤肝细胞,或经肝细胞转化后其中间产物具有肝细胞毒,这些物质与肝内的谷胱甘肽结合而解毒,当肝细胞的谷胱甘肽被耗竭时,则发生肝细胞[[中毒]]坏死;还有的药物作为[[半抗原]]与体内蛋白结合成为全抗原,引起免疫反应造成[[肝损害]]。直接肝毒性药物如对乙酰氨基酚,其中间代谢产物具有明显的肝毒性,在过量服用或饥饿时,肝内谷胱甘肽被耗竭,导致肝细胞中毒死亡,诱发[[肝衰竭]]。这类药物引起的[[肝脏损伤]]有明确的量-效关系。特异质性药物则无明确的量-效关系,如异烟肼在肝脏经[[乙酰]]化反应形成异[[菸酸]]和乙酰肼,乙酰肼能与肝细胞内的大分子结合导致[[细胞死亡]],其确切的机制尚不清楚,可能与药物作为半抗原引起的免疫损伤有关,也可能与药物[[中间代谢]]产物有关,还可能与机体的状态有关。 Wilson病为[[常染色体隐性遗传病]],患者[[肠道]]对铜的吸收超常,而肝脏仅能合成极少铜蓝蛋白,血清中呈直接反应的铜增多,导致过多的铜沉积于组织,引起肝、脑、肾组织损伤及角膜K-F环的形成。[[肿瘤细胞]]肝内浸润导致暴发性肝衰竭的机制仍待进一步研究,有人发现在此种患者肝内肝细胞的坏死较肿瘤细胞坏死严重,且与肿瘤对肝血窦的侵犯程度有密切的关系,因此认为肝细胞[[缺氧]]坏死是肿瘤[[肝转移]]引起暴发性肝衰竭的原因之一。另外暴发性肝衰竭时常有内毒素血症存在,[[内毒素]]可引起肝内的[[胸腺]]和激活调节的[[化学]]增活素(thymus and activation-regulated chemokine,TARC)活性增高,TARC对CD4 的2型辅助[[T细胞]]有化学吸引作用,使CD4 的2型辅助T细胞对肝实质的浸润增多,进一步加重肝细胞的坏死。 传统认为暴发性肝衰竭的[[病理]]基础是大块肝坏死,但近年来的研究证实暴发性肝衰竭的肝脏病理改变有明显的多样性。[[临床诊断]]为暴发性肝衰竭者,病理上可分为3型:即大块肝坏死、亚大块肝坏死和肝硬化。大块肝坏死型大体观肝脏明显缩小,[[包膜]]皱缩,肝实质色彩斑驳,切面可见不规则的残余肝组织;镜下可见[[小叶]]内肝细胞消失,网状支架塌陷,在[[门管区]]外围和[[肝小叶]]周边偶见狭窄的肝实质和少量[[水肿]]变性的肝细胞并有[[胆汁淤积]],肝窦内有稀疏的[[慢性炎症]]细胞、肥大的Kupffer细胞及[[巨噬细胞]],门管区有不同程度的小胆管[[增生]]。亚大块肝坏死型大体观肝脏[[萎缩]]程度较轻,切面见融合性坏死面积占30%~90%,形成不同程度的亚大块肝坏死;镜下肝细胞广泛[[肿胀]],常见假[[腺泡]]样转化及显著的胆汁淤积,有时可见[[巨细胞]]转化,门管区小胆管普遍增生,炎细胞浸润,有时可见小胆管炎反应。肝硬化型肝脏外观及切面呈典型的肝硬化特征,镜下显示在肝硬化的基础上有不同程度的[[炎症反应]]。 值得注意的是在暴发性肝衰竭患者肝脏坏死区的分布和各[[肝叶]]坏死程度呈极显著的非均质性,在不同部位肝穿刺活检的结果可以完全不同,因此肝穿刺活检对确诊和判断预后的价值是有限的;临床表现相同的暴发性肝衰竭其肝脏组织病理表现可完全不同;残留的肝细胞的多少可能并不能决定存活率的高低;另外暴发性肝衰竭也可发生于肝硬化的基础上。 ==暴发性肝衰竭的症状== 1.原发病的表现 根据病因的不同,可以有相关的[[临床表现]]。如在[[慢性肝病]]或[[肝硬化]]基础上发生的[[暴发性肝衰竭]]可有[[肝病面容]]、[[肝掌]]及[[皮肤]]血管[[蜘蛛痣]]等,由[[中毒]]引起者可有相应的中毒表现,由[[Wilson病]]引起者可有[[角膜]]K-F环,由[[肿瘤]]浸润引起者可有原发肿瘤的现。 2.[[肝功能衰竭]]的表现 [[黄疸]]在短期内迅速加深,同时伴有[[血清]][[转氨酶]]明显升高及[[凝血酶原时间]]明显延长及活动度显著下降;在病程的早期可有[[低热]],如低热持续不退提示有[[内毒素血症]]或持续性[[肝细胞坏死]];全身情况极差,如食欲极差、极度[[乏力]]、[[烦躁不安]]等;出现顽固性的[[呃逆]]、[[恶心]]、[[呕吐]]及明显的[[腹胀]];有明显的[[出血倾向]],可出现皮下淤点、淤斑,往往在注射部位更为明显,可有[[齿龈]]渗血、[[鼻出血]],严重者有[[上消化道出血]];[[腹水]]迅速出现,一般病程超过2周者多有腹水及[[低白蛋白血症]];体检[[肝脏]]进行性缩小;可出现[[肝臭]];出现[[肝性脑病]]的表现,如性格改变,[[昼夜节律]]颠倒、言语重复、过度兴奋、行为怪癖、随地便尿等,严重者有意识障碍;其他[[神经]]精神异常如肌张力增高、[[锥体束]]征阳性、髌和(或)[[踝阵挛]]、定向力及计算力障碍;还可有心动过速及[[低血压]]。 3.[[并发症]]的表现 暴发性肝衰竭的临床表现因其并发症的多样性而呈现其多变性。 1.[[肝衰竭]]的诊断 暴发性肝衰竭的诊断应依据临床上有黄疸、肝脏缩小及[[脑病]]表现,[[生化]]检查有高[[胆红素血症]]、转氨酶活力升高、[[凝血酶原]][[和凝]]血因子V等[[凝血因子]]的极度降低来作出。[[腹部]][[超声]]检查可观察肝脏大小及结构改变,有无慢性肝病的征象或占位性病变,以及[[血管]]和[[胆管]]的情况。[[病原学]]诊断应根据详细的临床分析及[[血清学]]和[[毒理学]]实验,最终还可进行[[组织学]]检查。由于这类病人有严重的[[凝血机制]]障碍,[[肝脏活检]]应通过[[颈静脉]]途径而不应进行经皮肝活检。 2.并发症的诊断 (1)肝性脑病的诊断:肝性脑病的诊断根据临床表现不难作出,关键在于早期发现早期治疗。一些临床检查有助于早期发现肝性脑病,其中有: ①数字连接试验:在一张纸上画25个圆圈,在圈中随意标上1~25,让患者用笔依次从1至25连接起来,计算完成时间,正常为10~66s。 ②签名试验:让患者每签自己的名字,检查字迹规整程度。 ③用火柴棍搭五角星,或画简图、做简单的加减法。 (2)[[脑水肿]]的诊断:脑水肿的诊断主要依靠临床表现,[[颅内压升高]]是监测脑水肿的重要指标,若[[颅内压]]&gt;20mmHg应考虑脑水肿发生并进行积极治疗。 (3)[[继发感染]]的诊断:继发感染的诊断依靠[[临床诊断]]和[[细菌学]]诊断两方面。临床诊断主要包括各种[[感染]]征象,如[[发热]]、外周血[[白细胞计数]]升高、原有病情急剧恶化及各系统感染所出现的特殊[[症状]]。细菌学诊断主要依据[[标本]][[细菌培养]]结果。 (4)[[原发性腹膜炎]]的诊断:原发性腹膜炎的诊断依据为: ②腹水细菌培养阳性。 ③排除腹腔内的[[继发性感染]]。 若腹水细菌培养阴性,符合以下条件可诊断为培养阴性的[[中性粒细胞]]性腹水(culture negative neutrocytic ascites,CNNA):腹水中性粒细胞计数&gt;0.5×109/L;腹水细菌培养阴性;无腹腔内感染的明显原因;30天内未用过[[抗生素]];能除外其他原因如[[胰腺炎]]、[[结核]]、[[腹膜]]癌及[[腹腔内出血]]等。在暴发性肝衰竭患者若出现不明原因或不同程度的[[腹痛]],进行性或[[难治性腹水]],突然[[休克]],肝性脑病或短期[[内黄]]疸明显加深应考虑合并原发性腹膜炎。 原发性腹膜炎主要的鉴别诊断为: [[结核性腹膜炎]]:腹壁柔软或有揉面感;腹水[[白细胞增多]]以[[淋巴细胞]]为主;腹水培养或动物[[接种]][[结核菌]]阳性。 [[继发性腹膜炎]]:腹水[[涂片]][[染色]]发现多种细菌;腹水糖含量&lt;2.2mmol/L;腹水[[LDH]]&gt;血清LDH,尤其是&gt;血清LDH的正常高限;腹水[[蛋白]]&gt;10g/L,尤其是&gt;20g/L;治疗期间腹水培养连续阳性;与原发性腹膜炎治疗后腹水[[多形核]][[粒细胞]]通常有实质性下降的表现不相符。 (5)[[肝肾综合征]]的诊断:临床诊断肝肾综合征不难,但肝肾综合征的诊断应与[[肾前性肾功能不全]]及[[急性肾小管坏死]]相鉴别。肝肾综合征与肾前性肾功能不全的区别在于后者经扩容治疗后[[肾功能]]有明显的改善;与急性肾小管坏死的不同在于后者为[[等渗尿]],尿钠明显增加,且[[尿常规检查]]有明显异常。 (6)上消化道出血的诊断:暴发性肝衰竭上消化道出血的诊断不难,对有条件的患者及时进行紧急内[[镜检]]查,有助于明确[[出血]]部位并可进行局部[[止血]]治疗。 (7)DIC的诊断:[[肝病]]发生DIC因其[[凝血因子减少]],其实验室诊断标准与一般DIC不同,要求[[血小板]]&lt;50×109/L,凝血酶原时间&gt;75s或部分凝血活酶时间缩短或延长10s以上,[[纤维蛋白]]&lt;1.25g/L,[[优球蛋白]]溶解试验≤120min,[[3P试验]]阳性或[[FDP]]&gt;60mg/L。另外D-[[二聚体]]&gt;0.5mg/L(正常值&lt;0.25mg/L)时,对预示DIC的发生有较高价值。 (8)[[肝肺综合征]]的诊断:肝肺综合征多发生于慢性肝病有明显的[[门脉高压]]者,暴发性肝衰竭也可发生但程度要轻,肝肺综合征的诊断标准为: ①有门脉高压性肝病,[[肝功能]]障碍不一定很严重。 ②没有[[原发性]]心肺[[疾病]],胸片正常或有间质[[结节]]状阴影。 ③[[肺气]]体交换异常:有或无[[低氧血症]],但[[肺泡]]-[[动脉血]]氧[[压差]]增大超过2.0kPa(15mmHg)。 ④[[静脉注射]][[放射性标记]]的微球粒,[[核素]]扫描时在肺外器官有显示,或对比-增强[[超声心动图]]证明有肺内动静脉扩张。 ==暴发性肝衰竭的诊断== ===暴发性肝衰竭的检查化验=== 1.[[生化]]检查 (1)[[肝功能]]检查:[[血清胆红素]]水平常有明显升高,有的病人可呈迅速上升,[[丙氨酸氨基转移酶]](alanine aminotransferase,[[ALT]])和[[谷草转氨酶]](aspartate aminotransferase,[[AST]])明显升高,ALT/AST&lt;1,提示[[肝细胞]]严重损伤,另外在终末期可出现酶-胆分离现象,即随着[[黄疸]]的上升ALT逐渐降低,若病程超过2周,[[血清白蛋白]]水平也降低,若持续下降提示肝细胞持续性严重损伤。 (2)[[血氨]]检测:仍为反映[[肝性脑病]]的重要指标之一,应定期检查。 (3)[[肾功能]]检查:可反映[[肾脏损害]]的程度,由于[[尿素]]是在[[肝脏]]合成的,在肝脏严重损伤时,[[尿素氮]]可不升高,血[[肌酐]]水平可更好的反映[[肾脏]]功能。 (4)电解质测定:有助于及时发现[[电解质紊乱]]。 (5)[[血气分析]]:可早期发现酸碱失衡和[[低氧血症]],便于及时治疗。 (6)[[甲胎蛋白测定]]:在[[疾病]]的后期检测,若升高提示有肝细胞的再生。 (7)[[血清胆固醇]]和[[胆固醇]]酯测定:[[暴发性肝衰竭]]患者胆固醇有明显降低,严重者甚至降至测不到,胆固醇酯往往低于[[总胆固醇]]的40%。 (8)[[血糖]]测定:可及时发现[[低血糖]]。 (9)血Gc[[蛋白]]测定:Gc蛋白是肝脏合成的一种α[[球蛋白]],其主要功能之一是清除[[坏死]]的肝细胞释放的[[肌动蛋白]],在暴发性肝衰竭时Gc蛋白明显降低,若低于100mg/L提示预后不良。 (10)其他:定期检测[[淀粉酶]]有助于及时发现[[胰腺炎]],血氨基酸分析可及时发现[[支链氨基酸]]/[[芳香氨]]基酸比值的降低,应及时纠正以防治肝性脑病。 2.[[血液]]学检查 (1)[[血常规]]:可根据[[血红蛋白]]下降的速度判断[[出血]]的程度及[[止血]]治疗效果,[[白细胞计数]]及分类在暴发性肝衰竭时常明显升高,[[血小板]]检查也有助于对病情的判断。 (2)[[凝血酶原时间]]及活动度:是反映肝脏损害程度最有价值的指标,在严重[[肝细胞损害]]时血中[[凝血因子]]迅速下降,引起凝血酶原时间延长及活动度下降。 (3)凝血因子的检测:若凝血因子V&lt;20%提示预后不良。另外凝血因子及[[纤维蛋白原降解产物]]上升的可反映肝脏再生的情况。 (4)其他:必要时可进行有关DIC的检查。 3.微[[生物]]及[[免疫学]]检查 (1)有关[[病毒性肝炎]]的检查:包括抗HAV-[[IgM]],[[HBsAg]],抗-HBs,HBeAs,抗-HBe,抗-HBc,抗-[[HBc-IgM]],[[HBV]]-[[DNA]],DNA[[多聚酶]],抗-HCV,[[HCV]]-[[RNA]],[[HDV]]-RNA,抗-HEV,GBV-C/HGV-RNA,TTV-RNA等及抗[[巨细胞病毒]]和E-B[[病毒抗体]]的检测。 (2)[[细菌学]]检查:根据需要做血培养、尿培养、便培养、[[痰培养]]及[[腹水]]培养,腹水培养应强调用血[[培养瓶]]床边[[接种]],必要时做[[真菌]][[涂片]][[镜检]]及培养。 (3)[[内毒素]]检测:可行[[鲎试验]]。 (4)[[免疫]]检查:[[自身免疫]][[抗体]]的检测包括[[抗核抗体]]、[[抗平滑肌抗体]]、抗[[线粒体]]抗体等,[[血清总补体]]及[[补体]]C3的检测,[[循环免疫复合物]]的检测等。 1.[[B型超声]]波检查 观察肝脏大小并排除[[胆管梗阻]]及[[胆囊]]疾病。 2.[[脑电图]] 波形与临床相一致,随病情的加重波幅增高,频率减慢,共分为A~F六级,A级为正常脑电图,患者神志清醒,B~D级脑电图波幅增高频率减慢,神志为迷糊(B级)、[[木僵]](C级)、[[昏迷]](D级),D级呈肝性脑病的三相波,为高电压、频率较慢的弥漫性三相波,E级波幅降低频率不变,患者呈[[深昏迷]],F级脑电活动完全停止。 3.[[重症监护]] 可及时发现[[心律失常]]及血钾改变和[[呼吸]]、[[血压]]异常。 4.[[CT]] 可观察肝脏大小变化并可进行前后对比,并可观察[[脑水肿]]的情况。 5.[[磁共振]]检查 磁共振谱分析(magnetic resonance spectroscopy)测定脑内[[乳酸]]盐含量,若脑内乳酸盐升高提示预后不良。 6.肝脏[[核素]]扫描 用99锝标记的[[半乳糖]]基二[[亚乙基]]三胺五[[乙酸]][[人血白蛋白]](99mTc-diethylenetriaminepentaacetic acid galactosyl human serum albumin,99mTc-GSA)注射后进行计算机捕获γ照相(computer acquisition of gamma-camera),观察99mTc-GSA与肝脏的[[受体]]结合情况,有助于判断肝功能的储备情况及判断预后。 7.硬膜外[[颅内压监测]] 一般主张在Ⅲ-Ⅳ级的肝性脑病时安装,用于监测[[颅内压]],经治疗后颅内压应低于2.7kPa(20mmHg)。 ===暴发性肝衰竭的鉴别诊断=== 1.[[精神病]] 以精神[[症状]]为惟一突出表现的[[肝性脑病]]易被误诊为精神病。因此,凡遇[[精神错乱]]而原因不明的患者,应警惕肝性脑病的可能。 2.[[代谢]]性[[脑病]] 如[[糖尿病酮症酸中毒]]、[[低血糖]]、[[尿毒症]]、[[高钠血症]]、[[低钠血症]]等。根据相应的基础[[疾病]]病史,结合相关[[实验室检查]]、[[血气分析]]有助于鉴别。 3.[[颅脑]]病变 各种[[脑血管意外]]([[脑出血]]、[[脑梗死]]、硬膜下[[出血]])、[[颅内肿瘤]]、[[脑脓肿]]、[[脑炎]]、[[脑膜炎]]等可出现[[昏迷]]和[[昏睡]]。根据[[神经系统]]的症状及[[体征]],结合头颅CT或MR检查,以及[[脑脊液]]检查,大多数可明确诊断。 4.中[[毒性]]脑病 因[[酒精中毒]]、[[药物中毒]]、[[重金属中毒]]而导致的脑病,根据酗酒史、用药史和特殊职业[[接触史]],结合实验室检查,有助于鉴别诊断。尤其注意与[[酒精]]相关性疾病的鉴别,如[[急性酒精中毒]]和戒酒后出现的[[戒断综合征]]与HE的表现类似,鉴别的关键是饮酒史、血中酒精浓度升高,戒酒时[[心动过缓]]、[[发热]]、震颤更显著。 ==暴发性肝衰竭的并发症== 1.[[肝性脑病]] 肝性脑病的发病机制至今尚未完全阐明,相关的有[[氨中毒]]学说、[[支链氨基酸]]与[[芳香氨]]基酸比例失衡及假性[[神经递质]]学说、γ-[[氨基丁酸]]学说等,其他一些[[神经]][[毒性]]物质的增多,如硫醇类、短链脂肪酸、[[谷氨酰胺]]和α-[[酮戊二酸]]等,均与肝性脑病的发生有一定关系。[[肝功能衰竭]]的晚期均可发生肝性脑病,有广泛门-腔侧支循环或门-腔[[分流术]]的患者,进食[[蛋白]]过多或[[上消化道出血]]也可诱发肝性脑病。 肝性脑病早期的[[症状]]包括性格改变、欣快或[[抑郁]]、智力减退、睡眠习惯改变以及不适当的行为等,最具特征性的神经[[体征]]为[[扑翼样震颤]],晚期可出现[[昏睡]]或[[昏迷]]。根据[[临床表现]]可将肝性脑病分为4期: (1)[[前驱期]](Ⅰ期):轻度性格和行为改变,如沉默、淡漠或兴奋、欣快常无或仅有轻微的神经体征。 (2)昏迷前期(Ⅱ期):轻微[[精神错乱]]、行为反常、计算、定向及理解力减退。神经体征明显,如[[反射亢进]]、肌张力增强、[[病理反射]]阳性。出现[[肝臭]]和(或)扑翼样震颤。 (3)昏睡期(Ⅲ期):以昏睡或[[浅昏迷]]为主,各种神经体征持续或加重。少数有极度精神或运动性兴奋。 (4)昏迷期(Ⅳ期):呈昏迷状态,对各种刺激均不起反应。 2.[[脑水肿]] [[暴发性肝衰竭]]发生脑水肿的机制尚未完全明了,可能是[[血管]]性及脑细胞毒性共同作用的结果,与血-脑屏障的崩解,脑细胞[[线粒体]]功能受损,脑细胞膜[[Na]] -K -[[ATP]]酶受抑制,[[胆汁酸]]-[[内毒素]]-氨的协同作用,致渗透性[[氨基酸]]-[[牛磺酸]]/谷氨酰胺在[[星形胶质细胞]]内堆集,[[脑渗]]透压调节功能受损,[[细胞]]外间隙扩大,[[脑血管]]内[[微血栓形成]]及脑血管对[[二氧化碳]]的反应性丧失导致脑[[阻力血管]]扩张,脑血流的自动调节功能丧失有关。脑水肿发生后患者昏迷加深,有[[呕吐]]、[[血压升高]]、[[视盘水肿]]等[[颅内压增高]]的表现,可有[[瞳孔]]扩大、固定及[[呼吸]]变慢、[[心动过缓]]、[[锥体束]]征阳性、[[踝阵挛]],严重者可形成[[脑疝]],如形成[[中脑]]幕疝,可出现陈-斯(Cheyne-Stokes)氏呼吸、[[瞳孔缩小]]、眼睛向上方凝视及性格改变,如形成[[大脑]][[中叶]]勾突幕疝,可出现[[意识丧失]]、[[瞳孔散大]]固定、半身[[瘫痪]]等,如形成[[小脑扁桃体]][[枕骨大孔疝]],可导致意识丧失、[[呼吸不规则]]甚至暂停,如不及时治疗可迅速死亡。 3.[[继发感染]] 由于机体免疫功能的减退及侵入性诊疗操作和[[广谱抗生素]]的应用等因素,使暴发性肝衰竭患者易于产生继发感染。常见的继发感染包括[[肺部感染]]、[[败血症]]、[[尿路感染]]、胆道及肠道[[感染]]、[[真菌感染]]等。[[病原菌]]以G 菌为主,最多见的为[[金黄色葡萄球菌]],其次为[[表皮葡萄球菌]],其他还有[[肠道]]菌及[[厌氧菌]]等,真菌感染则是导致患者死亡的主要原因之一。患者可出现[[发热]]、外周血[[白细胞计数]]升高、[[中性粒细胞]]分类增加、核左移、病情急剧恶化,并可出现各系统[[感染]]的相应症状。 4.[[原发性腹膜炎]] 暴发性肝衰竭发生原发性腹膜炎的原因可能与肠原性[[细菌]][[易位]](translocation)通过胃肠屏障进入血流及机体与腹腔[[抵抗力]]下降有关。有资料表明[[腹水]]蛋白&lt;10g/L者发生原发性腹膜炎的概率是腹水蛋白&gt;10g/L者的10倍。原发性腹膜炎的临床特点包括: (1)急性起病而无空腔脏器[[穿孔]]。 (2)发热,多为持续[[低热]],也可有弛张[[高热]]及[[寒战]]。 (3)可有[[腹痛]],[[肠鸣音]]减弱,也可有[[肌紧张]]和[[反跳痛]]等[[腹膜刺激征]],但大多较轻。 (4)腹水迅速增加,[[利尿]]效果不佳。 (5)腹水检查为黄色混浊,Rivalta试验阳性,腹水白细胞计数&gt;0.5×109/L,分类中性粒细胞&gt;50%,或[[多形核]][[粒细胞]]计数&gt;0.25×109/L时有诊断意义,腹水培养应采用床边[[接种]]10ml于血[[培养瓶]]中,以提高阳性率。 (6)血培养阳性率为40%~60%,同时尿培养也有一定的阳性率。 (7)外周血白细胞计数升高,中性粒细胞分类增加,但原有[[脾功能亢进]]者白细胞计数可不增高。 5.[[肝肾综合征]] 肝肾综合征是在严重[[肝细胞坏死]]后,产生[[门脉高压]],体内扩血管物质增加,外周血管阻力减小,有效循环[[血量]]相对减少,导致[[肾素]]-[[血管紧张素]]-[[醛固酮]]系统、[[交感神经系统]]活性增高及[[抗利尿激素]]分泌增加,产生腹水和[[水肿]]及[[肾脏]][[血管收缩]],超过[[肾功能]]的[[代偿]]功能,产生的功能性[[肾功能不全]]。暴发性肝衰竭患者产生肝肾综合征多为急性型,发生于严重[[肝功能不全]]伴腹水的患者,或伴发肝性脑病、[[细菌感染]]或[[出血]]的患者,表现为[[少尿]]或[[无尿]],[[血浆]][[尿素氮]]和[[肌酐]]水平迅速增高,[[尿常规检查]]正常或轻微异常,尿/血浆渗透压比值&gt;1.0,尿钠浓度&lt;10mmol/L,尿/血浆肌酐比值&gt;30,常伴有腹水、稀释性[[低钠血症]]、[[低血压]]和[[黄疸]],经扩容治疗不能获得持久的改善。 6.上消化道出血 暴发性肝衰竭患者有明显的[[凝血机制]]障碍,加上门脉高压的形成、[[肝脏]]对[[胃泌素]]和[[组胺]]等物质的[[灭活]]减少导致高胃酸分泌、[[内毒素血症]]等因素,极易发生上消化道出血。暴发性肝衰竭患者发生上消化道出血最常见的原因是急性弥漫性胃黏膜[[糜烂]],[[食管静脉曲张破裂出血]]较少见。出血往往较突然,一般无明显先兆征象,少数患者可有频繁[[呃逆]],表现为突然大量呕吐鲜血,[[血压]]迅速下降进入[[休克]]状态。出血发生后患者原有的肝脏损害进一步加重,黄疸进行性加深,[[凝血酶原时间]]进一步延长,并在数天内出现肝性脑病、肝肾综合征或原发性腹膜炎等严重[[并发症]]。上消化道出血是暴发性肝衰竭最常见的致死性并发症,也是其他严重并发症的始因。 7.[[凝血功能障碍]] 暴发性肝衰竭引起凝血功能障碍的原因与以下因素有关: (1)[[凝血因子]]生成减少或消耗过多。 (2)[[血小板减少]]和[[功能障碍]]。 (3)[[弥漫性血管内凝血]](DIC)。 (4)血中抗凝系统异常。 (5)无效的异常纤维蛋白原形成。 (6)[[维生素K]]依赖的凝血因子异常。 暴发性肝衰竭出血的发生率达73%,其中严重出血为30%。最常见的出血部位是[[胃肠道]],其他包括[[鼻咽]]部、肺、[[腹膜]]后、肾脏、注射部位等,[[颅内出血]]少见,但后果严重。DIC发生后[[毛细血管]]及[[小血管]]内广泛微血栓形成,大量消耗凝血因子和[[血小板]],随后引起[[继发性]][[纤维蛋白]]溶解,导致更严重的出血。临床表现为[[皮肤]]、[[黏膜]]广泛出血,并引起[[循环衰竭]]及肾、脑等重要器官功能障碍,加速死亡。 8.[[呼吸衰竭]]和[[肝肺综合征]] 约30%的暴发性肝衰竭病人发生[[成人呼吸窘迫综合征]]([[ARDS]]),患者出现呼吸频数困难、心率加快、[[发绀]]、[[烦躁]],并进行性加重,呼吸频率&gt;35次/min,可出现血水样痰,经常规给氧难以缓解,早期心肺检查可无异常,随着病情的发展可听到[[湿啰音]]和[[哮鸣音]]及吸气末爆破音,后期出现[[肺实变]]体征,[[X线]]检查早期无异常或[[肺纹理]]轻度增加,中晚期可出现斑片状或大片阴影甚至呈“白肺”,[[血气分析]][[动脉血]][[氧分压]]&lt;8kPa并进行性下降,[[肺泡气]]-动脉血氧分压差增大。诊断依据临床表现和血气分析结果不难作出,但应注意与心源性[[肺水肿]]鉴别。 肝肺综合征是近10年来提出的概念,是指由于肝脏的基础病变导致肺血管扩张形成肺内动-[[静脉]]分流及动脉血氧合功能障碍所致的严重[[低氧血症]]。其原因可能是由于肝脏对体内的肺血管扩张物质灭活减少,使细胞内的cAMP、cGMP含量增加,导致肺血管[[缺氧]]收缩功能丧失及扩张。临床上有发绀、[[杵状指]]、门脉高压及高动力循环的表现,可有直立脱氧(orthodeoxidation)(指患者从平卧位改为立位时PaO2下降10%以上)和平卧呼吸(platypnea)(指患者从平卧位改为立位时发生[[气短]],躺下即缓解)。血气分析以PaO2降低为主要特点,轻者PaO2也可正常,但[[肺泡]]-动脉血氧[[压差]]明显增大&gt;2.0kPa,胸片可正常或因间质密度增加而呈[[结节]]状,对比-增强[[超声心动图]]检查可发现肺内动静脉扩张,99锝-[[白蛋白]]大聚体(99technetium-macroaggregated albumin)[[全身扫描]]可发现肺外器官有显示。 9.[[低白蛋白血症]] 暴发性肝衰竭时因大量肝细胞坏死,导致白蛋白合成功能[[衰竭]]。由于白蛋白在体内的半衰期为13天,因此若患者在2周内恢复或死亡,[[血清白蛋白]]水平可保持正常或原有水平,若病程超过2周,因体内的白蛋白逐渐分解,而肝脏合成白蛋白极少,可出现低白蛋白血症。 10.[[心血管]]和血流动力学异常 暴发性肝衰竭时[[心血管系统]]并发症主要包括[[心脏]]本身损害、高动力循环和急性[[门静脉高压]]。心脏本身的损害可能主要是由于[[病毒]]对心脏的侵害及凝血机制障碍导致心脏出血性损害所致,临床表现为[[心律失常]]及[[心电图]]改变,常见的有心动过缓、室性逸搏、[[房室传导阻滞]]及ST-T改变。高动力循环的发生机制尚不清楚,可能与循环中扩血管物质增多、广泛性的血流短路及一氧化氮生成增多有关,临床表现为皮肤温暖、指端[[毛细血管搏动]]明显、[[脉搏]]洪大、低血压和循环时间缩短,这种高动力循环加上肺内血流短路导致的血氧合不足,极易引起组织缺氧,加重各脏器的损害。急性门脉高压是由于[[肝细胞]]广泛[[坏死]]导致的肝窦塌陷,肝细胞水肿导致的肝窦狭窄,使肝内血管腔减少,肝内血[[循环障碍]],再加上高动力循环使[[门静脉]]血流量增多,门静脉压力超过1.33kPa(10mmHg)而形成的,急性门脉高压往往较慢性者压力要低。 11.[[低血糖]]、水电解质平衡紊乱和酸碱失衡 约40%的暴发性肝衰竭患者有严重的低血糖,其发生机制包括糖异生障碍、[[胰岛素]]灭活减少、肝细胞内[[糖原]]储备减少糖动员障碍等,常见于儿童,低血糖可迅速出现,易被误为肝性脑病,并可加重肝性脑病和脑水肿。一般来说[[肝衰竭]]病人每天应至少补充300g[[葡萄糖]],当[[血糖]]低于3.5mmol/L,应立即[[静注]]50%葡萄糖50~100ml,尽量应用高渗(30%~50%)葡萄糖液以减少水的摄入。 肝衰竭时由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统及抗利尿激素等的作用,使肾脏[[重吸收]]钠增加,但由于存在严重的[[水潴留]],病人往往出现稀释性低钠血症,临床表现不明显;在肝衰竭的早期,患者还常出现[[低钾血症]],到后期则因肾功能障碍而出现顽固性的[[高钾血症]];另外由于呕吐及强效[[利尿药]]的应用等原因,可出现[[低氯血症]]加重[[代谢性碱中毒]],诱发肝性脑病,低血钙、低[[血镁]]也可见到。肝衰竭时可发生各种酸碱失衡,其中最常见的是[[呼吸性碱中毒]],其次是代谢性碱中毒或呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒,在晚期可出现呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒和[[代谢性酸中毒]],一般来讲在肝衰竭的早期,由于低氧血症、高[[血氨]]、[[低血钾]]及[[贫血]]等原因,刺激[[呼吸中枢]]导致过度换气,引起呼吸性碱中毒,随着病情的发展,低血钾的加重、过度的补碱和使用[[谷氨酸钠]]等碱性[[脱氨]]药,可在呼吸性碱中毒的基础上合并代谢性碱中毒,到病程的晚期,由于合并感染、肝肾综合征、出血、休克和缺氧等造成酸的积蓄,在呼碱+代碱的基础上出现代谢性酸中毒。 12.[[急性胰腺炎]] 在暴发性肝衰竭死亡患者尸解时发现约有1/3合并出血[[坏死性胰腺炎]],其发生机制不明。有人统计在暴发性肝衰竭患者急性胰腺炎的[[发病率]]达23%~33%。由于患者处于昏迷状态,生前诊断极为困难,而且一旦发生足以致死。对暴发性肝衰竭患者定时检测血淀粉酶可能有助于诊断,但仅有1/3的患者[[淀粉酶]]升高。 ==暴发性肝衰竭的预防和治疗方法== 预防:[[暴发性肝衰竭]]的预防首先应从病因开始,积极预防[[乙型肝炎]],进行普遍性的[[乙肝疫苗]][[接种]],尤其是对[[高危人群]]进行接种可有效地预防乙、[[丁型肝炎]];由于[[慢性丙型肝炎]]重叠[[感染]][[甲型肝炎]]易于引起暴发性肝衰竭,因此对慢性丙型肝炎患者和非[[免疫]]的高危人群进行[[甲肝疫苗]]接种,可防止HAV引起的暴发性肝衰竭。预防药物引起的[[肝衰竭]]应对患者传授有关药物知识,尤其是在用药过程中出现新的[[症状]]时应及时停药。对伴有乙型肝炎,尤其是[[HBeAg]]阴性的[[HBV]][[突变株]]感染的[[肿瘤]]患者进行[[化疗]]时,合并应用α-[[干扰素]]可防止急性重型[[肝炎]]的发生。其他包括慎食野生[[蘑菇]]、防止[[中暑]]、治疗顽固性[[心律失常]]、手术过程中避免[[肝脏]]切除过多等。 另一方面是防止急性[[肝病]]患者发生暴发性肝衰竭。对[[凝血酶原]]活动度&lt;50%的患者,尤其是40岁以上有明显[[黄疸]]者应及时收入院,针对病因积极治疗。如果应用[[镇静药]]、肝[[毒性]]和[[肾毒性]]药物的患者出现急性肝病的症状时应立即停药。如果患者出现[[对乙酰氨基酚中毒]]的情况应立即[[静脉]]给予[[N-乙酰半胱氨酸]]以预防严重的[[肝损害]]。晚期妊娠妇女出现烦渴、[[恶心]]及[[呕吐]],应警惕[[妊娠]][[脂肪肝]],宜尽快终止妊娠以挽救母子生命。年轻患者出现急性[[Wilson病]]时应尽快给予大剂量的[[D-青霉胺]]。对于[[单纯疱疹]]性肝炎应尽快静脉给予[[阿昔洛韦]]。 第三方面应防止暴发性肝衰竭进一步恶化。当[[肝性脑病]]出现时,即使在深夜所有上述措施也应尽快进行,并迅速转送到[[肝病治疗中心]],[[昏迷]]病人应尽早给予[[气管插管]],躁动者应采取限制措施,并采取一切可能的治疗措施来改变该病的自然病程。 ===暴发性肝衰竭的西医治疗=== 国外强调[[暴发性肝衰竭]]的治疗应在有条件进行[[肝脏]]移植的专门的治疗中心进行,还应保持一条中[[心静脉]][[导管]]、一条[[动脉]]通道、留置[[导尿管]]、鼻[[胃管]],如果有Ⅲ~Ⅳ级[[肝性脑病]]还应进行[[气管插管]]及其他监控措施。但这些措施明显地增加了[[细菌感染]]的机会,因此在临床实践中应充分权衡这些措施的利弊。 1.基础支持治疗 暴发性肝衰竭患者应保证有足够的能量摄入,保证每天热量摄入达到2000kcal以上,以减少体内的[[蛋白]]分解,每天应静滴10%[[葡萄糖]]1500~2000ml,适量应用[[脂肪乳]]可以改善患者的[[负氮平衡]],但输入时应慢,可用10%脂肪乳500ml在不短于4h的时间内滴入,酌情每天或2~3天输注新鲜[[血浆]]、[[人血白蛋白]]或全血1次。由于[[血液制品]]的输入有可能引起[[HBV]]和[[HCV]]等[[肝炎病毒]]的[[感染]]加重病情,因此应严格筛选[[血制品]]。当有肝性脑病时应控制饮食中[[蛋白质]]的摄入&lt;40g/d。[[门冬氨酸钾镁]]有促进[[肝细胞]][[代谢]]、改善[[肝功能]]、降低[[胆红素]]及维持[[电解质平衡]]的作用,可每天10~20ml加入5%~10%葡萄糖250~500ml内缓慢静滴,[[甘草甜素]]类药物如[[强力宁]]、[[甘草酸二铵]](甘立欣)及[[甘草酸铵]]/[[甘氨酸]]/[[L-半胱氨酸]]([[复方甘草甜素]])等可抑制肝脏的[[炎症反应]],可能会减少[[肝细胞坏死]],减轻病情。[[前列腺素E1]]可扩张肝脏血管,改善肝脏[[血液循环]]和肝功能,但疗效未得到公认,有人认为发病10天后用药无效,[[N-乙酰半胱氨酸]]是一种非毒性的[[谷胱甘肽]][[前体]],可增加[[鸟氨酸]][[环化酶]]活性,增加组织利用氧,减少[[多器官功能衰竭]]的发生,改善存活率,多用于[[Wilson病]]引起的暴发性肝衰竭。[[促肝细胞生长素]]在暴发性肝衰竭患者血浆含量很高,但其[[受体]]c-met的表达显著降低,因此补充外源性促肝细胞生长素可能是无效的。[[胰高糖素]]/[[胰岛素]][[疗法]]促进肝细胞再生的作用亦未得到公认。对于[[自身免疫]]性[[肝炎]]早期应用[[泼尼松龙]]([[强的松龙]])和[[硫唑嘌呤]]似乎有效,但在发生暴发性肝衰竭时,[[免疫抑制治疗]]效果很差,肝脏移植是惟一有效的治疗方法。其他[[免疫抑制药]]或[[免疫调节]]药如[[环孢素]]、tacrolimus或[[鹅去氧胆酸]]的疗效有待进一步证实。近来有人报道[[环丙沙星]](ciprofloxacin)100mg/kg有促进暴发性肝衰竭动物肝脏再生的作用,但未见到临床应用的报道。 2.[[并发症]]的治疗 (1)肝性脑病的治疗:避免强力[[利尿]],控制感染,控制[[上消化道出血]],禁用[[镇静药]],降低[[血氨]],严格限制饮食中的蛋白质,传统的降血氨药物疗效不佳,[[谷氨酸钠]]会加重[[脑水肿]]及水钠[[潴留]],且不能通过血-[[脑脊液]]屏障,[[精氨酸]]则因[[肝衰竭]]时肝细胞内[[精氨酸酶]]缺乏,[[鸟氨酸循环]]障碍而不能起到应有的作用。[[乳果糖]]是治疗肝性脑病的基础药物之一,可以在[[结肠]]分解产生[[乳酸]],酸化[[肠道]]环境,减少氨的吸收,促进肠蠕动,加快肠道有毒物质的排出,常用剂量为50%的[[乳果糖溶液]]80~160ml/d,分~4次服,维持每天排糊状[[大便]]3~4次及大便pH&lt;6为宜。[[支链氨基酸]]对于纠正[[氨基酸]]失衡,减轻肝性脑病可能有一定作用。另外也可试用[[左旋多巴]]200~400mg/d[[静脉滴注]]。 (2)脑水肿的处理包括:[[头部]]抬高30°,增加通气保持[[二氧化碳分压]]在3.3~4kPa(25~30mmHg),避免[[咳嗽]]、[[呕吐]]、[[血管扩张]]药应用等使[[颅内压升高]]的诱因,控制[[发热]]、[[高血压]]及躁动,避免[[输液]]过多,纠正[[高碳酸血症]]和严重的[[低氧血症]],也可使患者过度换气,[[动脉血]]二氧化碳分压保持3.3~4kPa(25~30mmHg)。[[低温]]疗法。应用[[甘露醇]]是治疗脑水肿的主要方法,当颅内压升高到2.7~3.3kPa(20~25mmHg)时,若血浆渗透压&lt;320mOsm/L,应快速静推甘露醇0.5~1g/kg,5min内推完,并重复应用防止[[颅内压]]反跳,若血浆渗透压≥320mOsm/L,则不适于用甘露醇,在[[无尿]]患者,甘露醇仅适用于[[血液透析]]或连续动-[[静脉血]]液过滤时。反复应用甘露醇等综合治疗无效者,应考虑用[[戊巴比妥]]100~150mg,每15分钟静推1次,共4次,然后持续静滴1~3mg/(kg.h)。若病人脑水肿继续恶化,应进行紧急[[肝移植]]。 [[继发感染]]诊断成立后,若暂时无[[细菌]]药敏依据,一般先选用[[广谱抗生素]]治疗,较常用的有三代[[头孢菌素]]如[[头孢曲松]]([[头孢三嗪]])1~2g,1次/d静滴,或[[庆大霉素]]联合[[哌拉西林]],或[[氨曲南]](aztreonam)联合[[万古霉素]],剂量应根据[[肾脏损伤]]程度及时进行调整,当[[细菌培养]]和药敏结果出来后,应根据药敏结果作相应的调整。[[真菌感染]]推荐使用[[氟康唑]](fluconazole)和[[伊曲康唑]](itraconazole)治疗,氟康唑用量为成人首剂400mg,以后200~400mg/d,疗程7~14天。 (3)[[原发性腹膜炎]]的治疗包括: ①一般支持及[[保肝]]治疗。 ②应用[[抗生素]]治疗:[[腹水]][[白细胞]]&gt;1×109/L或[[中性粒细胞]]&gt;0.5×109/L;或临床[[症状]]符合,腹水白细胞&gt;0.5×109/L或中性粒细胞&gt;0.25×109/L;或临床症状典型不论腹水[[细胞计数]]如何;符合以上表现均应应用抗生素治疗。引起[[腹膜炎]]的细菌以肠道菌群为主,一般推荐使用[[第三代头孢菌素]],如[[头孢噻肟]]2g,每8小时1次,或头孢曲松(头孢三嗪)2g,1次/d,对β-内酰胺类[[过敏]]的患者应选用一种对G [[球菌]]有效的药物(如万古霉素或氯林可霉素)加一种对G[[杆菌]]有效的药物(如氨曲南、[[氨基糖苷类]]或[[喹诺酮类]])。 ③利尿:可选用[[螺内酯]]([[安体舒通]])和[[呋塞米]],对于提高腹水蛋白浓度,提高腹水的调理活性及[[补体]]成分,增加腹水的[[抵抗力]]有重要作用。 (4)[[肝肾综合征]]:患者[[肾脏]]本身并无器质性病变,其治疗关键在于改善肝功能。其他治疗包括纠正[[低血容量]],可在1h内静滴500~1000ml液体,若[[尿量]]增加至30ml/h以上,可继续[[补液]],切忌补液过多导致[[肺水肿]];防止诱发因素,如强烈利尿、大量放腹水、水电解质平衡紊乱、[[出血]]、感染、[[肾毒性]]药物的应用、抑制[[前列腺素]]合成的药物如[[吲哚美辛]]等[[非类固醇]]类抗炎药的应用等;限制液体、钠、钾及蛋白的摄入;应用[[血管]]活性药物,可持续静滴[[多巴胺]]2~4µg/(kg.h),以增加[[肾血流量]],也可应用[[卡托普利]]([[巯甲丙脯酸]])12.5~25mg,2次/d,其他如8-鸟氨酸[[加压素]](Ornipressin)及钙通道阻滞药如[[维拉帕米]]([[异搏定]])、吲哚美辛([[心痛定]])、[[尼莫地平]]等也可试用;对合适的病例可早期应用[[透析]]治疗,对缓解病情有一定疗效;保守治疗无效者,在条件具备时可进行LeVeen腹水-[[静脉回流]][[插管术]],以单向活塞[[硅胶]]导管将腹水自腹腔引向[[颈外静脉]],手术简单危险小,疗效较持久,也可进行[[肝移植术]]。 (5)上消化道出血:预后凶险,因此预防非常重要。对暴发性肝衰竭患者应给予[[制酸药]]如H2-受体[[拮抗药]][[雷尼替丁]]150mg,2次/d口服,或[[质子泵]]抑制药[[奥美拉唑]]20mg,2次/d口服;早期输注新鲜血浆,补充[[凝血因子]];应用β-受体阻滞药[[普萘洛尔]]10mg,3次/d口服,可降低门脉压力,预防[[门脉高压性胃病]]引起的出血。一旦上消化道出血发生后应及时采取有效措施: ①积极补充[[血容量]][[和凝]]血因子。 ②[[止血]]措施:[[法莫替丁]]40mg,2次/d静推或奥美拉唑40mg,2次/d静推,维持胃内pH&gt;6;[[凝血酶]]2000U加少量水[[冲服]],30~60min一次,止血后减量;[[巴曲酶]]([[立止血]])1~5kU,[[静注]];内镜下局部喷洒凝血酶或孟氏液;[[去甲肾上腺素]]4~8mg加入100~150ml冷[[生理盐水]]内口服,10~15min后重复,并抽吸胃液观察止血效果,3~4次无效应放弃;[[血管收缩]]药[[垂体后叶素]]5~10U加入10%葡萄糖100ml内缓慢静滴,有一定疗效: ③防治并发症:应及时清除肠道[[积血]],酸化肠道环境,适当应用抗生素治疗,防治肝性脑病和原发性腹膜炎的发生。 (6)暴发性肝衰竭DIC的治疗:是否使用[[肝素]]仍有分歧,有人认为早期大量使用肝素并不能减少出血的发生率,反而有加重或引起出血的可能。也有人认为对临床上无明显出血征象而[[实验室检查]]提示有DIC的病人,应进行[[肝素化]],常用量为肝素0.5~1mg/kg,加入5%~10%的葡萄糖250~500ml内静滴,每4~6小时1次,使[[凝血时间]]([[试管]]法)维持在20~30min为宜。另外补充凝血因子可给予新鲜全血或血浆,最好是当采取的新鲜[[血液]]。 (7)[[ARDS]]的治疗:首先要改善通气,一般常用的[[呼气]]末加压[[呼吸]](positive end-expiratory pressure,PEEP)并不适用于暴发性肝衰竭并发ARDS的患者,因为PEEP可减少肝动脉[[血流量]],引起[[心排血量减少]]等血流动力学改变,并可促[[发脑]][[水肿]],[[间歇正压通气]](intermittent positive pressure ventilation,IPPV)则可获得较满意疗效;另外应积极控制肺水肿,早期应用大剂量[[肾上腺皮质激素]],防治DIC及补充外源性[[肺泡表面活性物质]]。[[肝肺综合征]]的治疗方面依靠肝移植,在肝脏移植后病情可获得显著好转,应用肺血管收缩药未见明显疗效,有人报告用[[大蒜]]治疗后动脉血氧合功能有明显改善,有待进一步证实。 (8)暴发性肝衰竭[[心脏病]]变:最常见的是出血性改变,主要是由于[[凝血机制]]障碍所致,可通过补充凝血因子及止血治疗来预防,对心律失常应进行[[心电监护]],纠正酸碱失衡和[[电解质紊乱]],应用[[抗心律失常药]]物来治疗。对高动力循环目前尚无满意的疗法,可适当补充血容量,必要时应用多巴胺等血管活性药物以保证有效的脑血流灌注。急性[[门脉高压]]的治疗可试用普萘洛尔,可减少心排出量并减少肝动脉血流量从而降低门脉压力,ɑ1-受体阻滞药[[哌唑嗪]]也能通过降低[[肝血]]管阻力而降低门脉压力。 由于肝衰竭时是稀释性[[低钠血症]],在血钠&gt;120mmol/L且无[[神经症]]状时,可不[[静脉]]补钠,当血钠&lt;120mmol/L并出现神经症状时,可补充3%~5%[[氯化钠]]200~300ml/d,7~10天即可恢复;[[低血钾]]时若血钾&lt;3.0mmol/L并无[[少尿]]的情况下,可口服[[氯化钾]]3~6g/d,若口服补钾无改善,可静脉补充氯化钾1~2g/d,在无症状患者补钾必须慎重以免引起致命的[[高血钾]],甚至不补钾仅用保钾[[利尿药]]也可发生致死性高血钾,因此必须经常检测血钾水平,当发生高血钾时应立即停止补钾及保钾利尿药,静注10%[[葡萄糖酸]]酸钙20ml,50%葡萄糖100ml加胰岛素10U静滴,5%[[碳酸氢钠]]静滴,应用大剂量呋塞米,必要时进行透析治疗;对于早期的[[呼吸性碱中毒]]应以纠正[[过度通气]]为主,必要时吸氧纠正低氧血症,合并[[代谢性碱中毒]]时应纠正低钾和低氯,静脉补充[[盐酸精氨酸]]20~40g/d,对于晚期的呼碱合并代碱及代酸,应以积极纠正电解质紊乱为主,切忌盲目使用酸性或碱性药物。 3.肝功能支持治疗 (1)人工[[肝支]]持治疗:肝脏移植作为治疗暴发性肝衰竭的有效方法,受到供肝来源少、花费高、[[病死率]]相对较高并需终身应用免疫抑制药的限制,而且有时患者的病情不允许等到供肝的到来,因此人工肝支持治疗对于这些患者可延长生存期直至供肝到来。另外由于暴发性肝衰竭是一种有潜在可逆性的[[疾病]],人工肝支持治疗可帮助患者度过[[危险期]]进入恢复期,甚至有人认为人工肝支持治疗[[生存率]]达到55.2%,可取得与肝移植相似的疗效。 早期的肝功能支持治疗包括全身洗涤(total body washout)、患者与动物肝的[[交叉循环]]、肝细胞脾内[[移植]]使[[脾脏]]肝脏化及脱毒系统如血液吸附灌流、血液透析和血浆去除(plasmapheresis)。在这些方法中只有脱毒系统对肝衰竭有一定疗效。目前已发展到[[生物]]型人工肝,是将同种或异种[[供体]]肝脏的组织或[[细胞]]与[[生物合成]]材料组装而成,其中心是存有培养肝细胞的[[体外循环]]装置,称为[[生物反应器]](bioreactor),患者血液通过生物反应器时,通过[[分子]]截留量为7万~10万的[[半透膜]](空心[[纤维]]型)或直接(多层平板型、包裹床型)与培养的肝细胞进行物质交换,达到人工肝支持的作用。还有人将肝细胞包裹在半通透性的[[微囊]]中[[植入]]腹腔,在6~8周内可以发挥肝细胞的功能,由于肝细胞不与[[免疫系统]]接触,所以不需要应用免疫抑制药。研究表明维持正常肝脏功能至少需要肝脏的20%,而应用最为广泛的中空纤维型人工肝最多也只能达到正常肝脏功能5%,因此人工肝支持疗法并不能完全取代肝脏移植。 (2)肝移植治疗: ①[[原位肝移植]](orthotropic liver transplantation):原位肝移植是目前治疗暴发性肝衰竭最为有效的方法。一般认为肝移植适用于预期寿命短于1年或生活质量不可接受的[[慢性肝病]]或[[代谢性疾病]]患者,包括[[原发性硬化性胆管炎]]、[[原发性胆汁性肝硬化]]、自身免疫性肝炎、[[慢性病毒性肝炎]]、[[胆道闭锁]]、代谢性疾病、暴发性肝衰竭、[[酒精性肝硬化]]和没有血管侵犯和肝外转移的手术不能切除的肝脏[[恶性肿瘤]]。由于肝脏有强大的再生功能,对于暴发性肝衰竭进行肝移植的适应证很难确定,一般认为对预后不良的暴发性肝衰竭患者应进行肝移植。目前较通用的标准是英国皇家学院[[医院]]标准,还有人认为肝移植应在[[CT]]提示的脑水肿出现之前进行。 由于供肝缺少,而所需的肝脏移植的最小体积为全肝的25%,因此有人将供肝分给几个患者进行移植,尤其是儿童患者,现认为肝移植在两岁的患儿即可进行。肝移植后1年生存率可达65%~80%,但如果患者出现包括[[肾衰]]和[[呼吸衰竭]]的多器官功能衰竭,即使进行肝移植病死率仍达100%,对于[[病毒性肝炎]]导致的暴发性肝衰竭,移植后可发生肝炎再发,[[乙型肝炎]]再发后常在1年内先后出现[[急性肝炎]]、[[慢性肝炎]]、[[肝硬化]]或肝衰竭,从而导致死亡或再移植,[[丙型肝炎]]再发后较乙型肝炎转归要好。肝炎再发后的治疗比较困难,[[干扰素]]治疗容易引起[[移植物排斥]]反应,长期大剂量应用抗-HBs[[免疫球蛋白]]可有效预防移植肝再感染HBV。肝移植后的另一个问题是患者需终身应用免疫抑制药,一般应用环孢素(cyclosporine)和FK506(tacrolimus)进行免疫抑制治疗效果较好。 ②辅助性原位肝移植(auxiliary orthotopic liver transplantation):由于原位肝移植尸体供肝来源的短缺,许多患者来不及等到供肝到来即已死亡。辅助性原位肝移植是切除患者肝脏的一部分,然后将患者亲属的一部分肝脏移植到该部位,使肝脏迅速恢复功能,患者度过危险期后肝脏再生即可停用免疫抑制药,移植肝被排斥而逐渐[[萎缩]]或被取出,患者则依靠自己的肝脏维持生命。该方法的优点是供肝来源较充分,患者不必终身应用免疫抑制药,因此可避免许多[[不良反应]]。由于[[肝左叶]]占肝脏总体积的25%,这也是移植肝所需的最小体积,因此大部分辅助性原位肝移植是肝左叶移植。对于暴发性肝衰竭辅助性原位肝移植可挽救大部分患者的生命,有助于患者自体肝脏的恢复和再生,尤其适用于40岁以下的患者,而供肝的来源对疗效则无明显影响,即亲属的活体供肝与尸体肝相比并无特殊的优越性。<br /><br /> 预后:暴发性肝衰竭的存活率因患者情况和病因不同而异,在年轻病人由[[对乙酰氨基酚中毒]]或[[甲型肝炎]]引起者存活率可达50%,在40岁以上的病人及由某些药物引起的肝炎,存活率可低于10%,进行原位肝移植后病死率降到了20%~30%,1年生存率达55%~80%。由于肝移植可有效地挽救患者的生命,因此对于预后判断不良的患者应及时进行肝移植,因而预后判断不良的指标即是进行肝移植的指征。通常所用的标准仍然是英国皇家学院医院的标准,另外也有许多学者进行了预后判断指标的研究,有人认为[[放射线]]片上出现脑水肿表明预后不良,肝移植应在放射线片上出现明显脑水肿之前进行;Dhinan等通过对204例暴发性肝衰竭的分析后提出,病毒性肝炎伴发的暴发性肝衰竭患者在入院时若出现明显的颅内压升高表现、[[凝血酶原时间]]&gt;100s及年龄&gt;50岁、肝性脑病的发生与[[黄疸]]出现的间隔&gt;7天均提示预后不良;印度学者认为出现脑水肿、[[胃肠道出血]]、[[血清胆红素]]≥15mg/dl、年龄≤6岁或≥40岁、[[昏迷]]Ⅲ度以上、出现感染、凝血酶原时间较对照延长&gt;25s、[[凝血酶原]]浓度&lt;50%、[[血糖]]&lt;45mg/dl、血钠&lt;125mEq/L、血钾&gt;5.5mEq/L均提示预后不良;患者在病程中达到的国际标准化比值(international normalized ratio,INR)的最大值是判断预后最为敏感的指标,INR≥4时病死率达86%,INR&lt;4时病死率为27%;入院时[[血清]]Gc蛋白(group-specific component)&lt;100mg/L也提示预后不良。 ==暴发性肝衰竭的护理== 保健: 1、生命体征观察 严密观察患者生命体征的变化,做好记录。术后每15~30min监测生命体征1次,平稳后改为1h1次,第2天改为2h 1次,第3天患者生命体征平稳后由监护室转至普通病房,每4h监测生命体征1次。 2、术后心理支持 受者术后因药物影响,[[代谢]]紊乱,疼痛,[[呼吸困难]]及其他[[并发症]]的出现等[[生理因素]],再加上陌生的医疗环境、与家属[[隔离]]、失去自我控制、常表现为严重的[[焦虑]]和“不安全感”,在术后的护理中,帮助病人尽快适应病房的环境,减少病人的孤独感,多与患者沟通,耐心解答患者疑问,在条件允许的情况下尽量满足患者的要求,排除其不良情绪,增强自我控制能力。 ==暴发性肝衰竭吃什么好?== 饮食护理 患者术后第2天肠蠕动恢复,嘱其试饮水,根据病情由流质逐渐过渡到普食,每天保持一定热量。指导家属给予高蛋白、高碳水化合物、高纤维素的少渣、低脂饮食,采取少食多餐方式,多饮水。 ==参看== *[[消化内科疾病]] <seo title="暴发性肝衰竭,暴发性肝衰竭症状_什么是暴发性肝衰竭_暴发性肝衰竭的治疗方法_暴发性肝衰竭怎么办_医学百科" metak="暴发性肝衰竭,暴发性肝衰竭治疗方法,暴发性肝衰竭的原因,暴发性肝衰竭吃什么好,暴发性肝衰竭症状,暴发性肝衰竭诊断" metad="医学百科暴发性肝衰竭条目介绍什么是暴发性肝衰竭,暴发性肝衰竭有什么症状,暴发性肝衰竭吃什么好,如何治疗暴发性肝衰竭等。暴发性肝衰竭(fulminant hepatic failure,FHF..." /> [[分类:消化内科疾病]]
返回至
暴发性肝衰竭
。
导航
导航
最近更改
随机页面
Wiki工具
Wiki工具
特殊页面
页面工具
页面工具
用户页面工具
更多
链入页面
相关更改
页面信息
页面日志